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1、连续性血液净化技术的临床应用连续性血液净化技术的临床应用clinicalapplicationofcontinuousbloodpurification,CBP连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗Contiuous Renal Replacement Therapy,CRRTCBP的的概念概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。化技术的总称。 概况CBPCBP是血液净化领域近年来最是血液净化领域近年来最新成就之一，其应用范围从肾脏新成就之一，其应用范围从肾脏疾病扩大到多种危重疾病的救
2、治。疾病扩大到多种危重疾病的救治。CBPCBP用于非肾脏疾病主要是为了清用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质除炎性介质 。CBP的优点的优点l l、平稳的血流动力学。平稳的血流动力学。2 2、持续、稳定控制氮质血症、持续、稳定控制氮质血症, ,调节水、电解质调节水、电解质、酸碱平衡。酸碱平衡。3 3、不断清除毒素、炎症因子。、不断清除毒素、炎症因子。4 4、有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。、有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。5 5、有利于营养和支持治疗、有利于营养和支持治疗 。一、一、CBP的的溶质清除原理溶质清除原理血液净化清除物质的主要方式血液净化清除物质的主要方式血液净化治疗主
3、要目的是为了清除血液净化治疗主要目的是为了清除血液中有害物质。清除物质的主要方血液中有害物质。清除物质的主要方式有三种：弥散，对流及吸附。式有三种：弥散，对流及吸附。弥散清除溶质弥散清除溶质弥弥散散是是溶溶质质通通过过半半透透膜膜的的一一种种方方式式，主主要要趋趋动动力力是是浓浓度度差差。在在一一个个限限定定的的分分布布空空间间，半半透透膜膜两两侧侧的的物物质质有有达达到到相相同同浓浓度度的的趋趋势势。分分子子的的这这种种运运动动是是无无序序的的，但但最最终终结果是从高浓度一边向低浓度一边转运。结果是从高浓度一边向低浓度一边转运。透析膜即是这种半透膜。透析膜即是这种半透膜。弥散清除溶质的弥散清
4、除溶质的清清除率除率与与分子大小，膜孔通透性，及透析膜两侧物分子大小，膜孔通透性，及透析膜两侧物质浓度差质浓度差有关。因此这种方式对血液中的小分子有关。因此这种方式对血液中的小分子溶质如尿素氮、肌苷及尿酸等清除效果好，而与溶质如尿素氮、肌苷及尿酸等清除效果好，而与大分子溶质如细胞因子清除效果差。这主要因为，大分子溶质如细胞因子清除效果差。这主要因为，小分子溶质在血液中小分子溶质在血液中浓度浓度较高，因此膜内外浓度较高，因此膜内外浓度差大，且小分子溶质更易于扩散，而大分子溶质差大，且小分子溶质更易于扩散，而大分子溶质不易于扩散；其次，同样的膜，对小分子不易于扩散；其次，同样的膜，对小分子溶质阻溶
5、质阻力力很小，而对大分子溶质阻力则较大，因此大分很小，而对大分子溶质阻力则较大，因此大分子溶质在这种浓度梯度差作用下，不能很好地通子溶质在这种浓度梯度差作用下，不能很好地通过透析膜而被清除。过透析膜而被清除。血液透析一般使用血液透析一般使用低通量低通量透析器，纤维透析器，纤维总长总长2 23 3kmkm，内径内径200200mm，总面积约总面积约0.80.82.12.1m,m,平板透析器使用较少。血液及透析平板透析器使用较少。血液及透析液在液在空心纤维空心纤维内外进行物质交换。血流量内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。衡原理。
6、图解图解 （一） 浓度差浓度差 血血浆浆透透析析液液对流清除溶质对流清除溶质对对流流是是溶溶质质通通过过半半透透膜膜的的另另一一种种方方式式。在在跨跨膜膜压压作作用用下下，液液体体从从压压力力高高的的一一侧侧通通过过半半透透膜膜向向压压力力低低的的一一侧侧移移动动称称为为超超滤滤，液液体体中中的的溶溶质质也也随随之之通通过过半半透透膜膜，这这种种方方法即为法即为对流对流。体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）, ,小分子（如尿素，肌苷），中分子（如多肽）到小分子（如尿素，肌苷），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总大分子（白蛋白或更
7、大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMPTMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。率为单位时间内通过滤器的液体量。图解图解 （二）跨膜压跨膜压 血血浆浆置置换换液液吸附清除溶质吸附清除溶质吸吸附附为为溶溶质
8、质吸吸附附至至滤滤器器膜膜的的表表面面，是是溶溶质质清清除除的的第第三三方方式式。但但吸吸附附只只对对某某些些溶溶质质才才起起作作用用，且且与与溶溶质质浓浓度度关关系系不不大大，而而与与溶质与膜的亲和力溶质与膜的亲和力及及膜的吸附表面膜的吸附表面有关。有关。低通量低通量纤维素膜纤维素膜表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。大多数能力也增加。大多数合成膜合成膜材料由高度疏水性物质材料由高度疏水性物质(聚砜聚砜、聚酰胺聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附
