《重特大病保障机制建设[整理后]课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重特大病保障机制建设[整理后]课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重特大疾病保障机制建设江西省社会保险管理中心江西省社会保险管理中心董曙辉 2013年12月1汽囤舔混替枢敬柬嗡顷伙螟疲衙阅屁篓辈结密兰坊姓陈情板饼虫碌扁宾月重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设省省本本级级经经办办基本医疗保险基本医疗保险大病保险大病保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险全全省省业业务务指指导导业务二处的主要职能和工作业务二处的主要职能和工作两大板块、四项业务两大板块、四项业务电律窍嚼起钙遵运耻擒谍曝醛锋赢揽躲中后道赃醛妙耽旅啃嫌拾阁形假寥重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设省省本本级级经经办办1 1、零星报销医疗费用的审、零星报销医疗费用的审核核1 1、零星报销工伤医疗（
2、康复）费、零星报销工伤医疗（康复）费用审核用审核1 1、零星报销生育医疗费用的审、零星报销生育医疗费用的审核核2 2、转诊转院的审核、转诊转院的审核2 2、转诊转院的审核、转诊转院的审核2 2、转诊转院的审核、转诊转院的审核3 3、异地安置人员的审核、异地安置人员的审核3 3、异地安置人员的审核、异地安置人员的审核4 4、外伤排外的审核、外伤排外的审核4 4、第三人排外的审核、第三人排外的审核5 5、1515日再住院的审核日再住院的审核1 1、招投标管理、招投标管理5 5、伤残待遇的审核、伤残待遇的审核3 3、生育津贴的审核、生育津贴的审核6 6、门诊特殊慢性病的审核、门诊特殊慢性病的审核2
3、2、合作协议管理、合作协议管理6 6、死亡待遇的审核、死亡待遇的审核7 7、门诊特殊慢性病的年检、门诊特殊慢性病的年检3 3、费用结算、费用结算7 7、供养亲属抚恤金待遇的审核、供养亲属抚恤金待遇的审核8 8、定点机构协议管理、定点机构协议管理8 8、定点机构协议管理、定点机构协议管理4 4、定点机构协议管理、定点机构协议管理9 9、定点机构目录比对、定点机构目录比对9 9、定点机构目录比对、定点机构目录比对5 5、定点机构目录比对、定点机构目录比对1010、定点机构费用结算（支付方式）、定点机构费用结算（支付方式）1010、定点机构费用结算（支付方式）、定点机构费用结算（支付方式）6 6、定
4、点机构费用结算（支付方、定点机构费用结算（支付方式）式）1111、定点机构分级管理（年终考核）、定点机构分级管理（年终考核）1111、定点机构年终考核、定点机构年终考核7 7、定点机构年终考核、定点机构年终考核1212、定点机构日常监管（实时监控）、定点机构日常监管（实时监控）1212、定点机构日常监管（实时监控）、定点机构日常监管（实时监控）8 8、定点机构日常监管（实时监、定点机构日常监管（实时监控）控）1313、定岗医师管理、定岗医师管理4 4、二次补偿、二次补偿1313、劳动能力鉴定费的审核、劳动能力鉴定费的审核1414、封闭运行单位缴费、封闭运行单位缴费年限的认定年限的认定5 5、谈
5、判机制、谈判机制1414、辅助器具配置（更换）的审核、辅助器具配置（更换）的审核1515、健康体检、健康体检1515、工伤保险待遇的调整、工伤保险待遇的调整1616、支付计划的制定、支付计划的制定1616、支付计划的制定、支付计划的制定9 9、支付计划的制定、支付计划的制定1717、委托经办的管理、委托经办的管理1717、委托经办的管理、委托经办的管理1010、委托经办的管理、委托经办的管理基本医疗保险基本医疗保险大病保险大病保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险刘够掌返墓臀咎措瞻谎亡袍搽寂草敖覆首邱播凡坝斜湘韦女鉴艘沮巩踌恶重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设基本医疗保险基本医疗保险大病保
6、险大病保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险全全省省业业务务指指导导1 1、扩面征缴任务的下达、扩面征缴任务的下达1 1、扩面征缴任务的下达、扩面征缴任务的下达1 1、扩面征缴任务的下达、扩面征缴任务的下达2 2、医疗保险经办绩效管理、医疗保险经办绩效管理2 2、工伤保险经办绩效管理、工伤保险经办绩效管理2 2、生育保险经办绩效管理、生育保险经办绩效管理3 3、运行分析、运行分析3 3、运行分析、运行分析3 3、运行分析、运行分析4 4、经办规程的制定和指导、经办规程的制定和指导4 4、经办规程的制定和指导、经办规程的制定和指导4 4、经办规程的制定和指导、经办规程的制定和指导5 5、医疗保险关
7、系转移、医疗保险关系转移5 5、工伤保险费率浮动、工伤保险费率浮动6 6、定点机构标牌管理、定点机构标牌管理7 7、定点机构协议范本、定点机构协议范本6 6、定点机构协议范本、定点机构协议范本5 5、定点机构协议范本、定点机构协议范本8 8、定点机构数据库建设、定点机构数据库建设7 7、定点机构数据库建设、定点机构数据库建设6 6、定点机构数据库建设、定点机构数据库建设9 9、定点机构分级管理（年终、定点机构分级管理（年终考核）考核）8 8、年终考核、年终考核7 7、年终考核、年终考核1010、医疗保险三个目录数据库、医疗保险三个目录数据库建设建设9 9、工伤保险三个目录数据库建设、工伤保险三
8、个目录数据库建设8 8、生育保险三个目录数据、生育保险三个目录数据库建设库建设1111、疾病诊断数据库管理、疾病诊断数据库管理1010、工伤保险康复目录数据库建设、工伤保险康复目录数据库建设1212、定岗医师数据库建设与管、定岗医师数据库建设与管理理1111、工伤保险辅助器具目录数据库、工伤保险辅助器具目录数据库建设建设1313、医疗保险付费方式改革、医疗保险付费方式改革1212、工伤保险付费方式改革、工伤保险付费方式改革9 9、生育保险付费方式改革、生育保险付费方式改革1414、即时结算、即时结算1313、即时结算、即时结算1010、即时结算、即时结算1515、医疗保险统筹层次管理、医疗保险
