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1、空腹血糖在血糖控制中的意义空腹血糖在血糖控制中的意义62.7%的口服药治疗患者的口服药治疗患者A1C未达标未达标HbA1c7%的患者比例为62.7%IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(18 岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。Skyler JS. Endocrinol Metab Clin N
2、orth Am. 1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相对风险相对风险 %A1C治疗目标治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿DCCT：糖尿病并发症危险与糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关水平密切相关A1C5.6mmol/L作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%)FPG与PPG对A1C贡献比例(%）基础高血糖对基础高血糖对A1C的贡献研究解读的贡献研究解读反映总体血糖的反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的达标的意义已经成为公认的金标金标准准，但需分解为，但需分解为FBG和和/或或PBG的控制的控制间接来达到间接来
3、达到T2DM患者患者HbA1c的升高，的升高，FBG和和PBG对于总体高血糖对于总体高血糖的的贡献大小贡献大小对治疗有对治疗有指导意义指导意义针对针对“主要矛盾主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率，进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且而且减少低血糖发生率减少低血糖发生率在亚洲人群中的研究同样显示在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对空腹高血糖对A1C的贡献，随的贡献，随A1C升高而增加升高而增加空腹高血糖空腹高血糖对A1C的的贡献献呈呈线性相关性相关Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010随着A1C升高，餐后高血
4、糖对A1C的贡献没有线性相关性FBG面积（mghr/dL）PBG面积（mghr/dL）T2DM患者血糖贡献度研究的启示患者血糖贡献度研究的启示无论东方还是西方无论东方还是西方T2DMT2DM患者：患者：空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1cA1c水平的升高水平的升高而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常（东方人相对显著），但随着病程进展至（东方人相对显著），但随着病程进展至OADOAD控制不佳控制不佳时，两者同时平行升高时，两者同
5、时平行升高对于病程较长的对于病程较长的OADsOADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大基础高血糖的贡献度更大空腹血糖正常化的临床意义促进A1C达标减少糖尿病并减少糖尿病并发症症风险改善细胞功能中国人群中中国人群中FPG5.6mmol/l时，时，FPG越高心血管疾病风险越高越高心血管疾病风险越高 杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖水平下分析心血管危险因素的聚集情况，探讨我国成人空腹血糖受损(IFG)切点下调的合理性。分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(25岁
6、)数据。过低的过低的FPG或或FPG5.6mmol/L都会导致都会导致缺血性脑血管疾病风险增加缺血性脑血管疾病风险增加 来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者，随访 6-8年期间1037例被确诊为缺血性脑血管病 观察基于FBG水平的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系Tanne D, et al. Stroke.2004;35:2351-2355.2 22 2空腹血糖与大血管并发症风险明显相关空腹血糖与大血管并发症风险明显相关4.4.5 55 55.5.5 56 66.6.5 57 77.7.5 50.0.5 51 14 44.4.5 55 55.5.5 56
7、66.6.5 57 77.7.5 50.0.5 51 14 42 2风险比和95%CI4.54.55 55.55.56 66.56.57 77.57.50.50.51 14 4卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病心血管死亡心血管死亡Lawes CM，et al. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842. 根据基线空腹血糖水平（根据基线空腹血糖水平（55.6mmol/l时时, 人体人体细胞数量细胞数量明显减少明显减少Butler PC, et al. Diabetes Care 2006, 29:717-718.3002502001801601401201008060024
8、6812细胞细胞体积百分比体积百分比（%）空腹血糖（空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者目的：研究人体细胞数量与FBG关系。方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者（31名非糖尿病，19名IFG，7名未用降糖药的糖尿病）进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。以细胞体积代表细胞量。细胞量和FBG关系用非线性回归分析。中国研究：中国研究：FPG5.6 mmol/L，胰岛素分泌减少，胰岛素分泌减少， 细胞功能下降细胞功能下降Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.旨在阐明糖尿病发生过程中旨在阐明糖尿病发生过程中FPGFPG水平
9、与胰岛素反应变化的相关性水平与胰岛素反应变化的相关性入选入选11921192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化FPG5.6mmol/l时，随时，随FPG水平升高水平升高第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失相关的急性胰岛素应答 (M
