内科疾病的营养支持问题

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1、内科病人的营养支持问题内科病人的营养支持问题目 录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择能量物质补充维生素和微量元素附一消化是否存在营养不良？现在是否存在营养不良？以后是否出现营养不良？对预后有无影响？营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、 指（趾）甲附一消化疾病与营养不良长时间禁食长时间禁食长时间禁食长时间禁食消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植大

2、剂量化疗大剂量化疗大剂量化疗大剂量化疗COPDCOPD严重感染严重感染严重感染严重感染脏器功能衰竭脏器功能衰竭 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 心、肺功能不全心、肺功能不全心、肺功能不全心、肺功能不全呼吸机使用呼吸机使用严重创伤（大手术）严重创伤（大手术）烧伤烧伤围手术期围手术期肠外瘘肠外瘘附一消化体质指数体质指数体质指数体质指数( ( ( (BODY MASS INDEX): BMI = BODY MASS INDEX): BMI = BODY MASS INDEX): BMI = BODY MASS INDEX): BMI = 体重体重体

3、重体重kg/kg/kg/kg/身高身高身高身高2 2 2 2( ( ( (m m m m2 2 2 2) ) ) )等级等级等级等级BMIBMIBMIBMI指数指数指数指数正常值正常值正常值正常值18=18=18=18=BMI25BMI25BMI25BMI25蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : : : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良I I I I蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : : : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良IIIIIIII蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质: : : : 热量营养不良热量营养不良热量营养不良热量营养不良IIIIIIIIIIII级级级级 16 16

4、16 90909090轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良80-9080-9080-9080-90中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良60-7960-7960-7960-79重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良60606060住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定附一消化血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCLTCL） 标准标准 轻度营养不良轻度营养不良 中度中度 重度重度白蛋白白蛋白 40 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/Lg/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/LTCL 1200-2000/mm

5、TCL 1200-2000/mm3 3 800-1200/mm800-1200/mm3 3 800/mm3737，每增加，每增加11）+12%+12% 严重感染严重感染/ /脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30% 大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30% 骨折骨折/ /创伤创伤+10-30%+10-30% 烧伤烧伤+50-150%+50-150% ARDS ARDS+20%+20%热量热量-校正系数校正系数每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg能量分配碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物: :35%-70%35%-70%的的的的非非非非蛋蛋蛋蛋白

6、白白白质质质质热热热热量量量量，每每每每天天天天碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物摄摄摄摄入入入入量量量量不应超过不应超过不应超过不应超过7g/kg7g/kg脂肪脂肪脂肪脂肪:20%-30%:20%-30%（应激状态可高达（应激状态可高达（应激状态可高达（应激状态可高达50%50%），每天脂肪摄入不应），每天脂肪摄入不应），每天脂肪摄入不应），每天脂肪摄入不应超过超过超过超过2g/kg2g/kg。其中亚油酸。其中亚油酸。其中亚油酸。其中亚油酸(6)(6)和和和和-亚麻酸亚麻酸亚麻酸亚麻酸(3)(3)提供能量占总能量提供能量占总能量提供能量占总能量提供能量占总能量的的的的1%-2%1%-2

7、%和和和和0.5%0.5%时，即可满足需要时，即可满足需要时，即可满足需要时，即可满足需要一般成人丢失蛋白质约一般成人丢失蛋白质约一般成人丢失蛋白质约一般成人丢失蛋白质约1.2g/kgd1.2g/kgd；成人基础需要量；成人基础需要量；成人基础需要量；成人基础需要量为为为为 0.8-1.0g0.8-1.0g/kg/kg dd。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约2020克蛋白质。克蛋白质。克蛋白质。克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为在进行胃肠外营养时，较为安全

8、的蛋白质摄入量应为在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g1.5-2g/kgd/kgd，最低不应低于，最低不应低于，最低不应低于，最低不应低于1g/kgd1g/kgd。但是不能直接作为能量计算！。但是不能直接作为能量计算！。但是不能直接作为能量计算！。但是不能直接作为能量计算！目 录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测七种营养成分七种营养成分水碳水化合物氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪 ( Intralipid & Lipovenos )维生素