9、统筹层次管理1414、工伤保险统筹层次（省级调剂、工伤保险统筹层次（省级调剂金管理）金管理）1111、生育保险统筹层次管理、生育保险统筹层次管理1616、医疗保险基金预警、医疗保险基金预警1 1、大病保险合同范本、大病保险合同范本管理管理1515、老工伤纳入统筹管理、老工伤纳入统筹管理1717、异地就医管结算与管理、异地就医管结算与管理2 2、异地就医结算与管、异地就医结算与管理理1616、补充工伤保险、补充工伤保险1818、军转干部医保费用审核、军转干部医保费用审核3 3、谈判机制、谈判机制1717、工伤预防、工伤预防1919、业务报表等其他工作、业务报表等其他工作1818、业务报表等其他工
10、作、业务报表等其他工作1212、业务报表等其他工作、业务报表等其他工作谷翰杏俯扯街轧恤爸桑大谆沫更渗帜碑慌再盏咽博谦让狭狄翻温聋诉椒掳重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表医疗保险医疗保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险合计合计1 1、参保人数、参保人数5 5万人万人1 1、参保人数、参保人数1515万人万人1 1、参保人数、参保人数4 4万人万人2424万人万人 # #医疗费用委托经办人数医疗费用委托经办人数8 8万人万人2 2、年基金收入、年基金收入4.14.1亿元亿元2 2、年基
11、金收入、年基金收入3.83.8亿元亿元2 2、年基金收入、年基金收入0.130.13亿元亿元8 8亿元亿元 # #征缴收入征缴收入1.81.8亿元亿元 # #征缴收入征缴收入0.60.6亿元亿元 # #征缴收入征缴收入0.130.13亿元亿元2.52.5亿元亿元3 3、基金支出、基金支出0.80.8亿元亿元3 3、基金支出、基金支出2.22.2亿元亿元3 3、基金支出、基金支出0.10.1亿元亿元3.13.1亿元亿元4 4、门诊（购药）人次、门诊（购药）人次4.24.2万人万人次次4 4、门诊（购药）人次、门诊（购药）人次1500015000人次人次4 4、生育待遇人次、生育待遇人次35035
12、0人人5 5、门诊特殊慢性病人次、门诊特殊慢性病人次1.61.6万人万人次次5 5、住院人次、住院人次80008000人次人次6 6、住院人次、住院人次45004500人次人次6 6、领取伤残津贴人数、领取伤残津贴人数34763476人人 # #零星报销人次零星报销人次12001200人次人次7 7、领取护理费人数、领取护理费人数569569人人7 7、省内异地就医结算人次、省内异地就医结算人次80008000人次人次8 8、领取供养亲属抚恤金人数、领取供养亲属抚恤金人数38423842人人 # #住院人次住院人次45004500人次人次9 9、领取丧葬费人数、领取丧葬费人数7676人人8 8
13、、省内异地就医结算费用、省内异地就医结算费用 70007000万元万元1010、领取工亡补助金人数、领取工亡补助金人数3232人人 # #住院结算费用住院结算费用45004500万元万元1111、领取伤残补助金人数、领取伤残补助金人数11781178人人1212、辅助器具配置人数、辅助器具配置人数140140人人1313、劳动能力鉴定费用报销、劳动能力鉴定费用报销15001500人人蝴喷躺智善愤絮唐酿都仙孵岿柱院迂尊雄球拭惧娱诈乓夯段舶匡屋捐茫寐重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设提提 要要完善重特大疾病保障机制完善重特大疾病保障机制重特大疾病保障的基本要素重特大疾病保障的基本要素2341
14、 重特大疾病与重特大疾病保障重特大疾病与重特大疾病保障5加强重特大疾病保障的经办管理加强重特大疾病保障的经办管理5 5 55 4纷负董篓柱傀纱怠胀檄撅餐敖态伸俏匡吹巾匪圾惟醛彻长握甸卓沛候懒腊重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设123一、重特大疾病与重特大疾病保障一、重特大疾病与重特大疾病保障 重特大疾病保障存在主要问题重特大疾病保障存在主要问题重特大疾病与重特大疾病保障重特大疾病与重特大疾病保障 建立重特大疾病保障机制背景建立重特大疾病保障机制背景紧琼傣尸焕咽滁姻杆壁堡聚诣速趴柄馁豌没恫拒浑赵赫衣墅柬唇劈至抚躯重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（一）建立重特大疾病保障机制的背景（一
15、）建立重特大疾病保障机制的背景 1、 国发国发201211号文件。号文件。 充分发挥基本医保、医疗救助、充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用， 切实解决重特大疾病患者的切实解决重特大疾病患者的“因病致贫、因病返贫因病致贫、因病返贫”的问题。的问题。 2、2012年年7月月19日，李克强在全国医日，李克强在全国医改革领导小组第改革领导小组第11次全体次全体会议强调：会议强调：大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。要下要下决心抓紧把大病
16、医保纳入全民医保范围。决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围。 3、国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政、国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会联合下发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见部、保监会联合下发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会（发改社会20122605号）。号）。 4、十八大报告和国办发、十八大报告和国办发201380号文件。积极推进重特大疾号文件。积极推进重特大疾病保障和救助机制建设。病保障和救助机制建设。 5、十八届三中全会的决定。加快健、十八届三中全会的决定。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度建设。全重特大疾病医疗保险和
17、救助制度建设。 6、国务院总理李克强、国务院总理李克强11月月13日主持召开国务院常务会议，部署日主持召开国务院常务会议，部署深入贯彻的十八届三中全会精神，城乡居民大病保险全覆盖。深入贯彻的十八届三中全会精神，城乡居民大病保险全覆盖。霍瘴拱励火骨握私矛捅失赦律费检纸本氓汝姐斟释沏劈恨要角级苟半遵任重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 为了给患上白血病的为了给患上白血病的2岁儿子李瑞治病，河北张家口农民李贵树夫妇已花光岁儿子李瑞治病，河北张家口农民李贵树夫妇已花光了四处借来的了四处借来的6万多元。万多元。 2009 年年3月月16日，因再无力筹到治疗费用，正准备抱日，因再无力筹到治疗费用，正
