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1、 第二节第二节 心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理1慢性心衰慢性心衰基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因身体状况身体状况用药护理用药护理及健康指导及健康指导急性心衰急性心衰临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求2心力衰竭心力衰竭定义定义： 各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础3心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部
2、位按发生部位按起病急缓按起病急缓 4慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损缺血性心肌损害害心肌炎和心肌心肌炎和心肌病病心肌代谢障碍性疾心肌代谢障碍性疾病病容量负荷（前负荷）过容量负荷（前负荷）过重重压力负荷（后负荷）过压力负荷（后负荷）过重重5感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤心律失常：主要为快速室率的房颤血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础过度劳累、情绪激动：妊娠分娩、愤怒等过度劳累、情绪激动：妊娠分娩、愤怒等其他：饮食未控制，水电酸碱失衡
3、，其他：饮食未控制，水电酸碱失衡，治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：7病理生理（）代偿变化（）代偿变化1.rank-Starling定律定律2.心肌肥厚心肌肥厚3.神经体液代偿机制神经体液代偿机制（）交感肾上腺髓质系统激活（）肾素血管紧张素系统激活9病理生理病理生理（二）心肌收缩性减弱（二）心肌收缩性减弱1.收缩相关蛋白质的破坏收缩相关蛋白质的破坏2.心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱3.心肌兴奋收缩欧联障碍心肌兴奋收缩欧联障碍4.心室重构心室重构10病理生理病理生理（三）心脏舒张功能
4、不全（三）心脏舒张功能不全1.心肌主动舒张异常心肌主动舒张异常2.心室顺应性降低心室顺应性降低（四）心脏各部舒缩活动的不协调（四）心脏各部舒缩活动的不协调性性11慢性心力衰竭慢性心力衰竭分类分类左心衰：左心衰：肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低右心衰：右心衰：体循环静脉淤血压力增高体循环静脉淤血压力增高全心衰：全心衰：左右左右12 症状：症状：（一）左心衰：肺淤血心排量降低（一）左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.疲劳
5、、乏力、头晕、心悸疲劳、乏力、头晕、心悸4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状13 体征：体征：肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音心脏体征：心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉14症状：症状：（二）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）（二）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道胃肠道：胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕：胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等吐、腹胀等 呼吸困难呼吸困难15体征：体征：1.水肿：右
6、心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 2. 颈静脉征：颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。 3.肝大和压痛：肝大和压痛：4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音16肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大17全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭
7、的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征 。18级别级别体力活动体力活动静息状态静息状态症状（疲劳、心悸、气症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）喘或心绞痛等）级级不受限不受限无症状无症状一般体力活动不引起一般体力活动不引起心功能心功能代偿期代偿期级级轻度受限轻度受限无症状无症状日常体力活动引起日常体力活动引起度或度或轻度心衰轻度心衰级级明显受限明显受限无症状无症状低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起度或度或中度心衰中度心
8、衰级级丧失丧失有症状有症状任何体力活动均加重任何体力活动均加重度或度或重度心衰重度心衰NYHA-NYHA-纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级192.根据检查手段分四级级：无心血管疾病的客观依据级：无心血管疾病的客观依据级：客观检查显示有轻度的心血管级：客观检查显示有轻度的心血管疾病疾病级：有中度心血管疾病的客观依据级：有中度心血管疾病的客观依据级：有严重心血管疾病的表现级：有严重心血管疾病的表现20六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离。的步行距离。 距离距离150m 150m 为重
