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1、第第2 27 7章章作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物chapter 27Drugs acting on the blood and the blood-forming organs第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 第二节第二节 抗血小板药抗血小板药第三节第三节 纤溶药纤溶药 第四节第四节 止止血药血药第五节第五节 抗贫血药抗贫血药第六节第六节 血容量扩充药血容量扩充药 主要内容凝血过程演示凝血过程演示一、血液凝固一、血液凝固 凝血酶原激活物（凝血酶原激活物（a a a a,a a a a,Ca,Ca2+2+）凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋
2、白凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白aaaa IIIaCa2+PF3Ca2+aPF3Ca2+a内内源源性性凝凝血血途途径径外外源源性性凝凝血血途途径径 二、抗凝系统二、抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制剂（丝氨酸蛋白酶抑制剂（ATAT）肝素肝素蛋白质蛋白质C C三、纤溶系统三、纤溶系统n n纤溶系统组成：纤溶酶原，纤溶酶，纤溶纤溶系统组成：纤溶酶原，纤溶酶，纤溶酶原激活物和纤溶酶原抑制物。酶原激活物和纤溶酶原抑制物。n n过程：过程： 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原, ,纤维蛋白纤维蛋白 降解物降解物第一节第一节 抗凝血药抗凝血药n n分类：分类： 体
3、外抗凝血药：枸橼酸钠体外抗凝血药：枸橼酸钠 肝素肝素 体内抗凝血药：双香豆素体内抗凝血药：双香豆素 肝素肝素 （抗血栓形成）（抗血栓形成） 一、肝素（heparin） 体内过程体内过程 1.1.带大量阴电荷的大分子带大量阴电荷的大分子 2. 2.由分子量不均一的组分组成由分子量不均一的组分组成 3. 3.口服不吸收，常静脉给药口服不吸收，常静脉给药 4. 4.肌注可引起局部刺激和出血肌注可引起局部刺激和出血 5. 5.抗凝活性抗凝活性t t1/21/2随给药剂量增随给药剂量增 加而延长加而延长 药理作用药理作用 1.1.抗凝抗凝 机制机制： 加强加强ATAT的抗凝活性，加速凝的抗凝活性，加速凝
4、 血酶及多种凝血因子（血酶及多种凝血因子（a a a a、 a a a a、a a a a、a a a a）的灭活。）的灭活。ATAT：主要灭活主要灭活aa和和XaXa，也灭活，也灭活aa、 a a、aa、激肽释放酶和纤溶酶等、激肽释放酶和纤溶酶等 肝素肝素 AT-IIa 复合物复合物a+ + AT肝素肝素 AT复合物复合物肝肝 素素 特点：特点： 口服无效，静脉、皮下给药。口服无效，静脉、皮下给药。 体内、体外均有效。体内、体外均有效。 作用迅速强大。作用迅速强大。 分子长短影响抗凝血活性。分子长短影响抗凝血活性。 2.2.降血脂作用降血脂作用3.3.抗炎作用抗炎作用4.4.抗血管内膜增生抗
5、血管内膜增生5.5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 临床应用临床应用 1.1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 2.2.弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC) DIC) 3.3.防治心梗、脑梗及外周静脉术后血防治心梗、脑梗及外周静脉术后血栓形成栓形成4.4.体外抗凝体外抗凝不良反应不良反应 1.1.自发性出血自发性出血 轻度：停药即可轻度：停药即可 重度：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白重度：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白 2. 2. 血小板减少症血小板减少症（5%-6%5%-6%） 3.3. 其他其他 如骨质疏松和自发性骨折如骨质疏松和自发性骨折 皮疹和发热等皮疹和发热等低低 分分 子子 量量 肝肝 素素
6、 ( (LMWH)Low molacular weight heparin 特点（与普通肝素相比）：特点（与普通肝素相比）： 1. 1. 出血危险减少出血危险减少 2.2. 不易引起血小板减少不易引起血小板减少 3.t1/2 3.t1/2长，给药次数少。长，给药次数少。二、二、香豆素类香豆素类抗凝药抗凝药c co ou um ma ar ri in ns s香香豆豆素素类类双香豆素（dicoumarol)华法林(warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol）作用机制作用机制 VitKVitK的拮抗剂的拮抗剂，竞争性对抗竞争性对抗VitKVitK参参 与的凝血因子与的凝血因子a a、