9、( Soluvit & Vitalipid )电解质 ( Glycophose )微量元素 ( Addamel )附一消化最常用的碳水化合物制剂最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用, ,大脑优先使用葡大脑优先使用葡 萄糖供能，萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为红细胞及白细胞则只能以其为 能源物质能源物质每每1 1g g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4 4 kcalkcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿 病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病 人必须补充外源性胰岛素人必须补充外源性胰岛素碳水化合物碳

10、水化合物-葡萄糖葡萄糖附一消化脂肪脂肪-脂肪的分类脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸 亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为不能抑制油酸转变为5 5、8 8、1111甘碳三烯酸。甘碳三烯酸。 正常情况下，血浆三烯酸正常情况下，血浆三烯酸/ /四烯酸的比值为四烯酸的比值为0.1-0.30.1-0.3。当甘碳三烯酸。当甘碳三烯酸/ /花生四烯酸花生四烯酸0.40.4时，即可时，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。附一消化LCTs(C12

11、)LCTs(C12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能，阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能， 影响细胞免疫功能影响细胞免疫功能MCTs(C6-12)MCTs(C6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)SCFA(C3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有对结肠有营养作用，改善

12、结肠微循环，对小肠粘膜有 保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义脂肪脂肪乳剂乳剂分类分类附一消化脂肪含热量高，氧化脂肪含热量高，氧化1 1g g脂肪，供热脂肪，供热9 9kcalkcal提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应高渗症群和血栓性静脉炎等副反应作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素不经肾排泄，

13、无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失足够的胆碱含量，以供日常所需。足够的胆碱含量，以供日常所需。脂肪乳剂的作用特点脂肪乳剂的作用特点附一消化脂肪乳剂的代谢脂肪乳剂的代谢脂肪乳脂肪乳按按80-12580-125ml/hml/h输入输入10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂甘油三酯甘油三酯2-32-3h h后血清甘油三酯浓度最高后血清甘油三酯浓度最高甘油、脂肪酸甘油、脂肪酸4-64-6h h后游离脂肪酸浓度最常后游离脂肪酸浓度最常其它甘油酯其它甘油酯组织利用组织利用 8-12 8-12h h内恢复正常内恢复正常脂肪乳剂输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网脂肪乳剂

14、输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色素沉着，血清脂类增加。状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色素沉着，血清脂类增加。附一消化 英脱利匹特英脱利匹特( (intralipid)intralipid)的成分的成分每每每每1000100010001000毫升含毫升含毫升含毫升含10%10%10%10%20%20%20%20%30%30%30%30%大豆油大豆油大豆油大豆油100 100 100 100 g g g g200 200 200 200 g g g g300 300 300 300 g g g g卵黄磷脂卵黄磷脂卵黄磷脂卵黄磷脂12 12 12 12 g

15、g g g12 12 12 12 g g g g12 12 12 12 g g g g甘油甘油甘油甘油22.5 22.5 22.5 22.5 g g g g22.5 22.5 22.5 22.5 g g g g16.7 16.7 16.7 16.7 g g g g注射用水注射用水注射用水注射用水( ( ( (加至加至加至加至) ) ) )1000 1000 1000 1000 mlmlmlml1000 1000 1000 1000 mlmlmlml1000 1000 1000 1000 mlmlmlmlPH (PH (PH (PH (约约约约) ) ) )8.08.08.08.08.08.08

16、.08.07.57.57.57.5渗透压渗透压渗透压渗透压mosm/kg.Hmosm/kg.Hmosm/kg.Hmosm/kg.H2 2 2 2O O O O300300300300350350350350310310310310能量千卡能量千卡能量千卡能量千卡/ / / /毫升毫升毫升毫升( ( ( (千焦千焦千焦千焦/ / / /毫升毫升毫升毫升) ) ) )1.1(4.5)1.1(4.5)1.1(4.5)1.1(4.5)2.0(8.4)2.0(8.4)2.0(8.4)2.0(8.4)3.0(12.6)3.0(12.6)3.0(12.6)3.0(12.6) 力能注射液的成分力能注射液的成分

17、成分成分 1010 2020精制豆油精制豆油 5050g g 100g100g中链甘油三酯中链甘油三酯 5050g g 100g100g甘油甘油 2525g g 25g 25g卵磷脂卵磷脂 6 6g g 12g 12gpH pH 6.5-8.8 6.5-8.8 6.5-76.5-7mOsm/L mOsm/L 272 272 273 273总能量总能量 1030 1030kcal 1950kcalkcal 1950kcal氨基酸氨基酸分类分类必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸

