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1、实用咯血的处理2016Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望Company LogoContents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1药物止血治疗药物止血治疗2非药物治疗非药物治疗3咯血的定义咯血的定义通通常常称称鼻鼻、咽咽、喉喉为为上上呼呼吸吸道道，气气管管和和各各级级支支气气管管为为下下呼呼吸吸道道。喉喉及及喉喉以以下下呼呼吸吸道道或或肺肺组组织织出出血血，经经口口腔腔咳咳出出称称为为咯咯血血。通通常常需需与与以以下下情情况况鉴鉴别别：1 1、上呼吸
2、道出血（口腔、鼻咽部）上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2 2、消化道出血。、消化道出血。咯咯血血大大多多为为呼呼吸吸和和循循环环系系统统疾疾病病所所致致。大大咯咯血血多多见见于于肺肺结结核核(38%)(38%)、支支气气管管扩张扩张(30%)(30%)、支气管肺癌、支气管肺癌(9%)(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )(9% )。在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关！在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关！600ml常见的引起咯血的疾病常见的引起咯血的疾病气管支气管气管支气管肺部肺部心血管心血管全身性疾病全身性疾病1、气管的良、恶性、气管的良、恶性肿瘤肿
3、瘤2、支气管扩张、支气管扩张3、支气管结核、支气管结核4、急、慢性支气管、急、慢性支气管炎炎5、支气管囊肿、支气管囊肿6、支气管结石、支气管结石7、支气管腺瘤、支气管腺瘤1、肺炎、肺炎2、肺结核、肺结核3、原发性或转移性、原发性或转移性肺癌肺癌4、肺脓肿、肺脓肿5、肺吸虫病、肺吸虫病6、肺血吸虫病、肺血吸虫病7、肺隔离症、肺隔离症8、肺曲菌病、肺曲菌病9、尘肺、尘肺10、特发性含铁血、特发性含铁血黄素沉着症黄素沉着症11、肺挫伤、肺挫伤1、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄2、肺梗塞、肺梗塞3、肺动静脉瘘、肺动静脉瘘4、急性左心衰竭、急性左心衰竭5、原发性肺动脉高、原发性肺动脉高压压6、心房粘液瘤、心房粘
4、液瘤7、纤维性纵隔炎伴、纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞肺静脉阻塞8、结节性动脉周围、结节性动脉周围炎炎1、血小板减少、血小板减少2、白血病、白血病3、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血4、血友病、血友病5、DIC6、抗凝剂治疗、抗凝剂治疗7、流行性出血热、流行性出血热8、肺出血型钩端螺、肺出血型钩端螺旋体病旋体病9、肺出血肾炎综、肺出血肾炎综合征合征10、Wegener肉芽肉芽肿肿11、白塞氏病、白塞氏病12、遗传性毛细血、遗传性毛细血管扩张症管扩张症13、子宫内膜异位、子宫内膜异位症症肺的血管供应有两套肺的血管供应有两套胸主动脉的分支：脏支 支气管动脉 食管支 心包支，它们分别营养肺和食管。支气管循环
5、肺的血管供应有两套肺的血管供应有两套肺循环气管支气管疾病导致咯血的机制气管支气管疾病导致咯血的机制病例一病例一彭彭*，男男，4545岁岁，因因“咳咳嗽嗽2 2月月余余，间间断断咯咯血血5 5天天，发发热热半半天天”于于20122012年年1111月月入入院院。患患者者入入院院后后多多次次发发生生大大量量咯咯血血，多多次次请请本本院院放放射射介介入入科科、本本院院胸胸外外科科、外外院院胸胸外外科科会会诊诊，并并多多次次向向医医务务科科汇汇报报，向向家家属属交交代代了了咯咯血血相相关关事事情情，交交代代了了介介入入手手术术及及外外科科手手术术风风险险，在在家家属属同同意意的的情情况况下下，分分别别
6、于于28/1128/11、13/1213/12、21/1221/12三三次次行行介介入入栓栓塞塞手手术术止止血血治治疗疗，第第一一次次及及第第二二次次见见右右侧侧支支气气管管动动脉脉明明显显增增粗粗可可见见三三支支血血管管供供应应病病灶灶，血血管管紊紊乱乱、未未见见明明确确动动脉脉肺肺动动脉脉分分流流，遂遂行行超超选选择择及及支支气气管管动动脉脉近近端端栓栓塞塞，复复查查造造影影未未见见异异常常血血管管。右右锁锁骨骨下下动动脉脉造造影影未未见见异异常常供供血血。探探查查腹腹腔腔干干、隔隔动动脉脉及及右右肾肾动动脉脉均均未未见见异异常常供供血血。术术后后患患者者无无特特殊殊不不适适，安安返返病病
7、房房。第第三三次次术术中中发发现现右右下下肺肺动动脉脉动动脉脉瘤瘤。第第三三次次介介入入手手术术至至今今，未未再再出出现现明明显显咯咯血血。另另，入入院院后后给给予予HRZEHRZE方方案案抗抗结结核核，护护肝肝、增增强强免免疫疫力力治治疗疗；降降阶阶梯梯抗抗细细菌菌感感染染治治疗疗；抗抗真真菌菌治治疗疗。请请内内分分泌泌科科会会诊诊，予予胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖。6/1 6/1 胸胸部部CTCT报报告告双双肺肺病病灶灶较较前前消消散散，吸吸收收好好转转；右右下下肺肺一一个个高高密度灶（为栓塞胶类物质）。密度灶（为栓塞胶类物质）。出出院院诊诊断断：1 1、继继发发性性肺肺结结核核 双双肺肺