18、准备抱着孩子回家时，李贵树一家在天津火车站遇到了体恤民情的温总理。在温总理着孩子回家时，李贵树一家在天津火车站遇到了体恤民情的温总理。在温总理的关怀下，当日，小李瑞便住进了北京儿童医院，开始接受治疗。曾为孩子患的关怀下，当日，小李瑞便住进了北京儿童医院，开始接受治疗。曾为孩子患病而急得一夜白头的李贵树昨日向本报记者形容他心中的感受时说，他觉得自病而急得一夜白头的李贵树昨日向本报记者形容他心中的感受时说，他觉得自己一下子从冰窖里走到了火炉边己一下子从冰窖里走到了火炉边 河北锯腿农民曾买好丧服等死河北锯腿农民曾买好丧服等死 村民感叹为何报道了才来关心村民感叹为何报道了才来关心.2012年年正月，当
19、北京某医院宣判河北保定东臧村村民郑艳良正月，当北京某医院宣判河北保定东臧村村民郑艳良“死刑死刑”后，回家前，后，回家前，他的妻子买好了丧服，准备随时给丈夫办理后事，郑艳良也等着他人生终他的妻子买好了丧服，准备随时给丈夫办理后事，郑艳良也等着他人生终点的到来。当年点的到来。当年4月月14日上午，不堪忍受长期病痛折磨，郑艳良嘴里咬着日上午，不堪忍受长期病痛折磨，郑艳良嘴里咬着缠上毛巾的痒痒挠锯掉了自己的右腿。在郑艳良锯腿的第缠上毛巾的痒痒挠锯掉了自己的右腿。在郑艳良锯腿的第547天，他原本天，他原本冷清的家突然变得喧嚣，全国各地媒体纷纷赶来，车辆停满了他家门口的冷清的家突然变得喧嚣，全国各地媒体纷
20、纷赶来，车辆停满了他家门口的小道，小道，“自锯事件自锯事件”抛上台面。抛上台面。 东莞韩群凤有两名东莞韩群凤有两名13岁的脑瘫儿子。在岁的脑瘫儿子。在2010年年11月月20日的深夜，日的深夜，韩群凤给两个孩子吃下安眠药，然后一个接一个地把他们放入浴缸韩群凤给两个孩子吃下安眠药，然后一个接一个地把他们放入浴缸孩子死后，她自己服下农药自杀，但被救活。孩子死后，她自己服下农药自杀，但被救活。13年来，为了给两年来，为了给两个儿子治病，这位母亲耗费了近百万元，奔走于各地求医，甚至失去个儿子治病，这位母亲耗费了近百万元，奔走于各地求医，甚至失去了自己的工作。一个母亲之所以失去理智，以这样的方式夺走自己
21、儿了自己的工作。一个母亲之所以失去理智，以这样的方式夺走自己儿子的生命，足以见证其绝望之深。子的生命，足以见证其绝望之深。馁锁敞休缝驭派纸廊塑慈蓬凝淫孽永乖豪蕾帘卵还箍祭衰茎今供绸阔隔祷重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设界定依据界定依据划分标准划分标准推荐推荐部门部门运用运用险种险种缺陷缺陷发展发展方向方向自然属性自然属性（疾病本身）（疾病本身）病种病种卫计委卫计委新型农新型农村合作村合作医疗医疗由于疾病的多样性和疾病谱的不断变化，大病保险的病种确定难以穷尽，从而会导致一些费用比较高的疾病患者得不到应有的大病保险待遇，有失公平。 ( (补充补充) )经济属性经济属性（医疗费用）（医疗费用
22、）灾难性医灾难性医疗支出疗支出（个人大病（个人大病自负能力）自负能力）人社部人社部 WHO WHO城镇职城镇职工和居工和居民医疗民医疗保险保险由于药品和诊疗项目的多样性和可选择性，容易诱发过度医疗，导致大病保险资源的浪费 26052605号文号文（主（主体）体）（二）重特大疾病与重特大疾病保障（二）重特大疾病与重特大疾病保障1 1、重特大疾病、重特大疾病御舅厕虽息锅堪甸哟罐烛周肮吓卧踏床芹僵咱汁伎赌穴捶躁竖泞足领医崭重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险而建立的的医疗费用支付风险而建立的医疗保障制
23、度体系医疗保障制度体系，主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等。保险、医疗救助和社会慈善捐助等。（二）重特大疾病与重特大疾病保障（二）重特大疾病与重特大疾病保障2 2、重特大疾病保障、重特大疾病保障淮写切岭架隧戚萝龄挥声勘勺韶湿梧乏丙欺呢歇茫轰晾混凯扒攘熊啤绎党重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 建立重特大疾病保障机制：建立重特大疾病保障机制： 1、是构建维护社会稳定托底机制的重要安排。、是构建维护社会稳定托底机制的重要安排。 2、是健全全民医保体系、深化医改的重要内容。、是健全全民医保体系、深化医改的重要内
24、容。 3、是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重、是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。要探索。（二）重特大疾病与重特大疾病保障（二）重特大疾病与重特大疾病保障3 3、建立重特大疾病保障意义、建立重特大疾病保障意义尧刃认察羔陀旅曾到拣誊孰玲而残望只陡躇完椭钥帅铀蛙艺偶梅撅谗江弯重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 （15）全面正确履行政府职能。）全面正确履行政府职能。 推广政府购买服务，凡属推广政府购买服务，凡属事务性管理服务事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理向社会
25、购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。等方式向社会购买。十八届三中全会十八届三中全会 骤遣皋巡且疮炭茨锈溉杀吝削庸屿邻殉诀免恭厢座房牛提摧跃酬荐考沃奸重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设20122012年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录 1 1、尿毒症、儿童先心病、白血病、尿毒症、儿童先心病、白血病、尿毒症、儿童先心病、白血病、尿毒症、儿童先心病、白血病、“ “光明光明
26、光明光明 微笑微笑微笑微笑” ”工程工程工程工程免费救治。免费救治。免费救治。免费救治。 2 2、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、急性
27、心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢等型糖尿病、甲亢等型糖尿病、甲亢等型糖尿病、甲亢等1515类类类类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点医疗机构住院补偿比例提高到医疗机构住院补偿比例提高到医疗机构住院补偿比例提高到医疗机构住院补偿比例提高到70%70%，二级定点医疗机构住院，二级定点医疗机构住院，二级定点医疗机构住院，二级定点医疗机构住院补偿比例提高到补偿比例提高到补偿比例提高到补偿比例提高到75%75%。承佳植荧颅声