18、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸非必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸精氨酸、组氨酸、半光氨酸、精氨酸、组氨酸、半光氨酸、精氨酸、组氨酸、半光氨酸、精氨酸、组氨酸、半光氨酸、TyrosineTyrosine天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、GlutamateGlutamateGlutamineGlutamine、GlycineGlycine、ProlineProline、SerineSerine 精精精精氨氨氨氨酸酸酸酸、组组组组氨氨氨氨酸酸酸酸对对对对婴婴婴婴儿儿儿儿是是是是必

19、必必必需需需需氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸；半半半半光光光光氨氨氨氨酸酸酸酸及及及及TyrosineTyrosine是是是是半半半半必必必必需需需需氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸，早早早早产产产产儿儿儿儿及及及及生生生生病病病病成成成成人人人人需需需需从食物中获取。从食物中获取。从食物中获取。从食物中获取。氨基酸氨基酸-氨基酸的作用氨基酸的作用人体只能利用两种物质人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合

20、成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。为供给机体能量之热源。 氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混合液中必须含有合液中必须含有合液中必须含有合液中必须含有8 8 8 8种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式

21、。必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式。必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式。必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式。 8+2 8+2 8+2 8+2即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸 以营养为目的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且以营养为目的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基

22、酸，且以营养为目的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且以营养为目的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。 还需要注意还需要注意还需要注意还需要注意E/NE/N比率，给氮量越多，比率，给氮量越多，比率，给氮量越多，比率，给氮量越多，EAAEAA比例越低；年龄越小，比例越低；年龄越小，比例越低；年龄越小，比例越低；年龄越小，EAAEAA比例应越大。比例应越大。比例应越大。比例应越大。氨基酸氨基酸 -普通营养型氨基酸制剂普通营养型氨基酸制剂 肝病用

23、氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂：如：如：如：如F0-80F0-80F0-80F0-80，14AA-80014AA-80014AA-80014AA-800，G0-80G0-80G0-80G0-80，THFTHFTHFTHF，HEPHEPHEPHEP肾病用氨基酸制剂肾病用氨基酸制剂肾病用氨基酸制剂肾病用氨基酸制剂：Ami-VAmi-VAmi-VAmi-V，GF-3GF-3GF-3GF-3。婴幼儿用氨基酸制剂婴幼儿用氨基酸制剂婴幼儿用氨基酸制剂婴幼儿用氨基酸制剂：GF-1GF-1GF-1GF-1、GF-2GF-2GF-2GF-2、GF-3GF-3GF-3GF-3、Neop

24、hamNeophamNeophamNeopham创伤感染等应激用氨基酸创伤感染等应激用氨基酸创伤感染等应激用氨基酸创伤感染等应激用氨基酸：Panamin D2Panamin D2Panamin D2Panamin D2，Hypleamine D2Hypleamine D2Hypleamine D2Hypleamine D2，氨复合氨复合氨复合氨复合- - - -HBCHBCHBCHBC谷氨酰胺类制剂谷氨酰胺类制剂谷氨酰胺类制剂谷氨酰胺类制剂：力肽：力肽：力肽：力肽氨基酸氨基酸-特种氨基酸制剂特种氨基酸制剂特种氨基酸特种氨基酸-谷氨酰胺类制剂（力肽）谷氨酰胺类制剂（力肽）特别强调：谷氨酰胺在代谢

25、中的功能 新陈代谢途径的重要中间体新陈代谢途径的重要中间体合成嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸的前体物质合成嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸的前体物质肾脏产氨的主要物质，调节酸碱平衡肾脏产氨的主要物质，调节酸碱平衡在组织间运输氮源，调节氨基酸代谢动态平衡在组织间运输氮源，调节氨基酸代谢动态平衡粘膜和免疫系统等快速增殖细胞的主要能量来源粘膜和免疫系统等快速增殖细胞的主要能量来源Bergstrm et al. 1974, Meister 1983,Bergstrm et al. 1974, Meister 1983, Windmueller 1982, Souba 1991, Newsholme 1990 W