9、过程主要在透析膜组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。目前已有证据表明，毒素、细胞因子。目前已有证据表明，PNAN69膜可吸膜可吸附白蛋白、附白蛋白、IgG、IL-1、2-2-微球蛋白、微球蛋白、C1qC1q、C3C3、C5C5、细胞细胞色素色素C C、PTHPTH、纤维纤维蛋白原和溶菌酶。透析膜对补体成份的吸蛋白原和溶菌酶。透析膜对补体成份的吸附清除，可避免补体激活，改善生物相容性。同时对炎症介附清除，可避免补体激活，改善生物相容性。同时对炎症介质及细胞因子的吸附清除
10、，可改善机体的过度炎症反应。近质及细胞因子的吸附清除，可改善机体的过度炎症反应。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，如记到膜上，如多粘菌素多粘菌素B，葡萄球菌葡萄球菌A蛋白蛋白，可大大增加对，可大大增加对特定物质如内毒素，特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。球蛋白及细胞因子的吸附清除率。使用使用活性炭或吸附树脂活性炭或吸附树脂，亦可增加对蛋白结合毒素的清除。，亦可增加对蛋白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。血液净化的血液净化的方法方法常
11、用方法有血液透析，血液滤过及常用方法有血液透析，血液滤过及血液透析滤过血液透析滤过, ,还有一些特殊方法，如还有一些特殊方法，如免疫吸附，血液灌流等。免疫吸附，血液灌流等。不同血液净化方法的特点不同血液净化方法的特点 不同的治疗模式清除原理不同。血液透析以不同的治疗模式清除原理不同。血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。不为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散清同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除除效果好，而
12、中大分子物质则以对流及吸附清除效果好。效果好。二、二、CBP的命名及技术特点的命名及技术特点连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过con
13、tinuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤arteriovenous
14、slowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCAVHCAVHCAVH是是利利用用人人体体动动静静脉脉之之间间压压力力差差作作为为体体外外循循环环的的驱驱动动压压力力，以以超超滤滤作作用用清清除除过过多多的的水水份份
15、，以以对对流流原原理理清清除除大大、中中、小小分分子子溶溶质质，具具有有自自限限性性（动动脉脉压压力力下下降降超超滤滤就就会会自自动动减减少少），持持续续性性（2424小小时时连连续续进进行行），稳稳定定性性（对对血血流流动动力力学学影影响响小小）和和简简便便性性（可可在在床床旁旁直直接接进进行行）。根根据据原原发发病病的的治治疗疗需需要要补补充充置置换换液液。其其原原理理与与血血液液滤滤过过（HFHF）相相似似，在在模模仿仿肾肾小小球球功功能能上上比比血血液液透透析析（HDHD）前前进进一一步步，又又由于它是连续滤过，故比由于它是连续滤过，故比HFHF更接近于肾小球功能。更接近于肾小球功能。
16、其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不具备具备HDHD条件的单位也能进行，患者耐受性好。但条件的单位也能进行，患者耐受性好。但是，这项技术的不足之处是是，这项技术的不足之处是对溶质的清除能力有对溶质的清除能力有限限，最大超滤量仅在，最大超滤量仅在12121818L Ld d，假设尿素的筛假设尿素的筛选系数为选系数为1.01.0，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过1818L L24h24h。由于重症由于重症ARFARF患者往往伴有高分解代谢，显然尿患者往往伴有高分解代谢，显然尿素清除量小，不能达到充分透析及满意治疗的目素清除量小，不能达到充分透析及满
17、意治疗的目的。另一方面，的。另一方面，CAVHCAVH在严重低压，血流动力学不在严重低压，血流动力学不稳定者中应用受到严重限制稳定者中应用受到严重限制，循环功能不良或滤，循环功能不良或滤器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少使治疗失器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少使治疗失败。败。CAVHCAVH通常是通常是不用血泵不用血泵的，必须进行股动脉及的，必须进行股动脉及股静脉置管，股动脉置管并发症发生率高。股静脉置管，股动脉置管并发症发生率高。CVVHCVVHCVVH清清除除溶溶质质的的原原理理与与CAVHCAVH相相同同，不不同同之之处处是是采采用用中中心心静静脉脉（股股静静脉脉、颈颈内内静静脉脉及及