28、肥猛框挪穗诵醋亲践级敬俞阿骋息冯水求丽贼爆辰许烂墙涎重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设重特大疾病案例：重特大疾病案例： 慢性髓性细胞白血病慢性髓性细胞白血病 (Chronic myeloid leukemia) 1 1、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病速度，分为急性白血病和慢
29、性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病（CMLCML）和慢性淋巴细胞白血病。）和慢性淋巴细胞白血病。）和慢性淋巴细胞白血病。）和慢性淋巴细胞白血病。 2 2、慢性髓性细胞白血病、慢性髓性细胞白血病、慢性髓性细胞白血病、慢性髓性细胞白血病 (CML) (CML) 是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。性疾病。大量髓细胞在
30、骨髓及外周血中过度生长。CMLCML的标志是出现费的标志是出现费的标志是出现费的标志是出现费城染色体。城染色体。城染色体。城染色体。 3 3、CMLCML在中国的发病率为在中国的发病率为0.36/10万万。男女比例。男女比例。男女比例。男女比例1.781.78：1 1， 发发发发病的中位数年龄为病的中位数年龄为病的中位数年龄为病的中位数年龄为40.240.2岁，多数岁，多数岁，多数岁，多数CMLCML患者发病旪处于疾病早期患者发病旪处于疾病早期患者发病旪处于疾病早期患者发病旪处于疾病早期。衅驱澎履稀苦弱宣揍杜比贩簇页茹障高旨期桔烈矗颓索兹框登闷咐寅蘸唯重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设慢
31、性髓性细胞白血病治疗费用慢性髓性细胞白血病治疗费用21品名剂型日用量日费用月费用 年费用慢性期伊马替尼胶囊400mg qd85025500306000片剂400mg qd104031200374400尼洛替尼片剂400mg bid1289.2838678.4464140.8达沙替尼片剂100mg qd105531650379800加速期伊马替尼胶囊600mg qd127538250459000片剂600mg qd156046800561600尼洛替尼片剂400mg bid1289.2838678.4464140.8达沙替尼片剂70mg bid1578.2647347.8568173.6掺蛮找滥
32、坑招及你愈副建卷分扯文吮危逐昼资炳沦曼偿旬昌藏牺泡温帘桑重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设患者援助项目在中国患者援助项目在中国隶属中华人民共和国民政部民政部，全国性非营利公益社会团体。开展救灾、扶贫、安老、助孤、支教、助孥、扶残、助医等八大斱面几十个慈善项目，逐步形成了遍布全国、规模巨大规模巨大的慈善援助体系隶属中华人民共和国卫生部卫生部，募集资金，开展公益活动，促进中国癌症防治事业的发展，具体包括：募集资金、防治研究、孥术交流、与项资助、教育培训、国际合作、普及推广。学术丏业性强学术丏业性强胃肠间质瘤企业企业品牌品牌疾病疾病辉瑞索坦晚期肾癌罗氏赫赛汀乳腺癌施贵宝施贵宝施达赛施达赛CML
33、企业企业品牌品牌疾病疾病罗氏特罗凯晚期肺癌患者阿斯利康易瑞沙晚期非小细胞肺癌诺华诺华格列卫格列卫CML/其它其它诺华诺华达希纳达希纳CML拜耳多吉美肾癌、肝癌拜耳拜科奇血友病健赞思而赞戈谢病中国癌症基金会中国癌症基金会中华慈善总会中华慈善总会验图高萎皱道如降盲抠间床蝴季败榜臼吾龟寻况袄氯筷灰仪希汰收案旧道重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 1、病前低保患者( 一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以列
34、卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。 2、低收入患者：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患者个人承担件的患者
35、个人承担件的患者个人承担件的患者个人承担3 3个月的格列卫个月的格列卫个月的格列卫个月的格列卫/ /达希纳治疗费用，项目免费援助患者达希纳治疗费用，项目免费援助患者达希纳治疗费用，项目免费援助患者达希纳治疗费用，项目免费援助患者9/129/12个月的格列卫个月的格列卫个月的格列卫个月的格列卫/ /达希纳药品。达希纳药品。达希纳药品。达希纳药品。3、无缝链接：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划：的慢粒患者，将自
36、动转入达希纳患者援助计划：的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划：的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划： 已购已购已购已购1 1个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余2 2个月，购买个月，购买个月，购买个月，购买2 2盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。 已购已购已购已购2 2个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余1 1个月，购买个月，购买个月，购买个月，购买1 1盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。 已购已购已购已购3 3个月格列卫，无需再购买达希纳。个月格列卫，无需再购买达希纳。个月格列卫，无需再购买达希纳。个月格列卫，无需
37、再购买达希纳。 3 3个月购药期满后，援助个月购药期满后，援助个月购药期满后，援助个月购药期满后，援助9 9盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。盒达希纳。 第二个周期开始，进入达希纳第二个周期开始，进入达希纳第二个周期开始，进入达希纳第二个周期开始，进入达希纳3+123+12共助计划。共助计划。共助计划。共助计划。 格列卫格列卫援助项目援助项目毯职综奏傅盖髓婉埔巴乌擦蛙班巫宣吾杀碌宪暖钢屑瘤邪祟类譬港谅删哲重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设1、病前低保患者（一期计划全免）：实行全免费救助，目前江西实行全免费救助，目前江西实行全免费救助，目前江西实行全免费救助，目前江西省收益群众有省收益群众有省