26、indmueller 1982, Souba 1991, Newsholme 1990谷氨酰胺和肠道代谢谷氨酰胺和肠道代谢肠道供给的目标为门脉肠道供给的目标为门脉&消化道免疫系统消化道免疫系统肠道高吸收率肠道高吸收率肠道高吸收率肠道高吸收率 (50-70%(50-70%代谢代谢代谢代谢) )肠道谷氨酸和其他前体可替代肠道谷氨酸和其他前体可替代肠道谷氨酸和其他前体可替代肠道谷氨酸和其他前体可替代无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要维持合成、保护和免疫机制维持合成、保护和免疫机制维持合成、保护和免疫机制维持合成、保护和免疫机制肠道合成代谢的前体肠道合成代谢的前体(AA&蛋白

27、质蛋白质)谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯氨酸氨酸氨酸氨酸低灌注时保护性低灌注时保护性&缺血缺血/再灌注损伤再灌注损伤谷胱甘肽谷胱甘肽谷胱甘肽谷胱甘肽 &热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白有助于溶质运输的能量来源有助于溶质运输的能量来源有助于溶质运输的能量来源有助于溶质运输的能量来源谷氨酰胺和免疫系统谷氨酰胺和免疫系统ICUICU病人血浆谷氨酰胺水平下降病人血浆谷氨酰胺水平下降病人血浆谷氨酰胺水平下降病人血浆谷氨酰

28、胺水平下降 单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞&淋巴细胞功能损害淋巴细胞功能损害淋巴细胞功能损害淋巴细胞功能损害提高粘膜免疫状态提高粘膜免疫状态提高粘膜免疫状态提高粘膜免疫状态 呼吸道粘膜呼吸道粘膜呼吸道粘膜呼吸道粘膜 IgAIgA依赖依赖依赖依赖GALTGALT改善细胞保护改善细胞保护改善细胞保护改善细胞保护 内源性炎性反应内源性炎性反应内源性炎性反应内源性炎性反应 热休克蛋白，减少单核细胞热休克蛋白，减少单核细胞热休克蛋白，减少单核细胞热休克蛋白，减少单核细胞TNFTNF 释放释放释放释放,GSH&taurine,GSH&taurine产生产生产生产生恢复恢复恢复恢复 Th1Th1淋巴细胞反

29、应淋巴细胞反应淋巴细胞反应淋巴细胞反应 Il-2,IFN-Il-2,IFN- , ,巨嗤细胞活化巨嗤细胞活化巨嗤细胞活化巨嗤细胞活化HLA-DR&HLA-DR&细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫 促成快速克隆扩增促成快速克隆扩增促成快速克隆扩增促成快速克隆扩增&细胞因子释放细胞因子释放细胞因子释放细胞因子释放免疫系统 谷胱甘肽谷胱甘肽(谷氨酸-半胱氨酰-甘氨酸)谷氨酰胺谷氨酰胺半胱氨酸、甘氨酸半胱氨酸、甘氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶外源性谷胱甘肽不能在细胞内达到足够的浓度谷氨酸不能进入细胞，必须依靠谷氨酰胺作为载体才能在细胞内合成谷胱甘肽细胞膜细胞膜谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺和谷胱甘肽免疫摄入摄入

30、释放释放TNFIl-1Il-6可的松+GH-谷氨酰胺BCAA蛋白质谷氨酰胺ala应激时谷氨酰胺流向和代谢细胞保护 谷胱甘肽, HSP促进合成 & 修复免疫细胞功能 分泌 & 分解 肠细胞功能 瓜氨酸, 精氨酸 肝脏合成 尿素, 葡萄糖, GSH肾脏代谢 酸碱, NH3 代谢 糖合成谷氨酰胺和分解代谢状态 即使给予了足够的营养支持，处于高分解和高代谢状态的病人，仍常合并严重的谷氨酰胺缺乏。 肌肉游离谷氨酰胺库存的减少(正常的20-70%)是应激性分解代谢的典型特点，消耗的比例和病情的严重程度相关。谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速谷氨酰胺耗竭：外周储备减少，血

31、浓度降低谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用危重症时机体谷氨酰胺耗竭谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素肠屏障功能减退肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位细胞谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氨产生及HCO3-回收减少抗氧自由基能力减退单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应失控体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱谷氨酰胺耗竭MODS! ! !第二次打击更具威胁早期处理 抗感染 清创 抗休克( (原发病原发病) )第一次打击第一次打击 感染、创伤、休克感染、创伤、休克后期处理 改善肠功能 调整SIRS-CARS 抗感染后期处理不当，后果往往比早期损伤后期处理不当，后果往往比早期损伤

