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1、 重性精神病患者服务规范重性精神疾病工作措施重性精神疾病工作措施 推动落实推动落实重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病管理治疗工作规范卫生部卫生部20092009年年1111月卫疾控发月卫疾控发20092009104104号文件号文件电子版：卫生部网站电子版：卫生部网站 可以下载可以下载工作规范工作规范特点特点 政府的工作制度，规范性文件政府的工作制度，规范性文件 着重工作流程和基本要求着重工作流程和基本要求 在全国范围实施在全国范围实施基层医疗机构住主要职责基层医疗机构住主要职责根据本辖区管理的患者数量（根据本辖区管理的患者数量（1%1%）确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士确定适当
2、人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职工作专职或者兼职工作 “ “精防医师精防医师”、“精防护士精防护士”所有人员上岗前须经过培训和考核所有人员上岗前须经过培训和考核采取措施采取措施保持保持“精防医师精防医师”、“精防护士精防护士”人员稳定人员稳定不断提高专业能力不断提高专业能力 发现疑似患者发现疑似患者 线索调查线索调查 (1) (1)在在社区或者乡镇社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作开展重性精神疾病管理治疗工作之初之初进行，在上级卫生行政部门的进行，在上级卫生行政部门的安排安排下，由基下，由基层医疗机构层医疗机构组织组织，使用，使用表格表格行为异常人员线索调行为异常人员线索调查
3、问题清单查问题清单.doc在辖区在辖区常住人口常住人口中开展疑似患者中开展疑似患者调查。调查。线索调查线索调查 (2) (2)在征得监护人同意同意后，将发现的疑似患者情况填入表格重性精神疾病线索调查登记表.doc，报报区级精防机构。注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。 线索调查线索调查 (3) (3)区级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠
4、乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。 患者报告患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。 必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具
5、备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。精神专科诊断与诊断复核精神专科诊断与诊断复核出院病例通知出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署表格参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书.doc后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构。登记确诊患者（登记确诊患者（1 1） 县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精
6、神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息。登记确诊患者（登记确诊患者（2 2） 各社区卫生服务中心安排专人将患者的相关信息以及随访信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。（7月1日开始实施）线索调查线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者报告患者报告诊断与诊断与诊断复诊断复核核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中
7、心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 重性精神疾病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者健康管理服务规范服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。服务内容建立健康档案采集信息，填写表格重性精神疾病患者个人信息补充表.doc服务内容随访评估每年至少随访4次，每次随访进行危险性评估。危险性评估分为6级0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为
8、；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 服务内容分类干预：采集信息，填写表格重性精神疾病患者随访服务记录表.doc（危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况） 病情不稳：危险性为 35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门
9、，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访 。服务内容分类干预：病情基本稳定：危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 。服务内容分类干预：病情稳定：危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复
10、，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访 。服务内容分类干预：每次随访根据患者病情的控制情况（社会功能情况），对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助 。服务内容健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。重性精神疾病患者健康管理记录表表格重性精神疾病管理治疗工作规范.DOC表格行为异常人员线索调查问题清单.doc表格重性精神疾病线索
11、调查登记表.doc表格重性精神疾病患者个人信息补充表.doc表格重性精神疾病患者随访服务记录表.doc表格重性精神疾病失访(死亡)患者登记表.doc重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明在随访中发现个人信息有所在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。变更时，要及时修订。初次发病时间初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写年份。既往主要症状既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能准确，可只填年份
12、。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响：填写第一次发病到填写此表（区别随访表）之时的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的重性精神疾病患者
13、个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明关锁情况：关锁指出于关锁情况：关锁指出于非医疗目的非医疗目的，使用某种工具（如绳索、，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。经济状况：指患者经济状况。贫困指经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户低保户。专科医生意见：是指建档时由专科医生意见：是指建档时由家属家属提供或患者原治疗医疗机构提供或患者原治疗医疗机构提供的提供的精神专科医生精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写的意见。如没有相关信息则填写“无无”。重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明填表说
14、明1.目前症状：目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失自知力缺失：患者否认自己有病3.患病对家庭社会的影响患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访 期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事肇事
15、：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4.实验室检查：实验室检查：记录两次随访之间（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性：服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6.药物不良反应：药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不 良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7.此次随访分类：此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择，
16、未访到指本次随访阶段未直接或间接访问到患者。8.是否转诊：是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药情况：用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10.康复措施：康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11.下次随访日期：下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包
17、括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标（一）重性精神疾病患者（一）重性精神疾病患者管理管理率率=所有所有登记在册登记在册的的确诊重性精神疾病患者数确诊重性精神疾病患者数/（辖区内（辖区内15岁及以上人岁及以上人口总数口总数患病率）患病率）100。 （1）（二）重性精神疾病患者（二）重性精神疾病患者稳定稳定率率=最近一次最近一次随访时随访时分类为分类为病情稳定病情稳定的患者数的患者数/所有所有登记在册登记在册的确诊重的确诊重性精神疾病患者数性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者（
18、三）重性精神疾病患者规范管理规范管理率率=每年按照每年按照规规范要求范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有所有登记在册登记在册的确诊重性精神疾病患者数的确诊重性精神疾病患者数100。2011年，重性精神疾病患者管理率分别达到年，重性精神疾病患者管理率分别达到60%(1350)。重点概括表格的应用及规范化，月报及时规范真实电子档案的录入（50%）和审核（不合格）重点管理人群 1、慢病：35以上（高血压一般随访无需测血糖） 2、老年人：体检项目增加 3、重型精神病人管理 继续筛查 信息直报员（中心各一名） 筛查发现患者登记表重要群号雨山区社区服务群：118207243安徽社区卫生皖南片群：102729407马鞍山市健康教育群：130939347要求：每天至少登陆一次建 “档” 伟 业 我们今天的行动，是中国美好未来的先声，所以，此刻，今日，能够亲身经历这场前所未有的“革命”，我们感到无尚的荣幸和光荣！ -李大钊 谢谢！