18、锁锁骨骨下下静静脉脉）留留置置单单针针双双腔腔导导管管建建立立血血管管通通路路，应应用用泵泵驱驱动动进进行行体体外外血血液液循循环环（图图1 1）。因因此此，也也有有人人称称血血泵泵驱驱辅辅助助的的连连续续性性静静脉脉- -静静脉脉血血液液滤滤过过。CVVHCVVH血血流流量量可可达达到到100100200ml/min200ml/min，后后稀稀释释法法输输入入置置换换液液，尿尿素素清清除除率率可可达达36L36Ld d，用用前前稀稀释释法法时时，置置换换液液可可增增加加到到4848100L100Ld d。由由于于前前稀稀释释降降低低了了滤滤器器内内血血液液有有效效溶溶质质浓浓度度，溶溶质质清
19、清除除量量与与超超滤滤量量不不平平行行，其其下下降降率率取取决决于于前前稀稀释释的的流流量量与与血血液液流量的比例，肝素用量明显减少。流量的比例，肝素用量明显减少。近近年年来来，由由于于静静脉脉留留置置单单针针双双腔腔导导管管和和新新一一代代持持续续治治疗疗血血泵泵的的出出现现，CVVHCVVH已已经经逐逐渐渐取取代代CAVHCAVH，成成为为标标准准的的治治疗疗模模式式，操操作作步步骤骤标标准准化化，静静脉脉留留置置导导管管避避免免动动脉脉穿穿刺刺带带来来各各种种并并发发症症。2020世世纪纪9090年年代代以以后后，南南京军区南京总医院全部采用京军区南京总医院全部采用CVVHCVVH。连续
20、性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过- -连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 0001000100010001000置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种各种CBP技术的主要
21、特征技术的主要特征三、三、CBP的临床应用的临床应用主要应用范围l重症急性肾功能衰竭重症急性肾功能衰竭l重症肾病综合征重症肾病综合征l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征l成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征l急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎CRRT+胸腔、腹腔灌洗胸腔、腹腔灌洗l急性慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭l肝性脑病、人工肝肝性脑病、人工肝-血液灌流血液灌流l人工肝支持系统（人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）技术、血浆置换、吸附装置）l药物或毒物中毒药物或毒物中毒l治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）治疗和预防液体超载（心脏
22、手术、创伤、烧伤）l其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭acute renal failure,ARF很多报道均认为很多报道均认为CBPCBP在重症在重症ARFARF患者的治疗中，患者的治疗中，有良好的安全性和耐受性。有良好的安全性和耐受性。CBPCBP更符合生理学状更符合生理学状况，它是缓慢连续性清除液体和溶质，更适合治况，它是缓慢连续性清除液体和溶质，更适合治疗中易出现低血压和心血管功能不稳定的患者。疗中易出现低血压和心血管功能不稳定的患者。CBPCBP治疗能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒治疗能使氮质血症控制在稳定水
23、平，且尿毒素浓度较低，而素浓度较低，而IHDIHD使氮质血症存在峰值和谷值使氮质血症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高波动，且尿毒素平均浓度较高。IHD处方处方IHD治治疗疗一一般般由由肾肾脏脏病病专专科科医医师师确确定定透透析析处处方方，通通常常隔隔日日一一次次，每每次次4h，也也可可以以根根据据患患者者病病情情增增加加治治疗疗频频率率，或或延延长长透透析析时时间间。溶溶质质清清除除是是通通过过弥弥散散原原理理，透透析析膜膜一一般般为为纤纤维维膜膜，抗抗凝凝则则根根据据患患者者病病情情调调整。整。CBP处方处方CBP治疗处方一般由重症监护医师或治疗处方一般由重症监护医师或肾脏病医师制定
24、，通常是每天治疗持续肾脏病医师制定，通常是每天治疗持续24h，由，由ICU护士在床旁操作，超滤量通常为护士在床旁操作，超滤量通常为2L/h，也可以根据患者病情调整超滤量。也可以根据患者病情调整超滤量。溶质清除主要是通过对流原理，抗凝同样溶质清除主要是通过对流原理，抗凝同样需要根据患者病情进行调整。下表列举了需要根据患者病情进行调整。下表列举了临床通常采用的临床通常采用的IHD和和CBP治疗参数治疗参数。IHD与与CBP常用的治疗参数常用的治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量250350150200透析液流量透析液流量5008001535（CVVHD）治疗时间治疗时