8、 涂涂阳阳 初初治治 2 2、大大量量咯咯血血 3 3、肺肺部部感感染染 4 4、2 2型型糖糖尿病尿病 5 5、室性早搏、室性早搏 6 6、介入栓塞止血术后、介入栓塞止血术后病例二病例二贾贾*，男男，6161岁岁，因因“发发现现肺肺结结核核2525年年，反反复复咯咯血血、咳咳嗽嗽2 2年年，再再发发1010天天”于于20152015年年1111月月入入院院。曾曾经经使使用用初初治治方方案案治治疗疗，现现在在使使用用复复治治方方案案治治疗疗；曾曾经经行行支支气气管管动动脉脉栓栓塞塞手手术术止止血血治治疗疗。20152015年年1010月月2828日日胸胸部部增增强强CTCT：左左侧侧支支气气管
9、管堵堵塞塞，左左上上肺肺大大片片肺肺不不张张，左左肺肺上上提提；右右上上肺肺斑斑片片影影同同前前。入入院院后后继继续续使使用用复复治治方方案案抗抗结结核核，“Pa“Pa、RFTRFT、PZAPZA、LfxLfx、AK”AK”至至今今已已使使用用近近6 6月月，可可继继续续完完成成1 1年年半半至至2 2年年的的疗疗程程。予予“哌哌拉拉西西林林舒舒巴巴坦坦（7 7天天）”经经验验性性抗抗感感染染治治疗疗。因因不不能能除除外外真真菌菌感感染染可可能能，先先后后使使用用“伏伏立立康康唑唑针针（9 9天天）、氟氟康康唑唑胶胶囊囊（1212天天）”抗抗真真菌菌治治疗疗。治治疗疗后后患患者者咯咯血血可可逐
10、逐渐渐减减少少，但但仍仍间断有少量血痰。间断有少量血痰。放放射射科科会会诊诊后后考考虑虑：患患者者左左上上叶叶肺肺部部实实变变处处有有较较多多血血管管，肺肺穿穿刺刺有有诱诱发发大大咯咯血血可可能能，暂暂不不宜宜行行肺肺穿穿刺刺活活检检术术。患患者者对对介介入入栓栓塞塞治治疗疗有有抵抵触触，且且介介入入治治疗疗疗疗效效不不能能肯肯定定。胸胸外外科科会会诊诊后后考考虑虑：左左肺肺病病灶灶严严重重，左左全全肺肺切切除除风风险险极极大大，需需患患者者及及其其家家属属认认真真考考虑后再决定是否手术治疗；亦可继续内科保守治疗，对症处理少量咯血。虑后再决定是否手术治疗；亦可继续内科保守治疗，对症处理少量咯血
11、。出出院院诊诊断断：1 1、继继发发性性肺肺结结核核 左左肺肺 右右上上 涂涂（- -）复复治治 2 2、左左上上肺肺毁毁损损并并感感染染 3 3、支支气管扩张气管扩张 4 4、中量咯血、中量咯血5 5、2 2型糖尿病型糖尿病贾贾*病例三病例三赵赵*，男男，7676岁岁，因因“咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血6 6年年余余，再再发发咯咯血血3 3天天”于于20162016年年2 2月月第第四四次次入入院院。患患者者6 6余余年年前前因因咯咯血血在在当当地地医医院院诊诊为为“支支气气管管扩扩张张、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病”，此此后后多多次次因因肺肺部部感感染染、咯咯血血住住院院治治疗疗。2011
12、2011年年6 6月月第第一一次次入入我我院院结结核核科科住住院院，诊诊为为“1“1、继继发发性性肺肺结结核核 双双肺肺 涂涂（+ +）初初治治 2 2、肺肺部部感感染染 3 3、支支气气管管扩扩张张 4 4、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病 5 5、不不完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞 6 6、颈颈部部皮皮炎炎 7 7、风风湿湿性性疾疾病病？”，给给予予“INH“INH、RFPRFP、Lfx”Lfx”方方案案抗抗结结核核治治疗疗2 2年年余余。20132013年年1111月月份份因因培培养养鉴鉴定定结结果果为为胞胞内内分分支支杆杆菌菌、脓脓肿肿分分枝枝杆杆菌菌，因因不不能能耐耐受受部部分
13、分药药物物，仅仅予予以以“EMB“EMB、RFTRFT、CL”CL”分分支支杆杆菌菌治治疗疗，治治疗疗期期间间仍仍偶偶有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血，治治疗疗2020月月后后停停药药。停停药药后后仍仍有有咯咯血血，自自行行在在社社区区予予以以止血治疗。咯血量不大，无介入栓塞治疗指征。止血治疗。咯血量不大，无介入栓塞治疗指征。出出院院诊诊断断：1 1、非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌肺肺病病（胞胞内内+ +脓脓肿肿） 2 2、陈陈旧旧性性肺肺结结核核 3 3、支支气气管管扩扩张并感染张并感染 4 4、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 5 5、少量咯血、少量咯血赵赵*肺部疾病导致咯血的机制肺部疾病
14、导致咯血的机制病例四病例四郭郭*，男男，6060岁岁，因因“间间断断咯咯血血5 5月月”入入院院。住住院院号号：145441145441。患患者者约约5 5月月前前无无明明显显诱诱因因出出现现间间断断咯咯血血，为为痰痰中中带带血血丝丝，偶偶有有咳咳嗽嗽、少少量量白白痰痰，无无气气促促、胸胸闷闷，无无发发热热、盗盗汗汗，精精神神食食欲欲可可，体体重重无无明明显显变变化化。20152015年年1111月月在在香香港港浸浸会会医医院院行行肺肺部部CTCT示示；右右上上肺肺、右右下下肺肺斑斑片片结结节节影影，反反复复行行痰痰结结核核菌菌细细菌菌学学检检查查阴阴性性，未未予予特特殊殊治治疗疗。1212月
