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1、糖 尿 病diabetes mellitus1 随着随着人口老龄化人口老龄化、人们、人们生活方式生活方式和和生活水平生活水平的改变，的改变，糖尿病的患病人数正逐年增糖尿病的患病人数正逐年增加，其中型加，其中型2糖尿病发病率的糖尿病发病率的增长远高于增长远高于1型糖尿病。我国型糖尿病。我国现有糖尿病病人将近现有糖尿病病人将近1亿亿，居，居世界第一位。世界第一位。2定义定义糖糖尿尿病病是是由由多多种种病病因因引引起起以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征的的代代谢谢性性疾疾病病，由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌或或作作用用的的缺缺陷陷，或或两两者者同同时时存存在在，引引起起糖糖、蛋蛋白白、脂脂肪肪、水水
2、和和电电解解质质等等一一系系列列代代谢谢紊紊乱乱。久久病病可可引引起起眼眼、肾肾、神神经经、心心脏脏、血血管管等等多多系系统统损损害害，病病情情严严重重或或应应激激时时可可发发生生急急性性代代谢谢紊紊乱。乱。3正常的食物代谢过程胰岛素帮助葡萄糖胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转在组织细胞中的转运为能量为细胞利运为能量为细胞利用用糖原分解糖原分解胃肠道吸收葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素4什么是胰岛素胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升
3、高5 1.身体内可升高血糖的激素很多：肾上腺素、胰升糖素、生长激素、糖皮质激素 2.能降低血糖的激素只有胰岛素一种 一旦胰岛素缺乏，或体内虽有相当量的胰岛素分泌，但机体对胰岛素反应差，血糖就会升高，无法自行纠正6调节血糖的激素：调节血糖的激素：降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素72、如果，如果，糖尿病就发生了降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 产生减
4、少、作用降低产生减少、作用降低产生过多、作用增强产生过多、作用增强8糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！9糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类q1型糖尿病型糖尿病q2型糖尿病型糖尿病q其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病q妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病10 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素
5、危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素11自然病程自然病程病因病因病因病因正常正常正常正常糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGT
6、IGTIFGIFGIGRIGR糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血血管管损损害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损122型糖尿病型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段q遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素q胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷q糖糖耐耐量量减减低低（IGT）和和空空腹腹血血糖糖受受损（损（IFG）q临床糖尿病临床糖尿病13糖尿病的高危人群1 1、肥胖或超重、肥胖或超重2 2、腰围较大的人、腰围较大的人 男性男性 90cm90cm 女性女性 80cm8
7、0cm3 3、长年缺乏运动者、长年缺乏运动者 4 4、有巨大儿、有巨大儿 ( (出生体重超过出生体重超过4kg)4kg)生产史的妇生产史的妇女女 5 5、有糖尿病、有糖尿病( (主要是主要是2 2型糖尿病型糖尿病) )家族史患者家族史患者的一级亲属的一级亲属 6 6、有高血压、有高血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg7 7、高血脂、脂肪肝、高血脂、脂肪肝8 8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者者 14一、代谢紊乱表现：一、代谢紊乱表现：一、代谢紊乱表现：一、代谢紊乱表现： 1 1 1 1、多尿：、多尿：、多尿：、多尿： 高血糖高血糖
8、高血糖高血糖 高尿糖高尿糖高尿糖高尿糖 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿 多尿多尿多尿多尿 2 2 2 2、多饮：、多饮：、多饮：、多饮： 多尿多尿多尿多尿 脱水脱水脱水脱水 高渗高渗高渗高渗 口渴口渴口渴口渴 多饮多饮多饮多饮 3 3 3 3、多食：、多食：、多食：、多食： 高尿糖排出高尿糖排出高尿糖排出高尿糖排出 机体缺能量机体缺能量机体缺能量机体缺能量 饥饿感明显饥饿感明显饥饿感明显饥饿感明显 多食多食多食多食 4 4 4 4、消瘦：高血糖、消瘦：高血糖、消瘦：高血糖、消瘦：高血糖 高尿糖排出高尿糖排出高尿糖排出高尿糖排出 机体缺能量机体缺能量机体缺能量机体缺能量 结构结构结构结
9、构 蛋白质消耗蛋白质消耗蛋白质消耗蛋白质消耗 消瘦消瘦消瘦消瘦 二、伴发病症表现：二、伴发病症表现：二、伴发病症表现：二、伴发病症表现： 1 1 1 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2 2 2 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3 3 3 3、妇女可有月经紊乱、妇女可有月经紊乱、妇女可有月经紊乱、妇女可有月经紊乱 4 4 4 4
10、、儿童可出现生长发育缓慢、儿童可出现生长发育缓慢、儿童可出现生长发育缓慢、儿童可出现生长发育缓慢、高血糖相关表现15代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群16糖尿病的临床表现早期表现餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前10102020年即已存在。17一、急性并发症：一、急性并发症：一、急性并发症：一、急性并发症： 1 1 1 1、糖尿病酮症酸中毒：、糖尿病酮症酸中毒：、糖尿病酮症酸中毒：、糖尿病酮症酸中毒： 2 2 2 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：、高渗性非酮症糖尿病昏迷：、高渗性非酮症糖尿病昏迷：、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3 3 3 3、乳酸酸中毒、
11、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒 4 4 4 4、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷、低血糖昏迷 5 5 5 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；尿道感染等；尿道感染等；尿道感染等；二、慢性并发症包括：二、慢性并发症包括：二、慢性并发症包括：二、慢性并发症包括： 1 1 1 1、大血管并发症、大血管并发症、大血管并发症、大血管并发症、 2 2 2 2、微血管并发症（肾、视网膜）、微血管并发症（肾、视网膜）、微血管并发症（肾、视网膜