25、间34h24h/d膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短时短时持续持续总超滤量总超滤量10301535（CVVH）净超滤量净超滤量103012尿素清除率尿素清除率2002501535CBP的治疗优势的治疗优势水分的清除：水分的清除：净超滤率比净超滤率比IHDIHD低很多低很多胶体渗透压变化很小胶体渗透压变化很小基本无输液限制基本无输液限制溶质的清除：溶质的清除：IHDIHD很难达到很难达到CBPCBP目前的尿素清除率（大于目前的尿素清除率（大于3030L/dL/d、 20ml/min20ml/min）小小分子溶质清除时无失衡现象分子溶质清除时无失衡现象清除中、大分子溶质优于清除中、大分子溶质优
26、于IHDIHDCBP的缺陷的缺陷1 1、需要连续抗凝；、需要连续抗凝；2 2、间断治疗会降低疗效；、间断治疗会降低疗效；3 3、对对有有益益物物质质（如如药药物物、营营养养素素等等）也能清除；也能清除；4 4、治疗费用高。、治疗费用高。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征l19911991年年，美美国国胸胸科科医医师师学学会会重重症症医医学学学学会会（ACCPACCPSCCMSCCM）在在芝芝加加哥哥联联合合召召开开讨讨论论会会，提提出出全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemic systemic inflammatory inflammatory response respons
27、e syndromesyndrome，SIRSSIRS）的的概概念念，对对有有关关炎炎症症和和感感染染的的传传统统概概念念给给予予更更新新和和发发展展。SIRSSIRS是是由由感感染染或或非非感感染染刺刺激激宿宿主主触触发发全全身身炎炎症症反反应应，产产生生大大量量的的炎炎性性介介质质，最最终终导导致致机机体体对对炎炎症症反反应失控而引起的一种临床综合征。应失控而引起的一种临床综合征。l2020世世纪纪9090年年代代以以来来SIRSSIRS的的发发病病率率和和死死亡亡率率居居高高不不下下。美美国国仅仅败败血血症症的的发发病病率率就就达达4040万万例例年年，其其中中2020万万例例为为感感染
28、染性性休休克克，年年死死亡亡率也约为率也约为2020万例，在发展中国家其死亡率可能更高。万例，在发展中国家其死亡率可能更高。lSIRSSIRS的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占总发病率的总发病率的5050左右，其它原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血左右，其它原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。 连续性血液净化在连续性血液净化在SIRS和和MODS中的应用中的应用连续性血液净化在合并连续性血液净化在合并ARFARF的的SIRSSIRS和和MODS
29、MODS的的患者治疗中应用越来越患者治疗中应用越来越广泛，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡广泛，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释放的补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学放的补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学和器官功能。具体如下：和器官功能。具体如下：1 1、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质和血、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质和血管活性物质。管活性物质。
30、2 2、与膜接触有关的反应：、与膜接触有关的反应：(1)(1)激活白细胞和前炎症反应；激活白细胞和前炎症反应； (2)(2)消耗血小板。消耗血小板。 3 3、其他作用：、其他作用：(1)(1)降低血液温度，治疗发热；降低血液温度，治疗发热； (2)(2)抗凝可能起到抗炎作用；抗凝可能起到抗炎作用； (3)(3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能； (4)(4)清除乳酸；清除乳酸； (5)(5)补充置换液的作用；补充置换液的作用； (6)(6)纠正代谢性酸中毒。纠正代谢性酸中毒。全身炎症反应综合征中的炎症介质全身炎症反应综合征中的炎症介质 细胞因子细胞因子肿瘤坏死
31、因子肿瘤坏死因子白细胞介素白细胞介素-1，白细胞介素，白细胞介素-8，白细胞介素，白细胞介素-6等等心肌抑制因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物Eicosanoids（环氧化酶通路）环氧化酶通路）前列腺素：前列腺素：PGE2等等血栓素血栓素TXA2白烯酸（脂氧化酶通路）白烯酸（脂氧化酶通路）血小板活化因子血小板活化因子一氧化氮一氧化氮白细胞白细胞-内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基内啡肽内啡肽激活的血浆前体激活的血浆前体补体片断补体片断C5a凝血因子凝血因子激肽激肽内皮素内皮素-12全身炎症反应综合征发病机制的主要步骤全身炎症反