15、月到到香香港港私私人人诊诊所所就就诊诊，行行支支气气管管镜镜示示：左左上上支支气管陈旧性血块。气管陈旧性血块。因因咯咯血血增增多多于于18/12-12/118/12-12/1在在我我院院的的结结核核科科、胸胸外外科科住住院院治治疗疗。21/12 21/12 肺肺CTACTA报报告告：肺肺动动脉脉CTACTA未未见见明明确确异异常常征征象象。23/12 23/12 行行CTCT引引导导下下肺肺穿穿刺刺活活检检术术，（左左上上肺肺）病病理理报报告告：见见少少量量肺肺组组织织，肺肺泡泡周周围围 见见大大量量红红细细胞胞，色色素素沉沉着着，少少量量渗渗出出液液。 29/12 29/12 全全麻麻下下纤
16、纤支支镜镜报报告告：1 1、左左上上叶叶前前段段新新生生物物性性质质待待定定：CACA？其其他他？2 2、左左上上叶叶前前段段支支气气管管活活检检术术后后。30/12 30/12 BALBAL液液基基细细胞胞学学：未未见见肿肿瘤瘤细细胞胞。4/1 4/1 （纤纤支支镜镜下下活活检检）病病理理报报告告：( (左左上上叶叶前前段段新新生生物物活活检检) )大大量量红红细细胞胞及及纤纤维维素素样样渗渗出出物物，并并见见少少量量脱脱落落的的粘粘膜膜柱柱状状上上皮皮。6/1 6/1 胸胸部部CT+CT+三三维维重重建建：1 1、左左肺肺上上叶叶前前段段支支气气管管阻阻塞塞，合合并并阻阻塞塞性性炎炎症症及
17、及不不张张，较较前前加加重重，其其性性质质待待查查，结结核核与与肺肺CACA鉴鉴别别，建议建议CTCT增强扫描或纤支镜检查；增强扫描或纤支镜检查；2 2、考虑右肺上叶继发性结核可能性大；、考虑右肺上叶继发性结核可能性大；3 3、双肺下叶纤维灶。、双肺下叶纤维灶。入入院院后后予予血血凝凝酶酶、卡卡络络磺磺钠钠、垂垂体体后后叶叶素素止止血血，头头孢孢哌哌酮酮他他唑唑巴巴坦坦、莫莫西西沙沙星星抗抗细细菌菌感感染染治治疗疗；复复治治方方案案抗抗结结核核治治疗疗。但但患患者者仍仍然然间间断断咯咯血血，并并无无好好转转。10/110/1转转胸胸外外科科，考考虑虑不不能能除除外外肺肺部部真真菌菌病病，建建议
18、议抗抗真真菌菌治治疗疗后后再再行行左左上上肺肺手手术术切切除除。12/112/1患患者者出出院院并返回香港就诊。并返回香港就诊。在在香香港港伊伊利利莎莎白白医医院院胸胸外外科科14/114/1行行左左上上肺肺手手术术切切除除，病病理理结结果果报报告告：血血管管肉肉瘤瘤。P PE ET-CTT-CT提提示示右右肺肺及及胸胸骨骨有有转转移移。建建议议转转肿肿瘤瘤科科治疗。因等待时间长，患者已经在私人诊所进行一次化疗。治疗。因等待时间长，患者已经在私人诊所进行一次化疗。郭郭*病例五病例五周周*，男男，2626岁岁，因因“胸胸闷闷2020天天，发发热热1 1周周”入入院院。住住院院号号：1120171
19、12017。2013-11-82013-11-8至至深深圳圳市市罗罗湖湖区区人人民民医医院院就就诊诊，胸胸片片及及B B超超检检查查示示胸胸腔腔积积液液、心心包包积积液液，给给予予胸胸腔腔、心心包包积积液液穿穿刺刺抽抽液液术术，抽抽出出暗暗红红色色积积液液；检检查查提提示示为为渗渗出出液液。胸胸部部CTCT示示：双双肺肺可可见见散散在在的的、多多发发的的结结节节状状及及小小片片状状高高密密度度影影，肝肝内内可可见见多多发的片状低密度影。发的片状低密度影。我我院院2013-12-42013-12-4腹腹部部MRIMRI报报告告：1.1.肝肝脏脏、脾脾脏脏及及椎椎体体内内多多发发病病灶灶，考考虑虑
20、转转移移瘤瘤与与感感染染鉴鉴别别，不不除除外外脉脉管管类类病病变变；2.2.脾脾大大。纤纤支支镜镜肺肺泡泡灌灌洗洗液液液液基基细细胞胞学学：未未见见肿肿瘤瘤细细胞胞。肝肝穿穿刺刺活活检检术术病病理理：慢慢性性乙乙肝肝肝肝炎炎，轻轻度度；少少部部分分肝肝窦窦扩扩张张、充充血血。肺肺穿穿刺刺活活检检术术病病理理：肺肺出出血血水水肿肿。全全院院病病例例讨讨论论考考虑虑良良性性疾疾病病可可能能性性大大，恶恶性性疾疾病病不不能能除除外外；予予诊诊断断性性抗抗结结核核治治疗疗。2013-12-242013-12-24出出院院至至外外院院行行PET-CTPET-CT检检查查，报报告告：纵纵膈膈肿肿物物。20
21、13-12-312013-12-31返返回回我我院院，但但放放射射科科考考虑虑进进行行纵纵膈膈肿肿物物穿穿刺刺风风险险较较大大，遂遂再再次次出出院院。至至中中山山大大学学附附属属医院行纵膈肿物穿刺，发生心包填塞，亦未能明确诊断。医院行纵膈肿物穿刺，发生心包填塞，亦未能明确诊断。2014-1-152014-1-15返返回回我我院院准准备备行行胸胸腔腔镜镜肺肺活活检检术术，2014-1-162014-1-16突突发发消消化化道道出出血血，转转普普外外科科手手术术治治疗疗。介介入入科科行行DSADSA检检查查，结结果果提提示示乙乙状状结结肠肠系系膜膜处处一一条条静静脉脉出出血血，术术中中无无法法给给
22、予予止止血血，改改为为进进行行剖剖腹腹探探查查术术，留留取取肝肝脏脏组组织织送送检检。术术后后转转入入ICUICU，发发生生反反复复腹腹腔腔内内出出血血。21/121/1患患者者自自动动出出院院。我我院院27/127/1病病理理：肝肝血血管管肉瘤肉瘤。出院后半月内发生多发出血而死亡。出院后半月内发生多发出血而死亡。周周*你知道吗？你知道吗？-血管肉瘤血管肉瘤 angiosarcoma血血管管肉肉瘤瘤也也称称恶恶性性血血管管内内皮皮瘤瘤，是是由由血血管管内内皮皮细细胞胞或或向向血血管管内内皮皮细细胞胞方方向向分分化化的的间间叶细胞发生的恶性肿瘤，较少见。可发生于任何年龄，成人多见，少数为先天性。