32、的结果更严重，更具危害性的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主单脏器功能衰竭为主第二次打击第二次打击近近90%为多器官功能障碍为多器官功能障碍3天天37天天导致第二次打击的三大环节MODS炎症细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡肠道屏障障碍毒素和细菌移位组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤 全身性炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎症反应综合征CARS失失 衡衡 ICU 病例：营养不良、细菌异位和院内感染的发生率高 谷氨酰胺谷氨酰胺应用的理论依据应用的理论依据: 维持肠道粘膜, 增强免疫促进肠道蛋白合成，减少炎性反应加强抗氧化机制谷氨酰胺在ICU病人中的应用:是是维维持持正正常常组组织织

33、功功能能所所必必需需的的一一种种低低分分子子有有机机化化合合物物，均均由由外外源源性性供供给给。已已知知许许多多维维生生素素参参与与机机体体代代谢谢所所需需酶酶和和辅辅助因子的组成助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。对物质的代谢调节有极其重要的作用。1.1.术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量2.2.高分解代谢状态增加维生素需要量。高分解代谢状态增加维生素需要量。3.3.细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。4.4.组织修复需要足够量的维生素。组织修复需要足够量的维生素。5.5.大量补液、排尿增加

34、、消化液丢失大量补液、排尿增加、消化液丢失( (如胃肠减压、呕吐、如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘腹泻、消化道瘘) )使水溶性维生素大量丢失。使水溶性维生素大量丢失。维生素维生素不容忽视！不容忽视！每日正常成人水每日正常成人水每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素RNIsRNIs（肠外给予量）肠外给予量） 维生素维生素B1B1 1.3mg1.3mg3mg3mg 维生素维生素B2B2 1.4mg 1.4mg 3.6mg 3.6mg 维生素维生素B6B6 1.5mg 1.5mg4mg4mg 维生素维生素B12 2.4B12 2.4 g g5 5 g g 维生素维生素C C 100mg

35、 100mg 100 100mgmg 泛酸泛酸 5 5mg mg 15mg 15mg 叶酸叶酸 400 400 g g 400 400 g g 烟烟酸酸 13 13mg mg 40mg 40mg正常维生素需要量正常维生素需要量水溶性水溶性中国营养学会中国营养学会 2002 2002年年美国肠内外营养学会美国肠内外营养学会 2002 2002年年 每日正常成人脂每日正常成人脂 每日维生素需要量每日维生素需要量溶性维生素溶性维生素RNIsRNIs （肠外给予量）肠外给予量） 维生素维生素A A750750 g g10001000 g g 维生素维生素D D 10 10 g g 5 5 g g 维生

36、素维生素E E 14mg 14mg 10mg 10mg 维生素维生素K K无标准无标准 1 1mgmg正常维生素需要量正常维生素需要量脂溶性脂溶性中国营养学会中国营养学会 2002 2002年年美国肠内外营养学会美国肠内外营养学会20022002水溶性维生素水溶性维生素水乐维他（每水乐维他（每10ml）维生素维生素B1B13.0mg3.0mg生物素生物素( (维生素维生素H)H) 6060 g g维生素维生素B2B23.0mg3.0mg叶酸叶酸0.40.4mgmg烟酰胺烟酰胺4040mg mg 维生素维生素B12B125.05.0 g g维生素维生素B6B64.0mg4.0mg甘氨酸甘氨酸30

37、0300mgmg泛酸泛酸1515mgmg依地酸钠依地酸钠0.50.5mgmg维生素维生素C C100mg100mg对羟基安息香酸甲酯对羟基安息香酸甲酯0.50.5mgmg维生素维生素A A0.99mg(330IU) 0.99mg(330IU) 维生素维生素D D2525 g(200IU)g(200IU)维生素维生素E E 9.1mg 9.1mg（10IU10IU） 维生素维生素K1 150K1 150 g g精馏大豆油精馏大豆油 1.0 1.0g g 精馏卵磷脂精馏卵磷脂 120 120mgmg甘油甘油 225 225mg mg 氢氧化钠氢氧化钠 适量适量脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特（每

