妊娠特有疾病第二节妊娠期高血压疾病

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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 钟金盆 中国妇产科资料网简介简介定义定义“妊高征妊高征” 发生于妊娠发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。命名命名 国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等症等发病率发病率 全国约全国约9.4%，上海约上海约5.57%，农村约，农村约10中国妇产科资料网病因病因“妊高征妊高征”好发因素好发因素1.年轻初产妇及高年初产妇。年轻初产妇及

2、高年初产妇。2.体型矮胖者，体重指数体型矮胖者，体重指数0.24者。者。3.营养不良，特别伴有中、重度贫血者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。4.精神紧张、运动过度者。精神紧张、运动过度者。5.有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。娠者。6.双胎、羊水过多、葡萄胎。双胎、羊水过多、葡萄胎。7.冬季及初春寒冷季节和气压升高时。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。8.有有“妊高征妊高征”家族史者。家族史者。中国妇产科资料网病因病因“妊高征妊高征”病因学说病因学说1.发病机理中的两个关键环节：发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤滋养

3、细胞功能异常和血管内皮细胞损伤2.子宫胎盘缺血学说：子宫胎盘缺血学说： 某种因素某种因素滋养细胞浸润异常滋养细胞浸润异常血管重铸异常血管重铸异常胎盘缺血胎盘缺血毒性因子释放毒性因子释放全身血管内皮细胞全身血管内皮细胞损伤损伤妊高征妊高征中国妇产科资料网病因病因“妊高征妊高征”病因学说病因学说3.免疫学说：免疫学说： 胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。斥反应。1)HLA的相关性：的相关性：HLA-DR4夫妇共享率高，夫妇共享率高，等位基因等位基因0405基因频率高。基因频率高。2)细胞免疫的改变：细胞免疫的改变：TS 淋巴细胞数量减少，淋巴细胞数

4、量减少，TH/TS比值升高。比值升高。3)免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血中国妇产科资料网病因病因“妊高征妊高征”病因学说病因学说4.遗传学说：遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5.其他学说：其他学说： 凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。异常等。中国妇产科资料网病理生理变化病理生理变化基本病理生理改变基本病理生理改变 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛各脏器改变各脏器改变1.脑：脑：

5、 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。有癫痫样放电表现。2.肾脏：肾脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。滤过率均明显下降。3.肝脏：肝脏： 肝酶升高。肝酶升高。中国妇产科资料网病理生理变化病理生理变化4.心脏：心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。低，左心室后负荷升高。5.血管系统：血管系统： 收缩和舒张平衡失调，收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素内皮素/NO。6.子宫胎盘血管：子宫胎盘血管： 血

6、流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致IUGR、胎盘早剥。胎盘早剥。中国妇产科资料网“妊高征妊高征”分类分类轻度妊高征轻度妊高征 =140/90mmHg，基础血压，无蛋白尿基础血压，无蛋白尿中度妊高征中度妊高征 = 150/100mmHg，蛋白尿（蛋白尿（ = 0.5g/24h），），头晕头晕重度妊高征重度妊高征 先兆子痫：先兆子痫： = 160/110mmHg，蛋白尿（蛋白尿（ = 5g/24h），），主诉主诉 子痫：妊高征抽搐或昏迷子痫：妊高征抽搐或昏迷未分类未分类 妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠中国妇产科资

7、料网新的命名和分类标准新的命名和分类标准子痫前期子痫前期 preeclampsia 诊断标准诊断标准1.最低标准最低标准 minimum criteria 妊娠妊娠20周后血压周后血压140/90mmHg 蛋白尿蛋白尿300mg/24hours或定性（或定性（30mg/dl）2.确定标准确定标准 increased certainty of preeclampsia 血压血压160/110mmHg 蛋白尿蛋白尿2.0g/24hours或定性或定性 血清肌酐血清肌酐1.2mg/dl，除非以前已有升高除非以前已有升高 血小板血小板100,000/mm3 微血管病性溶血（微血管病性溶血（LDH升高）

8、升高） ALT或或AST升高升高 持续性头痛或其他的脑或视觉障碍持续性头痛或其他的脑或视觉障碍 持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛中国妇产科资料网新的命名和分类标准新的命名和分类标准命名命名 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类分类1.妊娠期高血压妊娠期高血压 gestational hypertension2.子痫前期子痫前期 preeclampsia 3.子痫子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chro