23、叶细胞发生的恶性肿瘤，较少见。可发生于任何年龄，成人多见，少数为先天性。好好发发于于皮皮肤肤、皮皮下下、肌肌肉肉和和骨骨组组织织，也也可可发发生生于于口口腔腔、纵纵隔隔和和腹腹膜膜后后等等部部位位。常常见见于四肢、特别是下肢，其次为躯干、头、颈部。于四肢、特别是下肢，其次为躯干、头、颈部。通通常常是是单单发发，大大小小不不一一，直直径径为为1 14cm4cm，质质硬硬，呈呈结结节节状状或或斑斑块块，表表面面皮皮肤肤正正常常，偶偶见见静静脉脉曲曲张张或或毛毛细细血血管管扩扩张张；有有时时表表现现为为良良性性，边边界界清清楚楚，生生长长缓缓慢慢。而而恶恶性性者者生生长长快快，呈呈侵侵袭袭性性生生长
24、长。本本瘤瘤恶恶性性程程度度较较高高，常常在在早早期期即即可可经经血血循循环环转转移移至至肝肝、肺肺、骨骨，经经淋淋巴巴可可转转移移至至引引流流区区淋淋巴巴结结。有有些些病病例例，在在皮皮肤肤肿肿瘤瘤切切除除后后数数年年，还还能能发发生生转移，其途径可能通过淋巴管或血流。转移，其途径可能通过淋巴管或血流。心血管疾病导致咯血的机制心血管疾病导致咯血的机制Company LogoContents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1药物止血治疗药物止血治疗2非药物治疗非药物治疗3止血药物治疗止血药物治疗一、垂体后叶素一、垂体后叶素二、血管扩张剂二、血管扩张剂三、促凝血三、促凝血(
25、(止血止血) )及抗纤溶药，稳定血管壁药及抗纤溶药，稳定血管壁药为什么如此分类？为什么如此分类？引起咯血的主要发病机制可归纳为引起咯血的主要发病机制可归纳为血管通透性增高血管通透性增高 ( (如肺部感染、中毒或血管栓塞等如肺部感染、中毒或血管栓塞等 ) )；血管壁侵蚀和破裂血管壁侵蚀和破裂 ( (如肺部感染、肿瘤、结核等如肺部感染、肿瘤、结核等 ) )；血管瘤破裂血管瘤破裂 ( (如支气管扩张、如支气管扩张、肺结核空洞等肺结核空洞等 ) )；肺淤血肺淤血 ( (如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等 ) )；凝血因子缺陷或凝血过程障碍凝血因子缺陷或
26、凝血过程障碍( (如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等) )；其它如肺；其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。挫伤、子宫内膜异位症等。次要靶点主要靶点次要靶点肺结核咯血的机制肺结核咯血的机制细菌所致毒血症肺结核病灶进展钙石的刺激剂瘢痕收缩合并结核性支气管扩张空洞型肺结核抗结核治疗过程中淋巴支气管瘘某些抗结核药物合并血管畸形v血管壁通透性增加血管壁通透性增加v血管侵蚀或断裂（血管侵蚀或断裂（A，V）v血管刺破血管刺破v血管损害血管损害v毛细血管丰富，血管瘤毛细血管丰富，血管瘤v细菌坏死，血管侵蚀细菌坏死，血管侵蚀v瘘道瘘道v凝血因子、血小板减少凝血因子、血小板减少v
27、血管畸形血管畸形如上所述，肺肺结结核核咯咯血血主主要要由由于于血血管管异异常常而而发发生生，而而与与凝凝血血-抗抗凝凝血血平平衡衡关关系系不不大大。临床上，无法直接接触破损的血管，因此仍然以内科综合治疗为主。咯血药物的选择，应主要针对血管异常，而调节血小板、调节凝血功能是辅助手段。凝血与抗凝机制凝血与抗凝机制凝血机制包括凝血和抗凝两个方面。当两者间平凝血机制包括凝血和抗凝两个方面。当两者间平衡紊乱时，就可能发生衡紊乱时，就可能发生血栓形成、止凝血功能障血栓形成、止凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（碍或弥散性血管内凝血（DICDIC）。机体的正常止凝血，机体的正常止凝血，主要依赖于完整的主要依赖于
28、完整的血管壁血管壁结构和功能，结构和功能，有效的有效的血小板血小板质量质量和数量，正常的血和数量，正常的血浆浆凝血因子凝血因子活性。活性。凝血过程是一系列凝血过程是一系列凝血因子相继酶解凝血因子相继酶解激活的过程。激活的过程。血小板虽然不属于血小板虽然不属于凝血系统，但它具凝血系统，但它具有粘附、聚集、释有粘附、聚集、释放、收缩及吸附等放、收缩及吸附等生理特性。生理特性。体内的抗凝系统包体内的抗凝系统包括体液抗凝系统和括体液抗凝系统和细胞抗凝系统两部细胞抗凝系统两部分。分。体液抗凝体液抗凝系统主要系统主要包括组织因子途径包括组织因子途径抑制因子抑制因子(TFPl)(TFPl)、丝氨酸蛋白酶抑制
29、丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白物、蛋白C(PC)C(PC)系统、系统、肝素和纤溶系统。肝素和纤溶系统。细胞抗凝细胞抗凝系统：单系统：单核核吞噬细胞系统吞噬细胞系统和肝细胞可以发挥和肝细胞可以发挥非特异性抗凝作用。非特异性抗凝作用。 常见疾病常见疾病血栓形成血栓形成的发病机制主要的发病机制主要与血管内皮细胞损伤、血与血管内皮细胞损伤、血液凝固性增高、纤溶活性液凝固性增高、纤溶活性降低及血液流变学改变有降低及血液流变学改变有关，可造成脑卒中、心肌关，可造成脑卒中、心肌梗死等。梗死等。凝血功能障碍凝血功能障碍的发病机制的发病机制主要是血液凝固性降低及主要是血液凝固性降低及纤溶亢进，可导致出血。纤溶亢进，可