12、）、微血管并发症（肾、视网膜） 3 3 3 3、神经并发症、神经并发症、神经并发症、神经并发症 4 4 4 4、眼部其他病变、眼部其他病变、眼部其他病变、眼部其他病变 5 5 5 5、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足 6 6 6 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现18糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积
13、肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病19微血管病变微血管病变q微微血血管管是是指指微微小小动动脉脉和和微微小小静静脉脉之之间间管管脉脉直直径径在在100um以以下下的的毛毛细细血血管及微血管网管及微血管网q典典型型改改变变：微微循循环环障障碍碍、微微血血管管瘤瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主主要要累累及及：视视网网膜膜、肾肾、神神经经、心心肌组织肌组织201、糖尿病心肌病变
14、-特有特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变213、糖尿病心脏神经病变： 早期：迷走神经损害，引起心动过速； 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；22神经病变神经病变机制机制q主主要要由由微微血血管管病病变变及及山山梨梨醇醇旁旁路路代代谢谢增增强以致山梨醇增多
15、所致。强以致山梨醇增多所致。23糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有特有病变： （1）糖尿病性肾小球硬化症： （结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变： （1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎） 糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症24q1期：血流动力学改变期：血流动力学改变q2期：结构改变期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：临床肾病期：临床肾病qUAER200u
16、g/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退q5期：尿毒症期：尿毒症微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病25眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变q背景性视网膜病变背景性视网膜病变q1期：微血管瘤期：微血管瘤出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤出血并硬性渗出出血并硬性渗出q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出q增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变q4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血q5期：机化物增生期：机化物增生q6期：继发性视网膜脱离、失明期：继发性视网膜脱离、失明26眼的其他
17、病变眼的其他病变q黄斑病黄斑病q白内障白内障q青光眼青光眼q屈光改变屈光改变 27糖尿病眼病包括： 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病28糖尿病足糖尿病足q下下肢肢远远端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部部分分）感感染染、溃溃疡疡和和/或或深深层层组组织织破破坏坏定定义为糖尿病足。义为糖尿病足。29临床表现临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：
18、包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot Charcot 关节关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足30实验室检查实验室检查q尿糖测定尿糖测定q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断DM重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪便携式血糖仪34糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目目前前主主要要测测定定HbA1c，因因红红细细胞胞在在血血环环中中的的寿寿命命约约为为120天天，故故HBA1c可可反反映映当当前前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。
19、血糖总体水平。35正常正常:36%，不同实验室有异。，不同实验室有异。一般认为一般认为:8%为控制不良为控制不良.我们一般控制在我们一般控制在7.0以下以下 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的最有效和最可靠的指标。指标。36糖尿病的实验室检查心脏彩超心电图血管彩超肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等37 诊断新标准的解释诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时任意时间
20、指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量间及食物摄入量OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于水克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服内口服 ( (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克) )38 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 (WHO(WHO专家委员会报告专家委员会报告,1999,1999年年) )血糖浓度血糖浓度(mmol/L)(mmol/L)静脉血浆静脉血浆静脉全静脉全血血毛细血管全血毛细血管全血糖尿病糖尿病 空腹空腹 7.0 6.1 6.17.0 6.1 6.1 和和( (或或) ) 服糖后
21、服糖后2 2小时小时 11.1 10.0 11.111.1 10.0 11.1 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT) 空腹空腹( (如有检测如有检测) ) 7.0 7.0 6.1 6.1 6.16.1 和和 服糖后服糖后2 2小时小时 7.87.811.0 6.711.0 6.79.9 7.89.9 7.811.011.0空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG)(IFG)空腹空腹6.16.16.95.66.95.66.05.66.05.66.06.0服糖后服糖后2 2小时小时7.87.86.76.77.87.8396.17.07.811.1FPG2HPGDM正常正常IFGIGT40治疗治
22、疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五驾马车五驾马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测4142一、糖尿病的治疗原则一、糖尿病的治疗原则1）全面控制）全面控制 2）综合治疗）综合治疗 3）长期控制）长期控制43（一）全面控制（一）全面控制1）控制血糖FBG6.1mmol/L,P2hBG8.