10、min/ml)时间（分钟）79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120John D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1976, 42:222-9应用20g IVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖清除率，观察空腹血糖水平和胰岛素分泌的关系 Pennartz C, et al. Diabetes Care 2011;34:2048-53. 第第1 1时相胰岛素分泌时相胰岛素分泌第第2 2时相胰岛素分泌时相胰岛素分泌IVG
11、TTIVGTT胰岛素分泌反应胰岛素分泌反应使用甘精胰岛素控制空腹血糖使用甘精胰岛素控制空腹血糖5.6mmol可改善可改善2型糖尿病患者型糖尿病患者1相和相和2相胰岛素分泌相胰岛素分泌对对1414名接受二甲双胍单一治疗的名接受二甲双胍单一治疗的T2DMT2DM患者，患者， 加用甘精胰岛素治疗加用甘精胰岛素治疗8W, FBG8W, FBG目标目标5.6mmol/L, 5.6mmol/L, 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是HbA1c达标的首要目标达标的首要目标Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006
12、;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%如何使空腹血糖正常化？如何使空腹血糖正常化？Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.基础治疗策略
13、：首先控制基础高血糖基础治疗策略：首先控制基础高血糖时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高” 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治疗）（未治疗）201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人正常人基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”从而控制全天血糖，促进从而控制全天血糖，促进HbA1cHbA1c达标达标 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （治疗后）（治疗后）1型糖尿病型糖尿病n20时间（小时）时间（小时）特慢效胰岛素锌悬
14、液特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射甘精胰岛素甘精胰岛素胰岛素泵胰岛素泵持续皮下输注持续皮下输注来得时平稳无峰，更好地模拟生理基础胰岛素分泌来得时平稳无峰，更好地模拟生理基础胰岛素分泌来得来得时持持续作用作用24小小时, , 平平稳无峰，真正理想的基无峰，真正理想的基础胰胰岛素素Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD连续两次A1C7
15、%的患者比例%P0.05 第第1时间启用来得时时间启用来得时，更多患者，更多患者A1C达标达标随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7% Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-4261%第第1时间启用来得时时间启用来得时，全面促进血糖达标，全面促进血糖达标 为期为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受例接受OAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2型糖
16、尿病患者入组，型糖尿病患者入组，分别接受继续使用分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30) (n=63)，比，比较两种方案的疗效及安全性。较两种方案的疗效及安全性。与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。Janka H, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:182-8. 6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰岛素+O
17、ADn=67预混胰岛素n=63FPG1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63A1C甘精胰岛素低血糖风险与甘精胰岛素低血糖风险与OAD相当，较相当，较NPH、预混胰岛素、预混胰岛素显著降低，适合进行积极的剂量调整显著降低，适合进行积极的剂量调整 来得时低血糖发生率与OAD相当(INSIGHT 研究1)P=0.23 来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛素显著降低严重低血糖 59%来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3)来得时 VS NPH(LEAD研究2)62%90%夜间低血糖低血糖1.Gerstein HC, et al. Di
18、abet Med. 2006 Jul;23(7):736-422.吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 3.Hans U. Janka et al. Diabetes Care. 2005;28:254-9LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组推荐启用来得时推荐启用来得时的患
19、者人群的患者人群来得时来得时0.2IU/kg起始，使用简单方便的剂量调整方案起始，使用简单方便的剂量调整方案通过降低空腹血糖实现通过降低空腹血糖实现A1C达标达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素基础胰岛素剂量调整剂量调整IU/IU/天天中国糖尿病患者胰中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理素使用教
20、育管理规范范: : 基基础胰胰岛素素剂量量调整方案整方案5.6 mmol/L众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地达到空腹目标* LANMET, Treat-to-target, LAPTOP,INITIATE, AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标小 结合适的空腹目标合适的空腹目标4.4-6.0mmol/L大于60岁又合并有心血管疾病0.4IU/kg/d根据2,4,6方案每3-5天调整一次剂量模模拟生理性基生理性基础胰胰岛素分泌的基素分泌的基础胰胰岛素素类似物似物促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善细胞功能谢谢 谢谢
