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1、Art of balance: Clinical Benefit & Bleeding Risk in ACS Antithrombotic TherapyACS抗栓治疗平衡之道：抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险临床获益和出血风险阜外医院阜外医院 胡奉环胡奉环随着随着ACS抗抗栓栓力度增强，力度增强，缺血事件缺血事件，而出血并发症，而出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.PCI术改善ACS患者预后，但与进入通路相关的出血风险引发关注股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险Jolly SS, et al. Lancet,2011;377:1409-20
2、ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对对ACS患者远期不良结局的持续影响：患者远期不良结局的持续影响：大出血大出血/输血输血缺血缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.大出血大出血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(95%
3、CI)小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P5cm-+-输血，单位输血，单位1 11 11 12 22 22 21 11 14 4Hgb降低但无明显出降低但无明显出血，血，g/dl-5 53 33 33 3-3 33 35 5Hgb降低伴明显出血，降低伴明显出血，g/dl-4 4-5 5-4 4-不同研究，大/严重出血定义存在差异2010EUROPCR Roxana Mehran presented出血定义多样性易混淆出血定义多样性易混淆抗栓的安全性评估抗栓的安全性评估治疗
4、组治疗组ACUITY大出血大出血发生率发生率TIMI大出血大出血发生率发生率肝素+GPI5.7%1.9%比伐卢定+GPI5.3%1.7%比伐卢定单用3%0.9% 同一研究中，大出血发生率即存在较大差异(从0.9%-5.7%)Am J Cardiol 2009;104suppl:9C15C 不同研究，大出血发生率差异9%(范围1%10%)Eur Heart J. 2007;28:1193-1204.Circulation 2011;123:27362747.2011年年7月月BARC出血学术研究联合会出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验发布出血定义标准用于心血管临床试验ACS患
5、者出血风险评估的数据采集和报告内容患者出血风险评估的数据采集和报告内容需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204制订治疗决策制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素应综合考虑出血相关的危险因素Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量变量校正校正OR95%CIP值值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.6
6、60.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡避免出血风险策略避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 安全区切开动脉J Am Coll Cardiol 2011;58:110新的研究新的研究引发药物选择与出血
7、风险权衡争鸣引发药物选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI 38PLATOCURRENT-OASISWiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57Mehta SR,et al.Lancet, 2010:376:1233-43年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AM
8、I患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立维波立维+ ASA*安慰剂安慰剂+ ASA*累累积积事事件件发发生生率率31%RRR随访时间随访时间 （天）（天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM 2001; 345: 494ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超
9、过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318根据eGFR分层：低81.3ml/min低低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究
10、结果一致，主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）出血出血类型类型eGFR:81.3ml/min安慰剂安慰剂氯吡氯吡格雷格雷RR（95%CI）安慰剂安慰剂氯吡氯吡格雷格雷RR（95%CI）安慰剂安慰剂氯吡氯吡格雷格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.
11、01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险 CI：置信区间 *P0.05Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318ACS合并合并CKD患者，患者，应用氯吡格雷不增加出血风险应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2
12、.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF75岁患者带来显著净获益岁患者带来显著净获益Prasugrel显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，Prasugrel显著有害（HR=1.54, p=0.04). 对年龄75岁、体重60kg的患者，Prasugrel治疗没有带来净获益。危险比危险比Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007Prasugrel更优更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优 合计合计60 kg60 kg75岁岁75岁岁否否是是0.512有卒中有卒中/TIA病史病史年龄年龄体重体
13、重危险危险 (%)+ 54-16-1-16+3-14-13Pint = 0.006Pint = 0.18Pint = 0.3675岁岁75岁岁60 kg75岁岁75岁岁60 kg60 kg75岁岁75岁岁合计合计60 kg60 kg75岁岁75岁岁*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非、卒中和非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点指南和权威机构对抗栓药物决策基于出血与缺血风险权衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者应予普拉格雷10mg/日至少12个月(IB)。如果出血所致死亡危如果出血所致死亡危险超过抗血小板治疗带来的预期疗险超过抗血小板治疗带来的预期疗效
14、，应考虑尽早停药效，应考虑尽早停药（IC）拟PCI的STEMI患者，存在既往卒存在既往卒中和中和TIA病史者不推荐普拉格雷作为病史者不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗的方案双联抗血小板治疗的方案。（III C）2009年年STEMI和和PCI合并更新鉴于高合并更新鉴于高出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症均给出明确推荐均给出明确推荐FDA对普拉格雷出血危险给出黑对普拉格雷出血危险给出黑框警示框警示替格瑞洛增加出血风险替格瑞洛增加出血风险TicagrelorTicagrelor有增有增加颅内出血风险加颅内出血风险的趋势（的趋势（0.3%vs0.3%vs氯吡格雷氯吡格雷
15、0. 0. 2%,P=0.06)2%,P=0.06)，其，其中致死性颅内出中致死性颅内出血发生率显著高血发生率显著高于氯吡格雷于氯吡格雷 ( ( 0.1% vs 0.1% vs 0.01%,P=0.020.01%,P=0.02）TicagrelorTicagrelor组非组非CABGCABG相关相关出血风出血风险显著升高险显著升高 (4.5% vs 3.8%, (4.5% vs 3.8%, P=0.03)P=0.03)FDA对替格瑞洛出血危险给出黑框警示对替格瑞洛出血危险给出黑框警示特殊情况的出血风险管理特殊情况的出血风险管理Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-
16、642 20 01 11 1E ES SC C血血血血栓栓栓栓工工工工作作作作组组组组对对对对出出出出血血血血的的的的管管管管理理理理策策策策略略略略支架患者围手术期抗栓管理支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险需充分权衡出血和缺血风险Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支架血栓的风险（由心血管医生评估）支架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）侵入性或外科手术
17、的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003)缺血危险缺血危险缺血危险缺血危险循证证据循证证据循证证据循证证据Text Text in herein here出血危险出血危险出血危险出血危险临临床床获获益益最最大大化化谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果Thank You