30、导致出血。DICDIC不是一种独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的一种病理过程。不是一种独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的一种病理过程。DICDIC的起始环节是引起机体的起始环节是引起机体凝血系统过度激活的诸因素，其发展过程可分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶性亢进期。凝血系统过度激活的诸因素，其发展过程可分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶性亢进期。血液先发生高凝状态而后转变为低凝状态是血液先发生高凝状态而后转变为低凝状态是DICDIC的基本病理生理特征。的基本病理生理特征。凝血酶及纤溶酶先后大量形凝血酶及纤溶酶先后大量形成是成是DICDIC发病机制中的两大关键因素。发病机制中的两大关键
31、因素。急性急性DICDIC典型的临床表现主要有出血、休克和脏器功能障碍。防治原则主要包括防治原发病、消除典型的临床表现主要有出血、休克和脏器功能障碍。防治原则主要包括防治原发病、消除诱因、改善微循环、重建凝血与抗凝血（含纤溶）间的动态平衡及维持和保护重要器官的功能。诱因、改善微循环、重建凝血与抗凝血（含纤溶）间的动态平衡及维持和保护重要器官的功能。 垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。垂体后叶素垂体后叶素大咯血：大咯血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml+40ml+垂体后叶素垂体后叶素6 612U12U 缓慢静注缓慢静注
32、持续或反复咯血持续或反复咯血: : 5%5%葡萄糖液葡萄糖液250250500ml+500ml+垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴副作用：头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。副作用：头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。对对高高血血压压、冠冠心心病病、肺肺心心病病、心心功功能能不不全全、孕孕妇妇及及对对本本药药有有严严重重副副反反应应的的患者应慎用或忌用。患者应慎用或忌用。你知道吗？你知道吗？垂垂体体后后叶叶素素是是从从动动物物脑脑腺腺垂垂体体中中提提取取的的水水溶溶性性成成分分，包包含含催催产产素素和和加加压压素素（抗抗利利尿尿激激
33、素素）两两种种不不同同的的激激素素。催催产产素素小小剂剂量量可可增增强强子子宫宫的的节节律律性性收收缩缩，大大剂剂量量引引起起子子宫宫强强直直性性收收缩缩，使使子子宫宫肌肌层层内内血血管管受受压压迫迫而而起起到到止止血血的的作作用用。加加压压素素能能直直接接收收缩缩小小动动脉脉及及毛毛细细血血管管（尤尤其其对对内内脏脏血血管管），可可降降低低门门静静脉脉压压和和肺肺循循环环压压力力，有有利利于于血血管管破破裂裂处处血血栓栓形形成成而而止止血血；还还能能使使肾肾小小管管和和集集合合管管对对水分的重吸收增加。水分的重吸收增加。醋醋酸酸去去氨氨加加压压素素为为天天然然精精氨氨加加压压素素（又又称称抗
34、抗利利尿尿激激素素或或血血管管加加压压素素）的的结结构构类类似似物物，系系对对天天然然激激素素的的化化学学结结构构进进行行两两处处改改动动而而得得。1 1、这这种种结结构构改改造造大大大大增增强强了了分分子子对对抗抗酶酶降降解解的的能能力力，抗抗利利尿尿作作用用增增强强，作作用用时时间间延延长长，血血管管加加压压作作用用显显著著降降低低。2 2、可可使使血血浆浆中中凝凝血血因因子子VIIIVIII（VIIIVIII：C C）的的活活力力增增加加2-42-4倍倍；也也使使Von Von WillebrandWillebrand因因子子抗抗原原（VWFVWF：AGAG）的的含含量量增增加加；同同时
35、时释释放放出出组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活因因子子（t-PAt-PA）。本本品品能能使使临临床床侵侵入入性性治治疗疗或或诊诊断断性性手手术术时时过过长长的的出出血血时时间间缩缩短短或或正正常常化化，或或使使因因尿尿毒毒症症、肝肝硬硬化化、先先天天性性或或药药源源性性血血小小板板功功能能不不良良，以以及及未未知知病病因因的的出血时间过长患者的血现象得到控制。出血时间过长患者的血现象得到控制。两两者者均均可可用用于于止止血血治治疗疗，垂垂体体后后叶叶素素作作用用于于收收缩缩肺肺小小动动脉脉，醋醋酸酸去去氨氨加加压压素素作作用用于于增增强强凝凝血血因因子子。垂垂体体后后叶叶素素肌
36、肌注注后后3-5min3-5min起起效效，持持续续20-30min20-30min；半半衰衰期期为为20min20min。醋醋酸酸去去氨氨加加压压素素：用用药药后后约约60min60min达高峰；半衰期为达高峰；半衰期为3-4h3-4h。血管扩张剂血管扩张剂酚妥拉明酚妥拉明硝酸甘油硝酸甘油普鲁卡因普鲁卡因抗胆碱药抗胆碱药 酚妥拉明酚妥拉明）最适用于心力）最适用于心力衰竭的咯血衰竭的咯血, ,能达能达到止血、控制心衰到止血、控制心衰的作用的作用）合并高血压的）合并高血压的咯血患者咯血患者用法：用法： 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml 500ml 静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg 5-