7、a a、a a、X Xa a 的生物合成。的生物合成。 凝血酶前体凝血酶前体 凝血酶凝血酶 氢醌型维生素氢醌型维生素K K 环氧型维生素环氧型维生素K Kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K K环氧环氧化还原酶化还原酶香豆素类香豆素类（）（）抗凝特点：抗凝特点： 口服有效。口服有效。 体内有效，体外无效。体内有效，体外无效。 起效慢，作用时间长。起效慢，作用时间长。 血浆蛋白结合率高。血浆蛋白结合率高。 临床应用： 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病 优点：口服有效，作用时间长优点：口服有效，作用时间长 缺点：慢、作用持久，剂量不易控制缺点：慢、作用持久，剂量不易控制不良反应不良反应1.1.自
8、发性出血自发性出血 治疗：停药，缓慢注射治疗：停药，缓慢注射VitKVitK， 严重者输新鲜血。严重者输新鲜血。2.2.胃肠反应、过敏等。胃肠反应、过敏等。 第第二二节节 抗血小板药抗血小板药一、一、环氧化酶抑制药环氧化酶抑制药 阿阿 司司 匹匹 林林 aspirin aspirin 花生四烯酸花生四烯酸 环内过氧化物环内过氧化物 TXA2 TXA2阿司匹林阿司匹林PGI2合成酶合成酶环加氧酶环加氧酶TXA2合成酶合成酶PGI2（）利利 多多 格格 雷雷（ridogrel)ridogrel)1.1.抑制抑制TXATXA2 2合成酶作用强，阻断合成酶作用强，阻断TXATXA2 2受受体作用中等体
9、作用中等2.2.对血小板血栓和冠脉血栓作用强于阿对血小板血栓和冠脉血栓作用强于阿司匹林和水蛭素。司匹林和水蛭素。3.3.不良反应轻。不良反应轻。 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁） dipyridamol 机制机制 1. 1. 增加血小板内增加血小板内cAMPcAMP浓度浓度 2. 2. 增加增加PGIPGI2 2活性活性 3. 3. 抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取 4. 4. 轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶环氧化酶环氧化酶TXATXA2 2合成酶合成酶双嘧达莫双嘧达莫（）PGIPGI2 2PGIPGI2 2合成酶合成酶花生四烯酸花生四烯酸PGPG过氧化物过氧化物TXATXA2
10、2 ATP ATP cAMP cAMP 5-AMP5-AMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶双嘧达莫双嘧达莫（）（）（）（）（）（）噻氯匹啶（ticlopidine)n n抑制各种原因引起的血小板聚集，强效的血小板抑制剂n n机制：干扰血小板膜受体与纤维蛋白原的结合。n n预防脑中风，疗效优于阿司匹林第第三三节节 纤溶药纤溶药(fibrinolytics)(fibrinolytics) 链激酶（链激酶（streptokinase,SKstreptokinase,SK） 尿激酶（尿激酶（urokinase,UKurokinase,UK） 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t
11、-PAt-PA） 阿尼普酶（阿尼普酶（anistreplaseanistreplase）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物t-PAt-PA，SK,UKSK,UK（）（）纤溶系统的激活与抑制示意图纤溶系统的激活与抑制示意图纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物 降解产物降解产物 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 SK SK链激酶（链激酶（SKSK）作用机制：作用机制：n n临床应用：临床应用： 治疗血栓栓塞性疾病：对新形成的血治疗血栓栓塞性疾病：对新形成的血栓疗效好，对形成已久的血栓疗效差。栓疗效好，对形成已久的血栓疗效差。n n不良反应：不良反应：1
12、.1.出血，注射对羧基苄胺对抗。出血，注射对羧基苄胺对抗。2.2.过敏。过敏。尿激酶（尿激酶（UKUK）1.1.抗凝作用抗凝作用机制机制： 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原纤溶酶。纤溶酶。2.2.无抗原性无抗原性, ,过敏反应发生率过敏反应发生率 链激酶链激酶 3.3.价格高，用于对价格高，用于对SKSK过敏者。过敏者。组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物 （tissue-type plasminogen activator) 机制：促进纤溶酶原机制：促进纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抗凝抗凝血。血。 对血栓部位有选择性对血栓部位有选择性 ，出血发生率，出血发生率相对较少。相对较少。第四节第四节 止