32、应综合征发病机制的主要步骤 感染感染（细菌，病毒，真菌等）（细菌，病毒，真菌等）|起动因子起动因子（内毒素，外毒素，（内毒素，外毒素，Tcichoicacid等）等）|初级炎症介质初级炎症介质（TNF，IL-1，C5a等）等）|体液和细胞内链反应体液和细胞内链反应|二级炎症反应二级炎症反应（细胞因子，补体片断，前列腺素，血小板活化因子，（细胞因子，补体片断，前列腺素，血小板活化因子，粘附因子，活化的氧自由基等）粘附因子，活化的氧自由基等）|休克休克|MODS挤压综合征挤压综合征挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）挤压
33、或固定体位自压物（如被倒塌的工事，房屋）挤压或固定体位自压1小时小时以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。二次大战时，死亡率高达二次大战时，死亡率高达90100
34、；1976年，唐山地年，唐山地震后，死亡率在震后，死亡率在2040。近年来，由于血液净化技术的临床应用，近年来，由于血液净化技术的临床应用，ARF的死的死亡率已由亡率已由50降至降至10左右，死因主要为化脓性感染。左右，死因主要为化脓性感染。Berns等认为，肌红蛋白分子量是等认为，肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比，血液滤过比其它血液净化方式能更有效的清除肌红蛋白，超滤液其它血液净化方式能更有效的清除肌红蛋白，超滤液中可以测到肌红蛋白，血液滤过可以预防挤压综合征中可以测到肌红蛋白，血液滤过可以预防挤压综合征患者发生患者发生ARF及其它横纹肌溶解所致的及其它横纹肌溶解所致的ARF。但是，。
35、但是，Wakahayae及及Shigenoto报告，不管采用何种血液净化报告，不管采用何种血液净化方式和肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下方式和肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降，提示肌红蛋白存在肾外代谢途径。挤压综合征属降，提示肌红蛋白存在肾外代谢途径。挤压综合征属高分解代谢，高分解代谢，CBP应该早期充分透析，纠正电解质、应该早期充分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织。纠正高钾血症理原发病，清除创伤挤压的坏死组织。纠正高钾血症也非常重要。也非常重要。急性坏死性胰腺炎急性
36、坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（SAPSAP）的发病机制是胰蛋白酶的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体
37、，中和及清除各种炎症介质和毒素。克隆和多克隆抗体，中和及清除各种炎症介质和毒素。PurcaruPurcaru等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用CBPCBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显示同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显示, ,SAPSAP开始开始CBPCBP时间的早晚对动物的预后有显著影响。时间的早晚对动物的预后有显著影响。慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）时有效时有效循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素血管紧张
38、素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进一步引起肺灌注压升高。一步引起肺灌注压升高。CHF的治疗包括的治疗包括病因及诱因治病因及诱因治疗，减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。疗，减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。CHF患者对利尿患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与剂和血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接
39、受。血液滤过还可通过补充变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗提出使用超滤治疗CHF，可以延长患者等待心脏移植时可以延长患者等待心脏移植时间。间。 肝性脑病肝性脑病肝肝性性脑脑病病的的发发病病机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明，多多数数学学者者认认为为与与血血中中氨氨、假假性性神神经经介介质质、芳芳香香族族氨氨基基酸酸等等增增高高，或或支支链链氨氨基基酸酸与与芳芳香香族族氨氨基基酸酸比比例例失失调调有有关关。早早年年人人们们应应用用血血液液灌灌流流作作为为肝肝衰衰的的（人人工