37、8ml/min10-20mg 5-8ml/min，用，用5-75-7天天注意：用药前后监测血压，若血压偏低应先补充血容量注意：用药前后监测血压，若血压偏低应先补充血容量硝酸甘油硝酸甘油副作用：头昏、低副作用：头昏、低血压、耐受性。血压、耐受性。禁忌症：青光眼、禁忌症：青光眼、脑出血、低血压、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。颅内压高等禁用。用法用法: 5%: 5%葡萄糖液葡萄糖液200ml 5200ml 51010滴滴/min/min 硝酸甘油硝酸甘油5 510mg 10mg 持续静脉滴注持续静脉滴注注意注意: : 监测血压监测血压, ,根据血压情况调整给药速度根据血压情况调整给药速度普鲁卡因普
38、鲁卡因阿托品阿托品注意：阿托品注意：阿托品可诱发尿潴留、可诱发尿潴留、青光眼，有心青光眼，有心律失常者忌用。律失常者忌用。用法用法: 1-2mg: 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用用3 3次。好转后若仍有血痰，可每日次。好转后若仍有血痰，可每日1 1次，持续至血痰停止。次，持续至血痰停止。促凝血药物及抗纤溶药物，作用于血管壁的药物促凝血药物及抗纤溶药物，作用于血管壁的药物血凝酶血凝酶：有类凝血酶样作用，促使血浆中的可溶性凝血因子I转变成不溶的纤维蛋白；促进血管破裂部位的血小板聚集。优点：无血栓形成的
39、危险，不诱发血管内凝血。鱼精蛋白鱼精蛋白：使肝素失去抗凝活性。酚磺乙胺酚磺乙胺：减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，增加血小板粘附性。维生素维生素K1K1：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X所必需的物质。用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症。氨甲苯酸氨甲苯酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，从而抑制纤维蛋白的溶解。肾上腺色腙肾上腺色腙：减少毛细血管通透性，用于血管因素的出血。注意并无肾上腺素作用。中药中药：三七止血片三七止血片：“止血又活血，止血不留淤”。云南白药云南白药：含多种成分，能缩短出血时间和凝血时间，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集和释放。糖皮质激素糖皮质激素：（1抗
40、过敏和降低毛细血管通透性（2使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中肝素水平下降。5葡萄糖液20ml+地塞米松5mg 静注 Qid，咯血好转:改为Bid-Tid 3-5天，或口服泼尼松30mg Qd 1-2周。纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板。一些思路一些思路有有人人报报道道，白白天天使使用用垂垂体体后后叶叶素素，晚晚睡睡前前使使用用一一次次阿阿托托品品。因因夜夜间间咯咯血血与与迷迷走走神神经兴奋有关，阿托品可抑制迷走神经，扩张全身小血管、减少肺动脉压力。经兴奋有关，阿托品可抑制迷走神经，扩张全身小血管、减少肺动脉压力。有有人人报报道道，用用酚酚妥妥拉拉明明10mg
41、+10mg+垂垂体体后后叶叶素素12U+12U+液液体体250ml250ml静静脉脉点点滴滴。垂垂体体后后叶叶素素收收缩缩肺肺小小动动脉脉，酚酚妥妥拉拉明明扩扩张张周周围围血血管管。（1 1）由由于于垂垂体体后后叶叶素素有有较较强强的的血血管管收收缩缩作作用用，单单用用时时副副作作用用较较突突出出，高高血血压压、冠冠心心病病患患者者不不宜宜使使用用，但但同同用用酚酚妥妥拉拉明明时时，则则消消除除了了其其副副作作用用，对对血血压压较较高高的的年年老老患患者者更更为为安安全全。（2 2）致致死死性性大大咯咯血血患患者者，一一般般都都出出现现脉脉搏搏细细数数，血血压压下下降降，酚酚妥妥拉拉明明扩扩张
42、张血血管管、降降低低血血压压，单单用用有有其其不不利利一一面面，但但在在大大剂剂量量垂垂体体后后叶叶素素使使用用的的同同时时，其其降降压压作作用用则则被被垂垂体体后后叶叶素素的的升升压压作作用所抵消。用所抵消。我我科科经经常常使使用用：血血管管收收缩缩剂剂+ +血血管管稳稳定定剂剂+ +促促凝凝血血剂剂。如如垂垂体体后后叶叶、安安络络血血、血血凝凝酶。酶。 浅冬眠疗法：浅冬眠疗法：作用机制：作用机制： 扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷， 降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止 血的目的。血的目的。用
43、法：用法：哌替啶哌替啶50mg50mg 异丙嗪异丙嗪25mg 25mg 0.9%N.S.9ml 2m10.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射肌肉注射 氢化麦角碱氢化麦角碱0.3mg 20.3mg 24 4小时重复用小时重复用 咯血停止后维持用咯血停止后维持用3 3天天禁忌症：禁忌症：肺功能差、肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。 Company LogoContents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1药物止血治疗药物止血治疗2非药物治疗非药物治疗3选择性支气管动脉栓塞术（选择性支气管动脉栓塞术（BAEBAE）应用纤维支气管镜行局部止血应用纤维支气管镜行局部止血
