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1、后腹腔后腹腔镜肾囊囊肿去去顶（开窗）（开窗）术 赵磊2009-12-25腹腔腹腔镜肾囊囊肿开窗开窗术是：是：n n泌尿外科腹腔泌尿外科腹腔镜镜最基本的手最基本的手术术n n早期开展腹腔早期开展腹腔镜镜最多最多选择选择的手的手术术n n可用于可用于练习识别练习识别腹腔腹腔镜镜下的解剖下的解剖标标志、志、寻寻找找肾脏肾脏、练习练习腹腹腔腔镜镜的基本操作如的基本操作如trocartrocar放置、放置、钝钝性分离、吸引器、手性分离、吸引器、手术术钳钳、超声刀等的使用、超声刀等的使用n n可用于可用于练习练习手眼手眼协调协调能力和双手器械的配合能力和双手器械的配合n n可用于可用于练习术练习术者和一助
2、的者和一助的协调协调配合配合n n一助可一助可练习练习扶扶镜镜技技术术n n相相对对安全安全简单简单，可用于建立腹腔，可用于建立腹腔镜镜操作的信心操作的信心途径？途径？n n经后腹腔：解剖标志清楚，对肠道功能无影响，但操作空间小n n经腹腔：空间大、肠道功能受影响n n经后腹腔多个人个人经验后腹腔后腹腔镜肾镜肾囊囊肿肿去去顶术顶术（开窗（开窗术术）是腹腔）是腹腔镜镜手手术术中中较为简单较为简单的手的手术术，可以作，可以作为为开展腹腔开展腹腔镜镜手手术术早期早期锻炼锻炼腹腔腹腔镜镜操作的基本手操作的基本手术术。选择选择合适的病例合适的病例非常重要非常重要（熟悉腹腔（熟悉腹腔镜镜下解下解剖、剖、练
3、习练习并熟并熟练练腹腔腹腔镜镜操作、建立信心）。操作、建立信心）。 教教训训：输输尿管切开取石（操作不熟尿管切开取石（操作不熟练练、时间时间长长、影响不好、容易影响、影响不好、容易影响术术者信心）者信心）个人个人经验n n初期开展时为保证成功，建立信心，应尽量选择合适的病例。n n初期开展时慢一点没关系n n不怕慢，就怕急n n要多做才会熟练手手术适适应症症 n n单单个个肾肾囊囊肿较肿较大者（直径大于大者（直径大于5cm5cm），），压压迫迫肾肾集合系集合系统统及及肾实质肾实质。n n单单个个较较大大肾肾囊囊肿肿引起引起压压迫症状者。迫症状者。n n肾肾囊囊肿继发肿继发感染或出血者。感染或出
4、血者。n n多多发肾发肾囊囊肿肿或多囊或多囊肾肾，囊，囊肿较肿较大（直径大于大（直径大于4cm4cm），），压压迫迫肾肾集合系集合系统统及及肾实质肾实质，影响，影响肾肾功能者。功能者。 n n初期开展最好初期开展最好选择选择典型的、典型的、较较大的、位于大的、位于肾脏肾脏背背侧侧的、的、最好是位于最好是位于肾脏肾脏中上极的、向中上极的、向肾脏肾脏外面突出的囊外面突出的囊肿肿，避，避免复免复杂杂性囊性囊肿肿（厚壁、腹（厚壁、腹侧侧、肾肾盂旁等）。盂旁等）。手手术禁忌症禁忌症 n n合并出血性疾病者。n n心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。n n局部二次手术为相对禁忌症（穿刺硬化剂注射史）（局部
5、解剖结构消失、粘连分离困难）。n n肥胖！（腹膜外脂肪和肾周脂肪多，无法良好暴露、容易损伤腹膜）为相对禁忌。术前准前准备 n n肾脏CT平扫+增强确定囊肿位置，对于术中寻找囊肿非常重要。n n必要时行静脉肾盂造影（或MRU、CTU），目的是与肾积水鉴别。n n常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。手手术器械器械 n n腹腔镜影像学系统。n n超声刀或电钩、弯钳、吸引器、剪刀等。n n明胶海绵、止血纱布、蛋白胶（非必须）。麻醉麻醉选择 n n气管插管全身麻醉手手术步步骤 n n健健侧侧卧位，升高腰卧位，升高腰桥桥（对对于女病人尤其重要）。于女病人尤其重要）。 n n建立操作途径和操作空建立操作
6、途径和操作空间间（详细详细），同一般后腹），同一般后腹腔腔镜镜手手术术，较较大囊大囊肿肿在手指在手指扩张扩张第一个穿刺通道第一个穿刺通道和后腹腔和后腹腔时时小心不要小心不要捅捅破囊破囊肿肿，造成解剖界限不，造成解剖界限不清，只要水（气）囊清，只要水（气）囊扩张扩张器（自制、做法）能器（自制、做法）能够够放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜过过多，多，250250300ml300ml即可（气即可（气600ml600ml），以免），以免压压破囊破囊肿肿。Trocar位置位置n n第第1 1个：腋后个：腋后线线（或腰大肌前（或腰大肌前缘缘，不能太靠后）肋，不能太靠