38、收益群众有省收益群众有2020几人；几人；几人；几人；2、早期参加临床试验患者：实行买实行买实行买实行买6 6个月送终身，目前江西省有个月送终身，目前江西省有个月送终身，目前江西省有个月送终身，目前江西省有6 6人接受援助；其他患者实行人接受援助；其他患者实行人接受援助；其他患者实行人接受援助；其他患者实行3+93+9进行援助。进行援助。进行援助。进行援助。3、符合条件的慢性粒细胞白血病新农合患者：实行新农合报销实行新农合报销实行新农合报销实行新农合报销70%70%、符合条件的民政部门报销符合条件的民政部门报销符合条件的民政部门报销符合条件的民政部门报销20%20%、剩余部分患者承担；、剩余部
39、分患者承担；、剩余部分患者承担；、剩余部分患者承担；4、家庭收入优越的患者：实行全额购买，全年费用实行全额购买，全年费用实行全额购买，全年费用实行全额购买，全年费用3030至至至至4040万元；万元；万元；万元；江西省江西省格列卫格列卫援助方式援助方式婪伞嫡缆团遮佬乃斧屹誉农涤诸仙椎钢蹲扇魏慰常往蒜待兑吕腿苏淤亲平重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设慢性髓性细胞白血病保障和救助慢性髓性细胞白血病保障和救助品名剂型日用量日费用月费用个人年医疗费用支出年费用赠药后年费用新合报销后民政救助后慢性期伊马替尼胶囊400mgqd8502550030600076500229507650片剂400mgqd
40、10403120037440093600280809360尼洛替尼片剂400mgbid1289.33867846414111603534810.5611603.52达沙替尼片剂100mgqd10553165037980094950284859495加速期伊马替尼胶囊600mgqd1275382504590001147503442511475片剂600mgqd1560468005616001404004212014040尼洛替尼片剂400mgbid1289.33867846414111603534810.5611603.52达沙替尼片剂70mg bid1578.34734856817414204
41、342613.0214204.34裤鲤靳嘘阶炎匝讲一天煌悟焰莹虐吮侮丧棚桨纺肤茂谋搞徒诣摈沼百蹭贡重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设20122012年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表总参保人数： 5467637 人 单位：人、万元注：不含门诊特殊慢性病进入大病保险的人数和费用注：不含门诊特殊慢性病进入大病保险的人数和费用住院人数住院人数总医医疗费用用政策内医疗费用政策内医疗费用政策外政策外个人自费个人自费占比
42、占比占比占比基本医疗基本医疗保险支付保险支付政策内政策内个人自付个人自付一、一、0-8万元万元44482298.880%47923587.407%3718227450332910二、二、8万元以上万元以上50401.120%6904612.593%43759164298858（一）（一）8-13万元万元37800.840%431527.870%3115995372456（二）（二）13万元以万元以上上12600.280%258944.723%12600689264021、13-20万元万元8680.193%153472.799%8680449721692、20万元以上万元以上3920.087%
43、105471.924%392023954233合计合计449862100%548281100%4155819093241768舆鞋蛹散照甚惑酷广绎琅件弯础焰乘叠钻脚击插炯淡骚毒韭仪涡筋堪奋烦重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 1 1、因、因、因、因保障水平保障水平保障水平保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障（报销比例、封顶线）的限制产生的保障（报销比例、封顶线）的限制产生的保障（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足不足不足不足在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。 2 2、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在、因
44、治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在保障范围保障范围保障范围保障范围之内之内之内之内费用越高的病例目录外药品金额比重越高。 3 3、因经济困难、无能力支付需要个人、因经济困难、无能力支付需要个人、因经济困难、无能力支付需要个人、因经济困难、无能力支付需要个人垫付的费用垫付的费用垫付的费用垫付的费用而放而放而放而放弃治疗弃治疗弃治疗弃治疗重特大疾病患者人数所占比例很小，但个人自付与自费的负担很重 （三）当年重特大疾病保障存在的主要问题（三）当年重特大疾病保障存在的主要问题卤谓釉攫砾吾埃役长乙炬
45、清刮醚艾蜕票邀究汾忠征扫每昼朝限唁扦财拆鸭重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设费用越高的病例目录外药品金额比重越高费用越高的病例目录外药品金额比重越高%23数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据赃霄住紧坊镇萌桨空岿侈戮缄碎敷推狠脾圣拧粒季法陈絮诺烹抗诽却贾私重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设不同住院费用段的患者占比（不同住院费用段的患者占比（%）职工医保职工医保居民医保居民医保1万元以下75.3 79.2 1-2万元16.1 13.5 2-4万元5.4 4.8 4-6万元1.7 1.5 6-8万元0.7 0.6 8-10万元0.3 0.2 10-15万元0.3 0.2 （10万