44、 外科治疗外科治疗大咯血窒息的处理大咯血窒息的处理非药物治疗非药物治疗经纤支镜治疗经纤支镜治疗尽尽管管大大咯咯血血时时行行支支气气管管镜镜操操作作有有加加重重咯咯血血的的危危险险，但但临临床床资资料料表表明明，该该法法仍仍不不失失为为有有效效的的止止血血措措施施。其其优优点点为为能能清清除除气气道道积积血血，防防止止窒窒息息、肺肺不不张张和和吸吸入入性性肺肺炎炎等等并并发发症症；发发现现出出血血部部位位，有有助助于于诊诊断断；直直视视下下于于出出血血部部位位行行局局部部药药物物或或其其它它方方法法止止血血，效果明显。效果明显。因因此此对对持持续续咯咯血血、诊诊断断及及出出血血部部位位不不明明确
45、确者者、常常规规治治疗疗无无效效或或有有窒窒息息先先兆兆者者, ,若若无无严严重重心心肺肺功功能能障障碍碍、极极度度衰衰竭竭等等明明显显禁禁忌忌证证，可可考考虑虑在在咯咯血血暂暂时时缓缓解解的的间间歇歇期期行行此此项项检查，既可明确出血部位，也可进行止血治疗。检查，既可明确出血部位，也可进行止血治疗。经经支支气气管管镜镜局局部部止止血血可可采采用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素、巴巴曲曲酶酶、凝凝血血酶酶、44生生理理盐盐水水局局部部滴滴注注或或灌灌洗洗，或或采采用用激激光光、微微波波和和气气囊囊导导管管填填塞塞止止血血等等，但但这这些些非非常常规规治治疗疗方方法法操操作作时时风险较大。风险较大。手
46、术治疗手术治疗对对于于反反复复大大咯咯血血经经积积极极保保守守治治疗疗无无效效、24h24h咯咯血血量量超超过过1500mL1500mL或或1 1次次咯咯血血量量达达500mL500mL、有有引引起起窒窒息息先先兆兆而而出出血血部部位位明明确确、病病灶灶较较为为局局限限、且且无无手手术术禁禁忌忌者者，应应考考虑虑急急诊诊手手术止血。术止血。手手术术禁禁忌忌证证为为两两肺肺广广泛泛弥弥漫漫性性病病变变、出出血血部部位位不不明明确确、全全身身情情况况差差或或心心肺肺功功能能差差不不能耐受手术、凝血功能障碍者。能耐受手术、凝血功能障碍者。手手术术之之前前应应对对患患者者进进行行胸胸片片、支支气气管管
47、镜镜等等检检查查，明明确确出出血血部部位位。同同时时应应对对患患者者的的全全身身健健康康状状况况、心心、肺肺功功能能有有一一个个全全面面的的评评价价。对对无无法法接接受受心心、肺肺功功能能测测试试的的患患者者，应应根根据据病病史史、体体检检等等进进行行综综合合判判断断。尤尤其其是是肺肺切切除除后后肺肺功功能能的的估估计计。手手术术时时机机以以选选择在咯血间隙期为好，可减少手术并发症，提高手术成功率。择在咯血间隙期为好，可减少手术并发症，提高手术成功率。选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为机制：大咯血基本来源于
48、体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的后者的6 6倍。结扎叶以下支气管动脉不会引起支气管肺组织损伤。倍。结扎叶以下支气管动脉不会引起支气管肺组织损伤。注意：注意：这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身。近期有疗效率显著，远这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身。近期有疗效率显著，远期效果还需进一步观察。期效果还需进一步观察。适应证：适应证：1 1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血。）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血。2 2）无法手术、可以手术的）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。大咯血病人将急诊手术改为择期
49、手术。3 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。禁忌证：禁忌证：1 1）对碘过敏，不能进行支气管动脉造影。）对碘过敏，不能进行支气管动脉造影。2 2）支气管动脉造影检查发现脊髓前动）支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横脉发源于支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断脊髓炎。断脊髓炎。注意：注意：如果在支气管动脉栓塞后仍有咯血如果在支气管动脉栓塞后仍有咯血, ,需考虑到肺动脉出血的可能需考虑到肺动脉出血的可能, ,最多见的是侵蚀性最多见的是侵
50、蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂, ,此时还需行肺动脉造影此时还需行肺动脉造影, ,一旦明确病变存一旦明确病变存在在 , ,还需做相应的肺动脉栓塞治疗。还需做相应的肺动脉栓塞治疗。大咯血窒息大咯血窒息咯血窒息的原因咯血窒息的原因大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛。患者极度紧张，诱发喉头痉挛。咯血窒息前兆咯血窒息前兆：胸闷、气憋：胸闷、气憋唇甲紫唇甲紫、面色苍白、冷汗、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜淋漓、烦