13、止血药血药n nVit KVit Kn n抗纤维蛋白溶解剂：抗纤维蛋白溶解剂： 氨甲苯酸氨甲苯酸 （aminomethylbenzoic,PAMBA)aminomethylbenzoic,PAMBA) 氨甲环酸氨甲环酸 （tramexamic acid,AMCHA)tramexamic acid,AMCHA)维生素维生素K Kn n药理作用：药理作用： 作为作为羧化酶的辅酶在肝脏羧化酶的辅酶在肝脏内参与因子内参与因子、X X的合的合成成使之具有活性使之具有活性与与CaCa2+2+结结合，再合，再连接磷脂连接磷脂发挥正常凝发挥正常凝血作用。血作用。n n临床应用临床应用1.1.1.1.凝血酶原过
14、低所致出血凝血酶原过低所致出血2.2.2.2.对抗抗凝药（对抗抗凝药（香豆素类香豆素类）所致出血）所致出血3.3.3.3.预防长期使用广谱抗生素所致维生预防长期使用广谱抗生素所致维生 素素K K缺乏患者缺乏患者n n不良反应不良反应1.1.1.1.K K1 1静注过快：静注过快：出现出现面部潮红、呼吸面部潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱等困难、胸痛、虚脱等 2.2.2.2.大剂量大剂量K K3 3：对新生儿、早产儿发生对新生儿、早产儿发生溶贫及高胆红素血症、黄疸溶贫及高胆红素血症、黄疸 纤溶抑制药纤溶抑制药氨甲苯酸氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲环酸 1. 1.竞争抑制纤溶酶原激活因子。竞争抑制纤溶酶原激活因
15、子。 2. 2.用于纤溶亢进引起出血。用于纤溶亢进引起出血。 3. 3.过量可致血栓形成过量可致血栓形成。 第五节 抗贫血药缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血溶血性贫血贫血贫血类型类型铁剂铁剂(iron preparations)(iron preparations)来源来源： 外源性铁：外源性铁：植物如海带、木耳、植物如海带、木耳、 香菇香菇 、豆类、豆类 动物如瘦肉、蛋、肝动物如瘦肉、蛋、肝 内源性铁：内源性铁：衰老和破坏的红细胞衰老和破坏的红细胞体内过程：体内过程： 吸收吸收 部位：以部位：以FeFe2+2+在十二指肠和空肠上段。在
16、十二指肠和空肠上段。 促进吸收促进吸收 胃酸、胃酸、VitCVitC、还原性物质、还原性物质 妨碍吸收妨碍吸收 胃酸缺乏、抗酸药胃酸缺乏、抗酸药 高磷、高钙、鞣酸高磷、高钙、鞣酸 四环素四环素转运：转运： 需转铁蛋白，与转铁蛋白受体结合需转铁蛋白，与转铁蛋白受体结合后进入胞内后进入胞内 人类通过调节转铁蛋白受体和铁蛋人类通过调节转铁蛋白受体和铁蛋白的表达控制铁的吸收白的表达控制铁的吸收排泄：排泄： 脱落肠粘膜细胞、胆汁、尿液、汗液脱落肠粘膜细胞、胆汁、尿液、汗液 作用：作用： 构成血红蛋白、肌红蛋白、一些酶构成血红蛋白、肌红蛋白、一些酶的重要成分的重要成分 临床应用：临床应用： 治疗缺铁性贫血
17、治疗缺铁性贫血 注意：待注意：待HbHb正常后再半量服正常后再半量服2-32-3月月 硫酸亚铁硫酸亚铁枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵右旋糖酐铁右旋糖酐铁常用药物常用药物n n不良反应：不良反应：1.1.1.1.胃肠道刺激症胃肠道刺激症 口服铁剂口服铁剂2.2.2.2.便秘便秘3.3.3.3.急性中毒（急性中毒（1g/1g/次以上）坏死性肠炎次以上）坏死性肠炎 处理：磷酸盐、碳酸盐溶液洗胃，去处理：磷酸盐、碳酸盐溶液洗胃，去铁铵解毒铁铵解毒 叶酸（叶酸（folic acidfolic acid）n n药理作用药理作用: : 体内转化为体内转化为四氢叶酸四氢叶酸后后, ,与多种一碳单位与多种一碳单位结合成四
18、氢叶酸类辅酶，传递结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位一碳单位, ,参与多种生化代谢。参与多种生化代谢。 叶酸缺乏叶酸缺乏巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血. . 机体需要量增加: 妊娠、婴儿期、小儿偏食、蒸煮不当妊娠、婴儿期、小儿偏食、蒸煮不当可引起叶酸大量破坏。可引起叶酸大量破坏。 长期应用叶酸对抗剂： 甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶缺乏原因缺乏原因n n临床应用临床应用 1 1、各种原因引起的巨幼贫、各种原因引起的巨幼贫 辅以辅以VitBVitB1212。 2 2、抗叶酸药所致巨幼贫、抗叶酸药所致巨幼贫 用用甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙 3 3、恶性贫血、恶