9、度心功能不全；为重度心功能不全； 150-425m 150-425m 为中度心功能不全；为中度心功能不全； 426-550m 426-550m 为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。价心衰治疗的疗效。 21vX X线检查线检查：心影大小、肺淤血程度等。：心影大小、肺淤血程度等。v超声心动图超声心动图：心脏结构等。：心脏结构等。v放射性核素与磁共振现象检查放射性核素与磁共振现象检查v有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出
10、量、心脏指数及中心静脉压。心排出量、心脏指数及中心静脉压。v运动耐量和运动峰耗氧量试验：运动耐量和运动峰耗氧量试验：反应心脏储备功能。反应心脏储备功能。辅助检查：辅助检查：22治疗目标：治疗目标：缓解症状；缓解症状；提高生活质量；提高生活质量；阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。延长病人寿命。治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，积极治疗原发病，控制诱因；控制诱因；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。处理要点：处理要点：23（一）病因治疗（一）病因治疗v1.预防和治疗基本病因预防和治疗基
11、本病因v2.消除诱发因素消除诱发因素24药物治疗v1 1、利尿剂、利尿剂v2 2、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂( ( ACEI ACEI ) )v3 3、洋地黄类药物、洋地黄类药物v4 4、非洋地黄类正性肌力药物、非洋地黄类正性肌力药物v5 5、受体阻滞剂受体阻滞剂v6 6、醛固酮受体吉抗剂、醛固酮受体吉抗剂25护理评估v1.询问病史询问病史v2.身体评估身体评估v3.心里社会资料心里社会资料v4.辅助检查辅助检查26气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关焦虑焦虑与病程漫长、病情反复及担
12、心预后有关与病程漫长、病情反复及担心预后有关体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留及肾血流量减少有关钠潴留及肾血流量减少有关潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱有关：洋地黄中毒、电解质紊乱有关护理诊断：护理诊断：27护理目标v病人呼吸困难减轻病人呼吸困难减轻v血气分析结果正常血气分析结果正常v心排出量增加，水肿、腹水减轻或消失心排出量增加，水肿、腹水减轻或消失v病人焦虑减轻病人焦虑减轻v无洋地黄中毒及电解质紊乱无洋地黄中毒及电解质紊乱28一般护理一般护理措施：措施： （1）休息与体位及活动）休息与体位及活动（2）饮食护理：低热量、低盐、高）饮食护
13、理：低热量、低盐、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于餐，不宜过饱。钠盐应低于5g （3）排便的护理）排便的护理护理措施：护理措施：29病情观察病情观察（）密切观察病情变化）密切观察病情变化 （）输液护理（）输液护理: 15-30 gtt/min为宜为宜（）详细记录小时出入水量（）详细记录小时出入水量 30吸氧吸氧v1.流量流量minv2.观察呼吸的改变并做好记录观察呼吸的改变并做好记录31用药护理用药护理1.洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用具有增强心肌收缩力和减慢心率具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心
14、肌耗氧量，为的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。最常用的强心药物。适应症适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。中、重度房室传导阻滞等病人。32洋地黄药物v1.向病人做好解释向病人做好解释v2.给药前检查心率给药前检查心率v3.静脉注射用药稀释后缓慢注射静脉注射用药稀释后缓慢注射v4.毒性反应（见后面）毒性反应（见后面）33洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛维持量维
15、持量0.25mg qd 0.25mg qd （70y70y或肾功能受损者或肾功能受损者0.125mg qd/qod0.125mg qd/qod）中度心衰的维持治疗中度心衰的维持治疗毛花苷丙毛花苷丙0.20.20.4mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加重加重（尤伴快速房颤者）（尤伴快速房颤者）毒毛花苷毒毛花苷K K0.25mg0.25mg稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于急性心力衰竭适用于急性心力衰竭34四、中毒反应：四、中毒反应：1.1.胃肠道症状：最常见。表现为食欲下降、恶心、呕吐及胃肠道症状：最常见。表现为食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。腹
16、胀等。2.2.神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）3.3.心脏表现，主要有心律失常，最常见为早搏，多为二、心脏表现，主要有心律失常，最常见为早搏，多为二、三联律。三联律。351 1、立即停用洋地黄；、立即停用洋地黄；2 2、停排钾利尿剂；、停排钾利尿剂；3 3、补充钾盐；、补充钾盐；4 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。五、中毒的处理：五、中毒的处理：36利尿剂：利尿剂：治疗心衰最常用药物治疗心衰最常用药物机制：抑制机制：抑