51、躁不安、喉头噜噜作响，咯血突然停止。作响，咯血突然停止。窒息的预防及抢救配合窒息的预防及抢救配合（1 1）详详细细交交待待病病情情！大大咯咯血血者者暂暂禁禁食食，小小咯咯血血者者宜宜进进少少量量凉凉或或温温的的流流质质饮饮食食，避避免免饮饮用用浓浓茶茶、咖咖啡啡、酒酒等等刺刺激激性性饮饮料料，多多饮饮水水及及多多食食富富含含纤纤维维素素食食物物，以以保保持持大大便便通通畅畅。便便秘秘时时可可给给缓缓泻泻剂剂以以防防诱诱发发其其咯咯血血。应应向向病病人人说说明明咯咯血血时时不不要要屏屏气气，否否则则易易诱诱发发喉喉头头痉痉挛挛，如如出出血血引引流流不不畅畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻
52、轻咯出，以防窒息。形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。（2 2）准准备备好好抢抢救救用用品品如如吸吸痰痰器器、鼻鼻导导管管、气气管管插插管管和和气气管管切切开开包包。一一旦旦出出现现窒窒息息，开开放放气气道道是是抢抢救救的的关关键键一一环环，上上开开口口器器立立即即挖挖出出口口腔腔、鼻鼻腔腔内内血血凝凝块块，用用吸吸引引器器吸吸出出呼呼吸吸道道内内的的血血液液及及分泌物。分泌物。（3 3）迅迅速速抬抬高高病病人人床床脚脚，使使成成头头低低足足高高位位。如如病病人人神神态态清清楚楚，鼓鼓励励病病人人用用力力咳咳嗽嗽，并并用用手手轻轻拍拍患患侧侧背背部部促促使使支支气气管管内
53、内淤淤血血排排出出。如如病病人人神神态态不不清清则则应应速速将将病病人人上上半半身身垂垂于于床床边边并并一一手手托托扶扶，另另一一手手轻轻拍拍患患侧侧背背部部。清清除除病病人人口口、鼻鼻腔腔内内之之淤淤血血。用用压压舌舌板板刺刺激激其其咽咽喉喉部部，引引起起呕呕吐吐反反射射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。（5 5）如如以以上上措措施施不不能能使使血血块块排排出出，则则应应立立即即用用吸吸引引器器吸吸出出淤淤血血及及血血块块，必必要要时时立立即即行行气气管管插插管管或或气气管管镜镜直直视视下下吸吸取取血血块块。
54、气气道道通通畅畅后后，若若病病人人自自主主呼呼吸吸未未恢恢复复，应应行行人人工工呼呼吸吸，给给高高流流量量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。体体位位引引流流：排排除除积积血血、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。将将患患者者取取头头低低脚脚高高4545俯俯卧卧位位、拍拍背背、迅迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气气管管插插管管：将将有有侧侧孔孔的的粗粗鼻鼻导导管管插插入入气气管管内内，边边进进边边抽抽吸吸，动动作作要要轻轻巧巧迅迅速速，深深度度一般一般24-2724-27cmcm将血
55、液吸出，直至窒息缓解。将血液吸出，直至窒息缓解。支支气气管管镜镜吸吸引引：采采用用硬硬质质气气管管镜镜插插入入气气管管内内吸吸引引，纤纤维维支支气气管管镜镜不不宜宜采采用用（内内径径细细、管壁软、易被阻塞）。管壁软、易被阻塞）。出出现现休休克克时时：大大量量咯咯血血造造成成血血流流动动力力学学不不稳稳定定，收收缩缩压压降降至至120 120 kPa(90mmHg)kPa(90mmHg)以以下下者者或或导导致致血血红红蛋蛋白白明明显显降降低低时时；患患者者因因大大量量失失血血而而出出现现脉脉搏搏细细速速、四四肢肢湿湿冷冷、血血压压下下降降、脉脉压压减减小小、尿尿量量减减少少甚甚至至意意识识丧丧失
56、失等等失失血血性性休休克克的的临临床床表表现现时时, ,应应按按照照失失血血性性休休克的救治原则抢救。可考虑给予输血。克的救治原则抢救。可考虑给予输血。窒息的紧急抢救窒息的紧急抢救补充血容量，辅助应用升压药物；对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗。检查血型、配血。咯血窒息后的处理咯血窒息后的处理窒窒息息解解除除后后的的相相应应治治疗疗, ,包包括括绝绝对对卧卧床床休休息息、注注意意体体位位引引流流，继继续续严严密密观观察察各各项项生生命命体体征征。纠纠正正代代谢谢性性酸酸中中毒毒、控控制制休休克克、补补充充循循环环血血容容量量、治治疗疗肺肺不不张张及及呼呼吸吸道道感染等。感染等。注注意意
57、咯咯血血后后可可能能引引起起肺肺不不张张！由由于于血血块块堵堵塞塞支支气气管管而而造造成成肺肺不不张张。其其治治疗疗首首先先是是注注意意加加强强血血液液( (血血块块) )的的引引流流，并并鼓鼓励励和和帮帮助助患患者者咳咳嗽嗽，尽尽可可咯咯咳咳出出堵堵塞塞物物，可可用用雾雾化化方方式式湿湿化化气气道道，有有利利于于堵堵塞塞物物的的排排出出。较较好好的的治治疗疗方方法法是是行行支支气气管管镜镜局局部部冲冲洗吸引，清除气道内的堵塞物。洗吸引，清除气道内的堵塞物。注注意意咯咯血血后后可可能能引引起起吸吸入入性性肺肺炎炎！患患者者咯咯血血后后常常因因血血液液被被吸吸收收而而出出现现发发热热、咳咳嗽嗽剧剧烈烈、血血白白细细胞胞总总数数和和（或或）中中性性分分类类增增高高伴伴或或不不伴伴核核左左移移、胸胸片片病病灶灶增增大大的的情情况况, ,提示有合并吸入性肺炎可能，应给予积极充分的抗感染治疗。提示有合并吸入性肺炎可能，应给予积极充分的抗感染治疗。
