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1、脑挫裂伤患者的护脑挫裂伤患者的护理查房理查房 定义 脑挫裂伤脑挫裂伤是最常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。临床表现意识障碍意识障碍一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度、范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。该病人跌伤后神志嗜睡。局灶症状和体征局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫
2、等。若伤及“哑区”，可无神经系统缺损的表现。临床表现生命体征改变生命体征改变：重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰退的表现。如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。临床表现头痛、呕吐头痛、呕吐 与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。脑膜刺激征脑膜刺激征 严重脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血者，病人有畏光、颈项强直。病情简介患者刘军，男，50
3、岁，于2016年3月14日因“头部外伤伴头痛2小时余”入院。患者于两小时前被发现跌倒在地，伤后无昏迷，伴有头部伤口流血及短暂四肢抽搐，随即送我院就诊。头部CT示右侧颞叶脑挫裂伤，左侧额部头皮血肿。患者无呕吐，无昏迷，无呼吸困难，无大小便失禁。病情简介入院查体：T T37.0 P P94次/分R R25次/分 B Bp p188/121mmHg。患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大，直径2.5mm，对光反应灵敏。发育正常，营养中等，颈软，双侧呼吸音粗，未及干湿性啰音。心率齐，瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT示右侧颞
4、叶脑挫裂伤、左侧额部头皮血肿。病情简介入院诊断：1.右侧颞叶脑挫裂伤 2.头面部多处软组织挫裂伤 3.高血压病治疗：神经外科常规护理，卧床休息，完善检查，予以破伤风、营养神经、醒脑、控制血压、止血、降低颅内压等对症治疗，注意病情的观察，动态复查头颅CT了解颅内变化，及时处理。病情简介治疗过程：03-15患者神智嗜睡，诉头痛，头面部多处软组织挫伤伴肿胀，头部伤口敷料干燥，复查头颅CT。03-16患者神智清楚，复查CT显示右侧颞枕叶出血。03-18患者近日有腹泻，血常规显示白细胞10.25*109/L，存在感染可能。同时患者血压控制不佳，已请心脏科会诊。病情简介03-21患者诉头痛显著好转，复查血
5、常规显示白细胞6.45*109/L，电解质结果正常。血压控制尚可。03-22患者复查CT显示右侧颞枕叶出血较之前有所吸收。03-23患者今日行DSA检查03-24患者脑血管DSA未见血管畸形、动脉瘤等异常。03-28患者复查CT示颅内出血基本吸收。护理问题1.意识障碍：与颅脑损伤有关（03-1403-14）2.颅内压增高：与颅内血肿有关（03-1403-14）3.自理能力缺陷：与意识障碍有关（03-1503-15）4.营养失调-低于机体需要量：与消耗大于摄入量有关(03-17)(03-17)5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（03-1803-18）6.知识缺乏：与对疾病相关知识不了解有
6、关（03-1803-18）护理目标、措施及评价护理问题一:意识障碍(03-14)护理目标：患者神智清楚。护理措施：1.遵医嘱给予患者心电监护，按时 观察患者生命体征及神智、瞳孔变化，发现异常及时汇报医生。2.遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。3.躁动时适当约束，并注意观察约束部位皮肤的情况。4.鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。护理评价：患者现神智清楚，情绪平稳。（03-20）护理目标、措施及评价护理问题二：颅内压增高（03-1403-14）护理目标：患者血压在正常范围，无颅内高压护理措施：1.抬高床头15-30度，头部保持中位，以免影响脑部静脉回流。2.保持呼吸道通畅，
7、低流量氧气吸入。3.观察体温变化警惕颅内感染和肺部感染。4.遵医嘱按时使用降颅内压药物，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死。5.给予高纤维食物，防止便秘。护理评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现(03-20) (03-20) 护理目标、措施及评价护理问题三：自理能力缺陷（03-15）护理目标：患者自理能力恢复，可以自理护理措施：1.做好基础护理。保持床单元的清洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、会阴护理、保持患者舒适。2.每2小时协助患者家属翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。3.协助患者进食高蛋白、高维生素、高热量半流质饮食。4.嘱其家属与患者多沟通，给予患者信心和勇气。护理评价：患者目
8、前可自理。(03-22)护理目标、措施及评价护理问题四：营养失调-低于机体需要量（03-17）护理目标：患者体重恢复正常护理措施：1.评估患者的营养状况，包括毛发、牙龈、皮下组织及肌肉等。2.给予患者清淡、低脂、适量蛋白、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣刺激的食物。护理评价：患者体重有所增长。（03-22）护理目标、措施及评价护理问题五：有皮肤完整性受损的危险（03-18）护理目标：患者皮肤无破损护理措施：1.保持床铺的整洁、干燥、无皱褶。2.每2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，翻身时防止拖拉等动作。3.定时给予温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。护理评价：患者皮肤完整无破损。(03-
9、25) 护理目标、措施及评价护理问题六：知识缺乏 (03-18)护理目标：患者及家属了解部分疾病相关知识护理措施：1.耐心向患者及家属讲解相关疾病知识。2.进行必要的健康教育和介绍。护理目标：患者及家属对相关疾病的知识有所了解。 (03-26)健康指导1、用药指导：应遵医嘱服药，定时服药，不可随意增减药物。同时要定期复查头颅CT。2、饮食指导：进食不易过饱，忌暴饮暴食，多吃富含维生素、纤维素的蔬菜、水果和谷物，不偏食，保持大便通畅，防止便秘，戒烟酒。健康指导3、休息与锻炼：注意休息，保证充足的睡眠，可进行适当的体能锻炼，但应避免过度的劳累和过度的用脑。保持良好的、积极乐观的心态。thank you !