17、制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：常用制剂：类别类别 名称名称作用部位作用部位每天剂量每天剂量不不 良良 反反 应应排钾类排钾类 HCT 速尿速尿远曲小管近端远曲小管近端25-100mg低血钾低血钾高血糖高血糖Henle袢升支袢升支20-100mg低血钾低血钾 保钾类保钾类 螺内酯螺内酯远曲小管远端远曲小管远端20-100mg高血钾高血钾37v应用利尿剂时应注意：应用利尿剂时应注意：1 1、记录、记录24h24h出入量，定期测量体重和腹围；出入量，定期测量体重和腹围；2 2
18、、观察各类利尿剂的副作用：监测电解质变化；、观察各类利尿剂的副作用：监测电解质变化；3 3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；物，或静脉补钾，防止低血钾；4 4、痛风及糖尿病患者不宜适用、痛风及糖尿病患者不宜适用HCTHCT，肾功能不全患者，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；禁用保钾利尿剂；5 5、尽量避免夜间适用利尿剂。、尽量避免夜间适用利尿剂。394041用药护理v3.受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔v4.非洋地黄类正性肌力药物和：非洋地黄类正性肌力药物和：多巴胺多巴胺42用药注意事项：用药注意事项：严
19、格遵医嘱用药；严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min15min，注意观察心，注意观察心率和心律变化；率和心律变化；心率低于心率低于6060次次/ /分应暂停给药，并报告医生。分应暂停给药，并报告医生。43（五）心理护理v做好解释工作，多沟通，转移注意做好解
20、释工作，多沟通，转移注意力，缓解病人心理压力力，缓解病人心理压力44 健健 康指康指 导导1 1疾病知识指导：疾病知识指导：女性避孕，心功能女性避孕，心功能、级可妊娠。级可妊娠。2.2.活动指导：合理休息与活动活动指导：合理休息与活动3 3饮食指导：饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。低盐、少食多餐、预防便秘。4 4自我监护指导自我监护指导5 5用药指导：用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。定期门诊随定期门诊随访访45护理评价v病人呼吸困难得到改善v水肿消退，体重减轻，皮肤保持完整v焦虑减轻v体液、电解质、酸碱维持平衡v无洋地黄中毒发生或得到控制46病因病
21、因二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。 47病因及发病机制v1.急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害v2.急性心脏后负荷增加急性心脏后负荷增加v3.急性心脏前负荷增加急性心脏前负荷增加v4.心率失常心率失常48病理生理v心脏收缩力突然减弱，心排血量急剧下心脏收缩力突然减
22、弱，心排血量急剧下降，或左室瓣膜急性反流，左室舒张末降，或左室瓣膜急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。压迅速升高，肺静脉回流不畅。49 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻
23、及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭左心衰竭身体状况身体状况50一般护理一般护理 1体位体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，）鼻导管吸氧，经经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少面罩呼吸机持续加压吸氧，
24、以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。浆液渗出。处理要点处理要点51抢救配合抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。物，观察疗效与不良反应。 3吗啡吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。动过缓或血压下降等不良反应。 4快速利尿剂快速利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后后可重复可重
25、复1次。观察尿量和血压变化。次。观察尿量和血压变化。 52 5血管扩张剂血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每或酚妥拉明静脉输液，每5min测量测量1次血压，有条次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在维持收缩压在100mmHg左右。左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其。因其见光易分解，见光易分解，应现配现用，避光输入应现配现用，避光输入。53 6洋地黄制剂洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左
26、心室收缩功能不全的病人。遵知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给后可酌情再给0.20.4mg。 7氨茶碱氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入加入5%葡萄糖葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。内缓慢静脉注射。 54处理要点v8.其他其他v9.病因治疗病因治疗v10.病情观察病情观察v11.心理护理：心理护理：心力衰竭病人由于长期的疾病折磨心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。 v12.健康指导健康指导55思考题思考题1、左、右心衰的临床表现和体征。、左、右心衰的临床表现和体征。2、心功能分级及活动。、心功能分级及活动。3、洋地黄制剂中毒反应及处理。、洋地黄制剂中毒反应及处理。4、急性心衰的表现及处理措施。、急性心衰的表现及处理措施。5657