7、后）肋缘缘下，下，13mm13mm，带转换带转换器，皮肤切口大小以能器，皮肤切口大小以能进进入中指即可，皮肤、入中指即可，皮肤、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空间间非常疏松，非常疏松，放入气囊，打气放入气囊，打气600ml600mln n第第2 2个：腋前个：腋前线线肋肋缘缘下，下，5mm5mm，注意推开腹膜（推开腹膜的，注意推开腹膜（推开腹膜的方法）方法）n n第第3 3个：腋中个：腋中线髂线髂脊上脊上约约1 1横指，横指，11mm11mm，进镜头进镜头，不能离，不能离髂髂脊太近脊太近Trocar位置位置n n第第1 1个个trocartroc
8、ar放放进进去，第去，第2 2、3 3个穿个穿进进去去n n三个点位置要相互相距三个点位置要相互相距10cm10cm以上，以上，镜头镜头和器械之和器械之间间才不会才不会“打架打架”n n胖人胖人trocartrocar不好放（不好放（层层次不清，深）次不清，深）n nTrocarTrocar深度要合适（深度要合适（缝线缝线固定）固定）n n漏气往往漏气往往发发生在第生在第1 1点点扩张气囊扩张气囊1.制作方法2.注入水或气后不要按压，可造成破裂对于一助对于一助n n镜头进入后，先大体看一下：n n视野方向对不对（看镜头把手上的标志，镜头上的标志要始终朝上）n n确定上下左右的位置（根据视野内的
9、解剖标志，腰大肌）n n有无出血等n nTrocar深度手手术步步骤左手吸引器（手左手吸引器（手术钳术钳）、右手超声刀，以腰大）、右手超声刀，以腰大肌作肌作为为后方的解剖后方的解剖标标志，在腰大肌前志，在腰大肌前缘缘打开打开侧锥侧锥筋膜，向上下筋膜，向上下扩扩大大侧锥侧锥筋膜的开口，暴露脂肪囊筋膜的开口，暴露脂肪囊（脂肪囊的（脂肪囊的颜颜色更黄一些），确定色更黄一些），确定肾脏肾脏上下极位上下极位置，游离置，游离肾肾周脂肪至周脂肪至肾肾表面（明确表面（明确肾脏肾脏位置），位置），贴肾贴肾表面游离表面游离肾肾周脂肪（多数情况下周脂肪（多数情况下钝钝性游离即性游离即可，速度快出血不多），根据可，速
10、度快出血不多），根据CTCT所提示的囊所提示的囊肿肿位位置，找到置，找到肾肾囊囊肿肿（背（背侧侧囊囊肿肿好找），囊好找），囊肿肿与正常与正常肾实质肾实质分界清楚，往往呈分界清楚，往往呈蓝蓝色半透明状，壁薄色半透明状，壁薄（典型囊（典型囊肿肿的表的表现现）。）。 1.腹膜外脂肪 2.Gerota筋膜（侧锥筋膜） 3.肾周脂肪 4.肾脏根据CT提示找到肾囊肿 手手术步步骤n n保持囊肿完整，游离囊肿表面，将囊肿表面的脂肪囊全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为红色，与囊壁不同。n n若囊肿很大，操作空间小，游离困难时，可以先吸出囊液再游离（吸出囊液后空间立即变大）。游离肾囊
11、肿至囊肿与正常肾实质的分界处 手手术步步骤n n囊肿大部或全部游离好时，用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器，吸净囊液，尽量不让囊液流出来，因为囊液可以进入脂肪组织中（脂肪水肿、术后引流多），注意囊液的性质，一般为淡黄色透明液体，血性囊液要引起重视，可疑恶性时囊壁送冰冻。多囊肾常有混浊或咖啡色囊液（出血）。打开囊肿，吸净囊液 手手术步步骤n n用超声刀或电钩（剪刀）沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁，不必过分追求接近肾实质，可适当保留囊壁（开展腔镜早期为了安全也可以多留一点囊壁），以免损伤肾实质造成出血，肾实质的出血一般用超声刀止血即可。出血难以控制时，可用Ligasure或双极电凝止血（