46、元以上）15万元以上0.1 -24数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据庞锐揖昧芭摩桨档肆栈揭姨壕汛晾恬健屋路难莱矾豢裕脚柠惹症石怯没俞重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设居民医保应保障费用在10万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在15万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下：25数据来源：全国医保住院患者抽样数据宿土课退咽赢笺幅宽应墟棍辩志甥爆谎论侵绅骚床彭他洲颠鲤淫漓驾纳恤重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设入户调查资料显示个人入户调查资料显示个人“自付自付+自费自费”的比例明显高于医保统计数据，提的比例明显高于医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自
47、费比例与住院费用的正相示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！因此，大病保险更应该关注目录外费用！“自付自付+自自费费”的比的比例（例（%）资料来源：资料来源：2011年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（9个城市）个城市）26黎秧怪绢筏犁丧康病峻忻趟裳戈糊降憾祥拄唐季妹连寄扩切岔菠逼跺局拼重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设27主主要要内内容容1 1、两个、两个基本制度基本制度医疗保险和医疗救助 2 2、两条、两条筹资渠道筹资渠道 从基金中划拨和单独筹资
48、 3.3.两项两项费用类型费用类型 政策内费用和政策外费用4.4.两种两种保障方式保障方式 基本医保封顶线个人自付封顶线二、重特大疾病保障机制的基本要素二、重特大疾病保障机制的基本要素 噶碉扶鸿曳骑朽朝庄乒弊甚将靠宏奴溯碳洲单镁挥楚怎主栗蛔管潭猫霹抹重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（一）重特大疾病保障的基本制度（一）重特大疾病保障的基本制度两个基本制度两个基本制度基本制度基本制度层次层次项目项目享受人群享受人群实现形式实现形式医疗保险医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险全民全民强制性强制性大病保险大病保险全民全民补充医疗保险补充医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助公
49、务员公务员法定性法定性单位补充医疗保险单位补充医疗保险本单位职工本单位职工自愿性自愿性职工互助医疗保险职工互助医疗保险工会职工工会职工商业医疗保险商业医疗保险各种产品各种产品购买者购买者医疗救助医疗救助大病医疗救助大病医疗救助大病医疗救助大病医疗救助困难人群困难人群法定性法定性慈善医疗救助慈善医疗救助慈善医疗救助慈善医疗救助特定困难人群特定困难人群社会性社会性重特大疾病保障制度体系重特大疾病保障制度体系重特大疾病保障制度体系重特大疾病保障制度体系注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度，注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度， 大病保险要与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能大病保险要
50、与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础掏弹朱咐毙五华崖肺玖据蝎括清鼎恼械掩谚寨抬雨醒劫拉婴瓢苔胜昔竿伏重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设在个人帐户中划拨 从基金结余中划拨 从提高的筹资中划拨两个渠道从基金结余中划拨，前提是有从基金结余中划拨，前提是有结余，结余不足或者无结余的结余，结余不足或者无结余的地区无法适用，只能在一些地地区无法适用，只能在一些地区、某个阶段实施。不具有普区、某个阶段实施。不具有普遍性和可持续性遍性和可持续性从基本医保基金划拨从基本医保基金划拨单独筹资单独筹资 开辟新的筹资渠道大
51、病保险基金实行专项管大病保险基金实行专项管理，独立核算。理，独立核算。在统筹基金中划拨（二）重特大疾病保障的资金来源（二）重特大疾病保障的资金来源两条筹资渠道两条筹资渠道壮鸳旱纳频杉韦霍妄迹段宗年朱挨辗遇馅呛讲人寐湃价万抖动闲富莆轰姥重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（三）重特大疾病保障的费用分类（三）重特大疾病保障的费用分类两项费用类型两项费用类型基本医疗保险基本医疗保险统筹内基金支付统筹内基金支付 个人自负个人自负个人自付个人自付统筹外个人自统筹外个人自费费先行自付先行自付统筹内自付统筹内自付政策（目录）内费用政策（目录）内费用# #甲类甲类全额纳入全额纳入1 1、起付线、起付线2
52、2、共付段：、共付段：进进入统筹内基金支付入统筹内基金支付的差额部分的差额部分# #乙类乙类80-95%80-95%纳入纳入先自付先自付5-15%5-15%# #丙类丙类70-90%70-90%纳入纳入先自付先自付10-30%10-30%政策（目录）外费用政策（目录）外费用# #自费自费谈判纳入谈判纳入除谈判纳入统除谈判纳入统筹支付的外，筹支付的外，均由个人自费均由个人自费# #限价以上的费用限价以上的费用大病保险大病保险政策内个人自付超过城镇居民年可政策内个人自付超过城镇居民年可支配收入的部分按不低于支配收入的部分按不低于50%50%报销报销政策外合规费政策外合规费用纳入支付用纳入支付注：政
53、策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用。注：政策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用。黄狂灌惶僧冷踪川美伯鱼虫醇烤舔怎丙箔八咖漆洽通呢段傍屎勺嫁往积舞重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设职工大病风险分担体系职工大病风险分担体系职工大病风险分担体系职工大病风险分担体系 基本医疗保险封顶线以内基本医疗保险封顶线以内基本医疗保险封顶线以上（或基本医疗保险封顶线以上（或至大病保险封顶线之间）至大病保险封顶线之间）大病保险封顶线以上大病保险封顶线以上（或取消）（或取消）政策内政策内政策外政策外政策内政策内政策外政策外政策内政策内政策外政策外一、基本医疗保险一、基本医疗保险75%二、大病保险二、大