40、工肝肝）治治疗疗系系统统，能能改改善善症症状状，但但不不能能降降低低死死亡亡率率。CBP可可以以清清除除氨氨、假假性性神神经经传传导导介介质质（如如羟羟苯苯乙乙醇醇胺胺）、游游离离脂脂肪肪酸酸、硫硫醇醇、芳芳香香族族氨氨基基酸酸（苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸、组组氨氨酸酸），并并可可改改变变支支链链氨氨基基酸酸与与芳芳香香族族氨氨基基酸酸的的比比值值，增增加加脑脑脊脊液液中中cAMP的的含含量量，从从而而改改善善脑脑内内能能量量代代谢谢，使使肝肝性性昏昏迷患者清醒迷患者清醒。近近年年来来，日日本本学学者者采采用用CBP加加血血浆浆置置换换作作为为肝肝衰衰中中的的支支持持疗疗法法，因因为为肝肝
41、衰衰时时细细胞胞因因子子（TNF-，IL-6）产产生生明明显显增增多多，用用CBP、血血浆浆置置换换及及血血液液灌灌流流均均能能有有效效清清除除细细胞胞因因子子及及毒毒素素。CBP能能精精确确地地控控制制容容量量、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡，同同时时清清除除大大量量炎炎症症介介质质，并并可可能能有有助助于于改改善善SIRS，改改善善症症状状，但但对对提提高高存存活活率率尚尚无无明明确确结结论论。虽虽然然，CBP不不能能逆逆转转肝肝脏脏病病理理变变化化，仅仅是是提提高高肝肝病病患患者者清清醒醒率率，但但是是可可有有足足够够的的时时间间让让肝肝组组织织再再生生，或为肝移植创造条件或为肝移植创
42、造条件。 药物或毒物中毒药物或毒物中毒CBP超超滤滤液液中中有有血血浆浆中中所所有有的的药药物物，其其含含量量取取决决于于血血浆浆药药物物浓浓度度和和蛋蛋白白结结合合的的程程度度，一一般般来来说说，只只有有游游离离的的药药物物才才能能被被滤滤出出。药药物物或或毒毒物物中中毒毒时时，当当常常规规内内科科治治疗疗不不能能缓缓解解毒毒性性或或伴伴有有严严重重肝肝肾肾功功能能损损害害威威胁胁生生命命时时，应应不不失失时时机机的的选选择择CBP。HF效效果果优优于于常常规规血血液液透透析析和和腹腹膜膜透透析析。HF对对药药物物和和毒毒物物的的清清除除率率与与超超滤滤率率呈呈正正相相关关，与与蛋蛋白白结结
43、合合率率呈呈反反相相关关。另另外外，高高通通量量滤滤器器对对药药物物还还有有不不同同程程度度的的吸吸附附能能力力，从从而而大大大大提提高高药药物物清除率。清除率。急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征（急性肿瘤溶解综合征（acutetumorlysissyndrome，ATS）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症
44、、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。它往而危及生命。它往发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。 虽虽然然是是一一种种致致命命的的并并发发症症，但但当当人人们们意意识识到到它它发发生生的的危危险险时时，其其治治疗疗和和预预防防又又是是相相对对容容易易的的。Haas等等认认为为，肿肿瘤瘤溶溶解解综综合合征征是是由由于于尿尿酸酸结结晶晶和和高高磷磷血血症症，在在小小管管间间质质形形成成钙钙磷磷复复合合物物质质沉沉积积，
45、阻阻塞塞肾肾小小管管，从从而而导导致致ARF。Pichette等等认认为为，尿尿酸酸和和磷磷均均为为小小分分子子物物质质，弥弥散散清清除除率率很很高高。HD比比连连续续性性治治疗疗技技术术更更为为优优越越。但但是是，CBP可可应应用用于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者，也也可可与与HD联联合合治治疗疗。肿肿瘤瘤溶溶解解综综合合征征预预防防ARF主主要要是是通通过过利利尿尿，以以及及联联合合应应用用别别瞟瞟吟吟醇醇。但但是是，高高危危患患者者可可用用CBP预预防防ARF（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。四、结语四、结语CBP的优势的优势1 1、稳定
46、的血流动力学；、稳定的血流动力学；2 2、持续、稳定地控制氮质血症及电解、持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；质和水盐代谢；3 3、能够不断清除循环中存在的毒素或、能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；中分子物质；4 4、按需要提供营养补充及药、按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。了良好的营养支持条件。 正确认识并应用和研究正确认识并应用和研究CBP时，时，需要
47、对下列几点特别加以关注需要对下列几点特别加以关注1 1、CBPCBP的的应应用用指指征征显显然然不不局局限限肾肾脏脏病病，研研究究思维也不应被框在肾脏的生理功能范围以内。思维也不应被框在肾脏的生理功能范围以内。2 2、 CBPCBP的的 作作 用用 机机 制制 不不 仅仅 仅仅 是是 清清 除除（clearanceclearance），另另一一个个重重要要的的环环节节是是它它的的调调节节机体内稳状态（机体内稳状态（homeostasishomeostasis）的功能。的功能。3 3、CBPCBP治治疗疗必必须须强强调调“连连续续性性”，这这是是它它的的重重要要优优势势，而而CBPCBP的的清清除除效效应应及及调调节节机机体体内内稳稳状状态的功能均不能离开态的功能均不能离开“连续性连续性”的要求。的要求。