12、生物蛋白胶、止血纱）。沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁 手手术步步骤n n囊壁切完后n n将镜头伸入囊腔，探查囊肿是否为多房，若为多房可继续行囊肿去顶术（小心切开肾盂）。n n对于较大或大部分位于肾实质内的肾囊肿，为避免术后复发，可就近取带蒂的肾周脂肪，塞入囊肿内部，消灭空腔。游离一块带蒂的脂肪准备塞入囊腔 将带蒂脂肪塞入囊腔 手手术步步骤n n喷胶？n n留置引流管于囊肿部位，防止术后局部积液（从第三个trocar出来）。术中可能中可能发生的并生的并发症症 n n输输尿管尿管损伤损伤：肾脏肾脏下极囊下极囊肿肿（输输尿管位置可能异尿管位置可能异常）游离常）游离时应时应注意勿注意勿损伤输损伤输尿管。
13、措施：尿管。措施：紧贴肾紧贴肾脏脏与囊与囊肿肿表面分离，在切断脂肪表面分离，在切断脂肪时时不宜大束切断，不宜大束切断，要分离清楚再切断，或采用要分离清楚再切断，或采用钝钝性分离（脂肪可以性分离（脂肪可以分开，分开，输输尿管是不会拉断的）。尿管是不会拉断的）。n n输输尿管灼尿管灼伤伤：膀胱：膀胱镜镜下放置下放置输输尿管支架管即可，尿管支架管即可，一个月拔除；一个月拔除；输输尿管切断：腹腔尿管切断：腹腔镜镜下或开放手下或开放手术术行行输输尿管端端吻合。尿管端端吻合。n n教教训训 ：下极囊：下极囊肿肿切断切断输输尿管。尿管。术中可能中可能发生的并生的并发症症n n术中损伤肾盂（误切开）：造成囊肿
14、与肾盂相通者，只要保持术后伤口引流通畅，可自愈。（同肾造瘘）术中可能中可能发生的并生的并发症症n n囊壁与肾实质交界处出血：多因切开肾实质而出血。措施：适当保留囊肿壁；一旦出血用超声刀或电钩止血，疗效欠佳时，用双极电凝或Ligasure止血，也可以局部喷洒生物蛋白胶或压止血纱止血。n n技术不熟练者不推荐缝合止血，因为可能引起更为严重的出血，必须缝合止血应该阻断肾动脉。术后后处理理 n n第2天可下地活动n n观察引流情况，引流量小于20毫升时拔管。注意事注意事项 n n若若术术前影像学提示囊前影像学提示囊肿肿壁厚、囊壁附着壁厚、囊壁附着结节结节或囊或囊内内较较厚分隔厚分隔怀怀疑疑恶恶性病性病
15、变变者或血性囊液者，者或血性囊液者，应应做做术术中冰中冰冻检查冻检查。 n n后腹腔后腹腔镜肾镜肾囊囊肿肿去去顶顶减减压术为压术为泌尿外科后腹腔泌尿外科后腹腔镜镜手手术术中中较为简单较为简单的手的手术术，一般操作，一般操作应应无困无困难难，应应注意的是复注意的是复杂杂性囊性囊肿肿、感染性囊、感染性囊肿肿或既往曾或既往曾经经行行经经皮皮肾肾囊囊肿肿穿刺治穿刺治疗过疗过的囊的囊肿肿多有多有肾肾周炎性反周炎性反应应和局部粘和局部粘连连（肥胖要小心），操作起来会有一定（肥胖要小心），操作起来会有一定的困的困难难，增加了意外，增加了意外损伤损伤的几率，但只要耐心操的几率，但只要耐心操作，一般都能作，一般
16、都能顺顺利完成手利完成手术术。 注意事注意事项n n大部分位于肾实质内的囊肿：肾囊肿仅仅去顶易复发，游离一块带蒂的肾周脂肪，该脂肪能填塞肾实质内大部分的囊腔，可预防肾囊肿复发。n n双侧肾囊肿：首选经腹入路。如果肾囊肿位于肾背侧，经腹不易操作时，可选择经腰入路。如果术者仅熟悉后腹腔入路时，可以一次麻醉下变换体位分别处理双侧肾囊肿（不要怕麻烦，安全第一）。注意事注意事项n n盂旁囊肿：与肾动脉和静脉关系密切，尤其是由肾门内突出的囊肿，肾血管常呈“蜘蛛网”状贴在肾囊肿表面，游离囊肿时要紧贴囊壁，切断脂肪组织时要小束切开，避免损伤肾血管，游离出囊肿肾外部分的大部分后，抽出囊内液体，切除囊壁时要看清囊
17、壁外无血管再切断；囊肿去顶后，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。注意事注意事项n n肾实质内囊肿：囊肿全部位于肾实质内（表面看不到），囊壁距离肾被膜大于0.1cm者，术前备Ligasure（或PK刀），腔镜下不易看到囊肿，依据CT上囊肿的位置，在肾实质最薄处，试用超声刀或电钩切开，用Ligasure凝固后再切开囊肿顶部肾实质，使囊肿开窗，囊腔内填塞脂肪预防囊肿复发。建立信心的方法建立信心的方法1.1.选择选择合适的病例合适的病例2.2.事先熟悉手事先熟悉手术术步步骤骤3.3.严严格按照操作格按照操作规规程手程手术术4.4.按照解剖按照解剖层层次手次手术术5.5.选择选择合适的助手很重要（扶合适的助手很重要（扶镜镜者：扶者：扶镜稳镜稳定手定手不抖保持不抖保持视视野野稳稳定，知道定，知道术术者的意者的意图图或想法，或想法，知道下一步做什么）知道下一步做什么）6.6.良好心良好心态态，不急，不急7.7.多做才能熟多做才能熟练练