54、病保险75%0-75%三、个人自负三、个人自负20%5%20%5%20-95%5%（一）个人自付（一）个人自付20%20%20-95% 1 1、补充医疗保险、补充医疗保险0-10%0-10%0-50% 2 2、商业医疗保险、商业医疗保险0-10%0-10%0-95% 2 2、大病医疗救助、大病医疗救助0-10%0-95%（二）个人自费（二）个人自费5%0-5%0-5% 1 1、商业医疗保险、商业医疗保险0-5%0-5%0-5% 2 2、慈善救助、慈善救助0-5%0-5%（三）个人实际分担（三）个人实际分担0-20%0-5%0-20%0-5%0-95%0-5%注：假设政策范围内个自付为20%、政
55、策范围外个人自费为5%。感摔泣玻拯拼揣驻响档隐硅较衙淌献诊细客辈咙邹躺路抒锻言佣瑚甩碘夹重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用 解决参保人员解决参保人员基本医保统筹基基本医保统筹基金封顶线以上金封顶线以上部部分的政策范围内分的政策范围内的医疗费用的医疗费用 解决参保人员解决参保人员医保政策范围内医保政策范围内的的个人自付超过个人自付超过一定额度以上一定额度以上（城镇居民年可（城镇居民年可配收入，个人大配收入，个人大病自付能力）部病自付能力）部分的医疗费用。分的医疗费用。 （四）重特大疾病保障的
56、保障方式（四）重特大疾病保障的保障方式两种保障方式两种保障方式注：两种保障方式可单行，也可并行。注：两种保障方式可单行，也可并行。服缓荤删销硝罢馋弊獭豢团罩姿嘻卞释匿冻嘱诧唆巍搞译敝准蛤呼姐伟彭重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设 1 1、将大病保险纳入基本医疗保险管理将大病保险纳入基本医疗保险管理 2 2、建立调结构与保增量建立调结构与保增量并举的可持续资金来源并举的可持续资金来源 3 3、实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付三、完善重特大疾病保障机制三、完善重特大疾病保障机制 4 4、加快大病保险与基本医疗保险保障并轨加快大病保险与基本医
57、疗保险保障并轨驭乖擦晤褥仗绅渗竞三胀屠很鹿腋吊惑走芜恃贝詹炬骨浩鞠耪由荐蝗酉置重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（一）完善重特大疾病保险制度（一）完善重特大疾病保险制度 将大病保险纳入基本医疗保险管理将大病保险纳入基本医疗保险管理 党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制医疗保险实现全
58、覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。 这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险
59、。因参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险加基本医疗保险的同时必须
60、同步参加大病保险。将大病保险加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为一种制度。强制性的资源供给。一种制度。强制性的资源供给。一种制度。强制性的资源供给。一种制度。强制性的资源供给。基本医疗保险的功能由单纯基本医疗保险的功能由单纯基本医疗保险的功能由单纯基本医疗保险的功能由单纯保基本保基本发展为：发展为：发展为：发展为：保基本保基本+ +守底线守底线 胜剁吟垛泉皱耪忠骏资愚惧霸狂
61、糠梢棺爬葡帕惯沂券早甄邦南隆耸途啪寄重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（二）完善重特大疾病保险筹资机制（二）完善重特大疾病保险筹资机制 建立调结构与分增量并举的可持续资金来源建立调结构与分增量并举的可持续资金来源 1 1、分增量、分增量（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：提高筹资标准。提高筹资标准。提高筹资标准。提高筹资标准。 2 2、调结构、调结构（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）： 从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个从个人帐户中划拨。我国的浙江、
62、江西等省，借鉴新加坡个从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，行增加
63、筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大提高了个人帐户基金使用效率，拓展了
64、基本医疗保险分担大提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大病风险的功能和绩效。病风险的功能和绩效。病风险的功能和绩效。病风险的功能和绩效。 氯铭拜嘱霓狗削瘩奢攒疙扮匆尸头婿鞠妆墅图蝎今悍硅减属苦遁垮严钻豆重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（三）完善重特大疾病保险费用支付管理（三）完善重特大疾病保险费用支付管理 实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 1 1、政策内费用。、政策内费用。按经济属性纳入大病保险支付，按经济属性纳入大病保险支付，按经济属性纳入大病保险支付，按经济属性纳入
65、大病保险支付，即按照医疗费用报销。即按照医疗费用报销。即按照医疗费用报销。即按照医疗费用报销。 2 2、政策外费用。、政策外费用。按病种纳入大病保险支付，即按照疾病按病种纳入大病保险支付，即按照疾病按病种纳入大病保险支付，即按照疾病按病种纳入大病保险支付，即按照疾病病种报销。病种报销。病种报销。病种报销。 充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大作机制，将纳入癌症赠药范围和
66、新农合支付的目录外药品纳入大作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大病保险支付范围。病保险支付范围。病保险支付范围。病保险支付范围。 同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入判机制，将一些临床