38、维他利匹特（每10ml） Vi-syneral MVl-Conc MV1-1000 AkvaviminVi-syneral MVl-Conc MV1-1000 Akvavimin维生素维生素B1 (mg)B1 (mg)1010 50 5045455 5维生素维生素B2 (mg)B2 (mg) 1 1 10 1010102 2维生素维生素B6 (mg)B6 (mg) 3 3 15 15 12122 2烟酸烟酸( (mg)mg) 20 100 100 20 100 100 20 20泛酸泛酸( (mg)mg) 5 25 26 5 25 26 3 3维生素维生素C (mg)C (mg)5050 50

39、0 1000 100 500 1000 100维生素维生素A (IU) 1000A (IU) 1000 1000 1000 1000 5000 1000 5000维生素维生素D (IU) 1000D (IU) 1000 1000 1000 1000 600 1000 600维生素维生素K (mg)K (mg) 2 2 5 510101 1复方维生素制剂（复方维生素制剂（xx/10ml）每天每天2-42-4支水乐维他，使用支水乐维他，使用7 7天天( (加入普通补液、脂肪加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液乳剂、全合一溶液) )7天天应激状态下水乐维他推荐处方应激状态下水乐维他推荐处方维生素维生素

40、补充补充微量元素微量元素-维持生命活动不可或缺维持生命活动不可或缺目前体内检出的微量元素达目前体内检出的微量元素达7070余种余种人体肠外营养所必需的微量元素主要有人体肠外营养所必需的微量元素主要有1313种种 铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、 硅、氟、铜、铬硅、氟、铜、铬它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内每日正常成人微每日正常成人微每日微量元素需要量每日微量元素需要量量元素的量元素的RNIsRNIs （肠外给予量）肠外给予量

41、） 锌锌11.511.5mgmg2.5-52.5-5 g g铬铬 50 50 g g10-1510-15 g g铜铜 2.0 2.0mgmg 0.3-0.5mg 0.3-0.5mg硒硒 50 50 g g20-6020-60 g g锰锰 3.5 3.5 g g 60-100 60-100 g g 铁铁 15 15mgmg 不需常规添加不需常规添加氟氟 1.5 1.5mgmg 无确切标准无确切标准钼钼 60 60mgmg 不需常规添加不需常规添加微量元素微量元素中国营养学会中国营养学会 2002 2002年年美国肠内外营养学会美国肠内外营养学会20022002铬铬 0.20.2 molmol铜铜

42、 20 20 mol mol 铁铁 2020 molmol锰锰 5 5 molmol钼钼0.20.2 molmol硒硒 0.40.4 molmol锌锌 100 100 molmol氟氟 5050 molmol碘碘 1 1 molmol山梨醇山梨醇 3 3g g 微量元素微量元素-安达美注射液安达美注射液(10ml)肠外营养每日推荐量总结肠外营养每日推荐量总结于键春 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2004年 35页ALLALLININONEONE各种营养物质各种营养物质科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器 ( ( 玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 ) ) ) )1

43、970-1971年，年，AIO临床前动物实验。临床前动物实验。1994年，年，90欧洲及美国欧洲及美国TPN是是AIO，逐渐在亚洲及非洲普及。逐渐在亚洲及非洲普及。目 录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量l如何选择补充物质如何选择补充途径和监测营养给予的途径肠道肠道+静脉路全胃肠道外营养（PN）周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉选择ENENEN+PNEN+PNPNPN否否 管管饲+ +静脉静脉否否口服口服摄入入是是 口服口服摄入入9090需要量需要量是是胃胃肠道是否有功能、能否安全使用道是否有功能、能否安全使用肠外营养肠外营养外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉临床床营养支持的养支持的实施施

44、确定的合理实施途径确定的合理实施途径1.1.全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; ;2.2.电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3 3天后稳定，天后稳定，视情况每周测视情况每周测1-21-2次次; ;3.3.肝功能测定肝功能测定: 1: 1次次/1-2/1-2周周; ;4.4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白5.5.转铁蛋白，每转铁蛋白，每1-21-2周周1 1次。氮平衡测定。次。氮平衡测定。 胃肠外营养支持的监测胃肠外营养支持的监测小 结认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测