9、nic hypertension) 5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension中国妇产科资料网新的命名和分类标准新的命名和分类标准妊娠期高血压妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标诊断标准准1.妊娠期首次发现血压妊娠期首次发现血压140/90mmHg2.无蛋白尿无蛋白尿3.产后产后12周内血压恢复正常周内血压恢复正常4.只有在产后最终确诊只有在产后最终确诊5.可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少减少 中国妇产科资料网新的命名和分类标准新的命名和分类标准子痫（子痫（e

10、clampsia）诊断标准诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)诊断标准诊断标准1.妊娠妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24hours2.妊娠妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板尿加剧或血压升高或血小板100,000/mm3妊娠合并慢性高血压妊

11、娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准诊断标准1.妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血压周前血压140/90mmHg2.妊娠妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复周未恢复中国妇产科资料网新的命名和分类标准新的命名和分类标准妊娠期高血压疾病的严重程度（妊娠期高血压疾病的严重程度（hypertension disorders during pregnancy: indication of severity）病征病征轻度轻度重度重度舒张压舒张压1000.5g为病理，为病理， 5g为重度。为重度。中国妇产科资料网

12、诊断诊断临床表现临床表现4.主诉：主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。痛。5.子痫：子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫产前子痫，产时子痫，产后子痫中国妇产科资料网诊断诊断辅助检查辅助检查1.血液检查：血液检查：1)血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度血液浓缩。正常值：血浆粘度1.6，全血粘，全血粘度度 3.6，血球压积，血球压积1.020示尿液浓缩。示尿液浓缩。3.眼底检查：眼底检查： 有否动脉痉挛（有否动脉痉

13、挛（A/V0.58）中国妇产科资料网治疗治疗治疗目的治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率儿死亡率治疗原则治疗原则1.镇静休息镇静休息2.以解痉为主以解痉为主3.有指征地降压、利尿，（扩容）有指征地降压、利尿，（扩容）4.适时终止妊娠适时终止妊娠中国妇产科资料网治疗治疗一般处理一般处理1.左侧卧位休息：左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加受压，尿量增加2.饮食管理：饮食管理： 无需限盐饮食无需限盐饮食中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗1.镇静：安定，度

14、非等药物镇静：安定，度非等药物2.解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁1)作用机理：作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放 降低脑细胞耗氧量降低脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性降低机体对血管紧张素的敏感性中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗2)用法：用法： 首次负荷量：首次负荷量：25硫酸镁硫酸镁16ml（4g）20GS静推，静推，5分钟。分钟。 维持量：维持量：25硫酸镁硫酸镁405GS 500ml静滴，静滴，维持维持1.5g/h。 第一个第一个24小时用量

15、：小时用量：2025g 第二天用量：第二天用量：15g中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗3)注意事项：注意事项： 膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞）有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用心肌病或瓣膜病者慎用 注意体重与剂量关系注意体重与剂量关系 注意出入量记录注意出入量记录中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗3.降压药：降压药： 舒张压舒张压110mmHg，应用快速降压药。应用快速降压药。 血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。血压轻度升高者，口服降压药尚无

16、定论。1)肼屈嗪：肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量和子宫胎盘血流量。量、肾血流量和子宫胎盘血流量。 用法：用法：12.5mg5GS 500ml静滴，监测血静滴，监测血压。压。2)钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 硝苯啶硝苯啶10mg tid po。尼莫地平（国外）尼莫地平（国外）中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗3)柳氨苄心定：柳氨苄心定： 、受体阻滞剂受体阻滞剂 用法：用法：100mg tid po 或或 100mg 静滴静滴4)受体阻滞剂：受体阻滞剂： 对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用对胎儿有一定影响，如

17、神经系统发育，慎用5)血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗4.利尿剂利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等用药：速尿，甘露醇等5.扩容剂（不主张使用）扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。等。配合利尿，有利于消除水肿。中国妇产科资料网治疗治疗子痫前期的治疗子痫前期的治疗6.适时终止妊娠：适时终止妊娠：1)时机：时机： 先兆子痫治疗先兆子痫治疗2448小时不见好转小时不见好转 已达已达36周周 未达未达36周，但已提示成熟者周，但已提示成熟者 子痫控制子痫控制612小时。小时。2)方式：方式： 引产、剖宫产引产、剖宫产中国妇产科资料网