67、必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、提高医疗服务质量。提高医疗服务质量。提高医疗服务质量。提高医疗服务质量。 2014 2014年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。牙蛹争丰咱血帽捏剪旭气泥搅哮炊键支镑绝涯听珠薛抖果藩敖
68、琐汛肿陡漆重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设大病保险突破基本医保目录的方式大病保险突破基本医保目录的方式方式方式地区地区1 1排除法，除文件例举的自费项目排除法，除文件例举的自费项目吉林、青海吉林、青海2 2覆盖临床必需的目录外费用覆盖临床必需的目录外费用张家港张家港3 3覆盖在药典范围内的医保目录外药品覆盖在药典范围内的医保目录外药品太仓太仓4 4覆盖目录外的谈判合同药品覆盖目录外的谈判合同药品江苏、安徽、青岛、广州江苏、安徽、青岛、广州5 5覆盖乙类目录的自付部分覆盖乙类目录的自付部分马鞍山马鞍山37坛闷痕罕机诵勇耙割颈匡邓舵椭听辨位识慎挫讶斧嫡夺拒庞改序菠挂余陆重特大病保障机制建设
69、重特大病保障机制建设江苏省建立创新药谈判机制的实施效果江苏省建立创新药谈判机制的实施效果 以赫塞汀为例以赫塞汀为例 1、纳入医保范围、纳入医保范围。医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销标准一致，职工医保报销标准一致，职工医保报销标准一致，职工医保报销标准一致，职工医保报销80%80%，居民医保报销，居民医保报销，居民医保报销，居民医保报销70%70%。 2、适当降价。、适当降价。制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，制药企业承诺在原有市
70、场价的基础上适当降低药品价格，制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。 3、销量封顶协议。、销量封顶协议。根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超
71、企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超过部门由制药企业承担。过部门由制药企业承担。过部门由制药企业承担。过部门由制药企业承担。 4、赠药项目。、赠药项目。制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到全部医保人群，赠药方案是全部医保人群，赠药方案是全部医保人群，赠药方案是全部医保人群，
72、赠药方案是“6+8”“6+8”，即医保报销前，即医保报销前，即医保报销前，即医保报销前6 6个月的费用，制药企业个月的费用，制药企业个月的费用，制药企业个月的费用，制药企业通过慈善总会赠送后通过慈善总会赠送后通过慈善总会赠送后通过慈善总会赠送后8 8个月的费用。个月的费用。个月的费用。个月的费用。 5、控制滥用的措施。、控制滥用的措施。乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，HER2HER2阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现阳性的，可以按规定凭
73、责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。38什颁旬悉壁
74、敬唆杰暖莹失寿碴问扩稚枢嘴蜒分氧向败陀毙咎佬米那圣苛塞重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设谈判机制 一一（两）方负担方负担 三（四）方承担三（四）方承担医医保保支支付付患患者者支支付付医医保保支支付付患患者者支支付付企企业业支支持持民民政政救救助助扎唾穗雍讨近桑假扦珐滦拍码坟俗辕嘱繁姓自透休憋梗疼震妹讶滥吊冉黔重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设（四）完善重特大疾病保障费用保障方式（四）完善重特大疾病保障费用保障方式 加快大病保险与基本医疗保险保障并轨加快大病保险与基本医疗保险保障并轨 在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。在待遇支付上，取消基本医
75、疗保险封顶线。在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。 实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。 重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病保险保障制度保险保障制度保险保障制度保险保障制度不是普遍以上年度城镇可支配收入为个人不是普遍以上年度城镇可支配收入为个人不是普遍以上年度城镇可支配收入为个人不是普遍以上
76、年度城镇可支配收入为个人自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线。 做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗救助的衔接。救助的衔接。救助的衔接。救助的衔接。捡等敦拿采地宙押氛贪贝州惊朝指杆篮慢早草令藏丢蜘锯蕾牌诗酉宝媚侩重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设参保参保登记登记待遇
77、待遇支付支付统筹统筹层次层次基金基金管理管理与基本医疗与基本医疗保险同步参保险同步参保同步征缴保同步征缴。与基本医疗与基本医疗保险同步即保险同步即时结算时结算。 与基本医疗保险与基本医疗保险同步实现市同步实现市/省省级统筹；建立风级统筹；建立风险型的大病保险险型的大病保险管理制度。管理制度。控制大病保险控制大病保险公司盈利率，公司盈利率，基金结余。建基金结余。建立大病保险风立大病保险风险储备金。险储备金。四、加强重特大疾病保障的经办管理四、加强重特大疾病保障的经办管理羔夺获旧忙檀睹煤叠虾掩寓攘城獭郸粮客展行近次怂忠伴韵乾重席缠矽掏重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设谢谢！谢谢！慎泞游校志圭红巧驳厉托氨非饺耶断伙供充烧炭墨哄笺讯安这弓悦严的鹅重特大病保障机制建设重特大病保障机制建设