19、性贫血 叶酸只能纠正血象，主用叶酸只能纠正血象，主用B B1212。Vit BVit B1212n n体内过程：体内过程： VitBVitB1212与与“内因子内因子”结合，在空肠吸收。结合，在空肠吸收。 缺乏的原因：缺乏的原因： 1 1、需要量增加、需要量增加 2 2、吸收障碍、吸收障碍 “ “内因子内因子”缺乏引起缺乏引起恶性贫血恶性贫血 药理作用药理作用 1 1、参与叶酸的循环利用、参与叶酸的循环利用 2 2、参与神经髓鞘脂质的合成、参与神经髓鞘脂质的合成缺乏时出现：缺乏时出现： 1 1、巨幼红细胞的贫血、巨幼红细胞的贫血 2 2、神经损害的症状、神经损害的症状5-5-甲基四氢叶酸甲基四
20、氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 维生素维生素B B12 12 甲基维生素甲基维生素B B1212甲硫氨酸甲硫氨酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 琥珀酰琥珀酰CoA脱氧腺苷脱氧腺苷B B1212琥珀酰琥珀酰CoA进入正常的三羧酸循环，若维生进入正常的三羧酸循环，若维生素素B12缺乏缺乏甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 积聚积聚，导致脂肪，导致脂肪酸的异常合成，影响神经髓鞘脂质的合成，酸的异常合成，影响神经髓鞘脂质的合成，出现神经症状。出现神经症状。n n临床应用临床应用1.1.1.1.恶性贫血及其他巨幼贫，与叶酸合用恶性贫血及其他巨幼贫，与叶酸合用 2.2.2.2.神经系统疾病、肝病等
21、辅助治疗神经系统疾病、肝病等辅助治疗第六节第六节 造血生长因子造血生长因子红细胞生成素红细胞生成素（erythropoietin ,EPOerythropoietin ,EPO） 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子（G-CSFG-CSF，granulocyte colony stimulating) granulocyte colony stimulating) 粒细胞粒细胞/ /巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF, (GM-CSF, granulocyte macrophage colony granulocyte macrophage colony stimulati
22、ng) stimulating) 红细胞生成素红细胞生成素 （EPOEPO） 1. 1.增加增加红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 2. 2.对多种原因引起的贫血有效对多种原因引起的贫血有效 3. 3.主要不良反应：与红细胞快速增主要不良反应：与红细胞快速增加血粘滞度增高有关的加血粘滞度增高有关的高血压，血高血压，血凝增强凝增强等。等。粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 临床药物：非格司亭临床药物：非格司亭 1. 1.增加增加中性粒细胞数中性粒细胞数并增强其功能并增强其功能 2. 2.用于骨髓移植及肿瘤化疗后严重中用于骨髓移植及肿瘤化疗后严重中 3. 3.粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症。 4. 4
23、.可致轻、中度骨痛，静脉炎等。可致轻、中度骨痛，静脉炎等。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子粒细胞巨噬细胞集落刺激因子临床药物：沙格司亭临床药物：沙格司亭1.1.增加增加粒细胞、单核细胞、巨噬细胞粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等等2.2.用于骨髓移植、肿瘤化疗等用于骨髓移植、肿瘤化疗等3.3.少数人引起流感样症状少数人引起流感样症状第七节 血容量扩充剂要求要求： 能维持血浆胶体渗透压能维持血浆胶体渗透压 排泄慢排泄慢 无毒、无抗原性无毒、无抗原性 右旋糖苷（右旋糖苷（dextrandextran）n n小分子右旋糖酐（小分子右旋糖酐（1010，000000）n n低分子右旋糖酐（低分子右旋糖酐（4040，000000）n n中分子右旋糖酐（中分子右旋糖酐（7070，000000）n n药理作用药理作用1 1扩充血容量，维持血压。扩充血容量，维持血压。2 2抗凝作用：抗凝作用：3 3渗透性利尿作用。渗透性利尿作用。n n临床应用临床应用1.1.低血容量性休克。低血容量性休克。2.2.2.2.低、小分子量右旋糖酐用于防止休低、小分子量右旋糖酐用于防止休克后期克后期DIC,DIC,防治血栓形成。防治血栓形成。n n不良反应不良反应 1. 1.过敏反应过敏反应 2. 2.凝血障碍凝血障碍