23、1mmol/LHbA1c6.5%2）控制血压BP130/80mmHg；有蛋白尿，BP125/75mmHg3）调脂治疗总胆固醇（总胆固醇（mmol/L） 5.2 LDL-胆固醇胆固醇 1.1甘油三脂甘油三脂7%者。三妊娠糖尿病64胰岛素分类胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。人胰岛素与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。65胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛
24、素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物66胰岛素分类短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物67胰岛素治疗胰岛素起效时间达峰时间作用持续常规常规3060分分24h68h速效胰岛素速效胰岛素类似物类似物1015分分12h45h中效胰岛素中效胰岛素 2.53h57h1316h长效胰岛素长效胰岛素 34h810h长达长达20h长效胰岛素长效胰岛素类似物类似物23h无峰无峰长达长达30h68胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开
25、始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射短效制剂可皮下或静脉注射, ,其余均只能其余均只能皮下注射皮下注射69传传统统注注射射器器笔笔形形注注射射器器 高高科科技技电电子子给给药药器器 胰岛素注射系统的发展胰岛素注射系统的发展 1922年1985年1999年70胰岛素注射用具胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵71（四）胰岛素新的给药途径（四）胰岛素新的给药途径吸入胰岛素吸入胰岛素胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度
26、大，临床不实用。胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。 肺吸胰岛素肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵胰岛素泵体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器植入型血糖感受器+ +植入型胰岛素泵植入型胰岛素泵闭环系统，自动调节闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素口服或口含胰岛素 利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和
27、纳米颗粒等减等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。72胰岛素治疗胰岛素治疗抗药物和副作用抗药物和副作用q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超存在的情况下，每日胰岛素需要量超过过100或或200u，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常73胰岛素治疗的胰岛素治疗的“抵抗抵抗”来自患者来自患者1.1.惧
28、怕注射带来的疼痛惧怕注射带来的疼痛2.2.给生活带来一些不便，公众场合给生活带来一些不便，公众场合3.3.担心担心“低血糖低血糖”4.4.认识未到位：认识未到位： 2型糖尿病为型糖尿病为“非胰岛素依赖性非胰岛素依赖性”、所谓的所谓的“成瘾性成瘾性”和和“依赖性依赖性”等等5.5.视力障碍，老年高龄视力障碍，老年高龄来自医务人员来自医务人员1.1.胰岛素应用指征掌握不当，该用未用胰岛素应用指征掌握不当，该用未用2.2.胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够3.3.没有时间向病人介绍和解释没有时间向病人介绍和解释4.4.认识未到位；认识未到位；5 担心低血糖。担心
29、低血糖。74其他治疗其他治疗q胰腺移植胰腺移植q人工胰人工胰q展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗）75 2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗76 2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或
30、磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂77中国2型糖尿病治疗路径78糖尿病治疗的五驾马车饮食控制运动药物治疗糖尿病教育自我监测79糖尿病监测的意义有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症有利于
31、及时预防、发现、治疗各种慢性病发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命80血糖控制到多少合适？理想（mmol/L）尚可（mmol/L）差（mmol/L）空腹血糖4.4-6.17.07.0非空腹血糖4.4-8.010.010.0控制程度控制程度血糖血糖81 理想控制理想控制 较好控制较好控制 控制差控制差 血糖（血糖（mmol/lmmol/l）空腹空腹 4.4-6.1 7.0 4.4-6.1 7.0 7 7餐后餐后2h 4.4-8.0 10 2h 4.4-8.0 10 1010 GHbAGHbA1C1C（% %） 6.26.2 6.2-8.0 6.2-8.0 8 8 血脂（血脂（mmol/
32、lmmol/l）总胆固醇总胆固醇 5.2 5.2 6.0 6.0 6.06.0HDLC HDLC 1.1 1.1 1.1 1.1 0.90.9甘油三脂甘油三脂 1.5 1.5 2.22.2 2.2 2.2 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 130/80 160/95 160/95 160/95160/95 BMIBMI（kg/mkg/m2 2） 男男 25 25 27 2727 27 女女 24 24 26 2626 26糖尿病控制标准糖尿病控制标准(1999(1999年亚太年亚太DMDM政策组政策组) ) 82监测项目监测项目初访初访随访随访每季度随访每季度随访年随访年随访体重体
33、重/ /身高身高BMIBMI血压血压空腹空腹/ /餐后血糖餐后血糖HbA1cHbA1c尿常规尿常规胆固醇胆固醇/ /高高/ /低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白/ /尿肌酐尿肌酐a a肌酐肌酐/BUN/BUN肝功能肝功能心电图心电图眼：视力及眼底眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查糖尿病患者的监测频度83远离尿毒症常查尿蛋白没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白已有肾病者要定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白和肾功能84高血压的危害高血压能加速并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明糖尿病血压控制需要更加严
34、格控制目标130/80mmHg85远离失明常查眼底视网膜病变早期一般不影响视力，因此不易察觉眼底检查是发现早期视网膜病变的好方法一般半年到一年查一次眼底86测血糖的频率以下情况应严密监测（一天测38次）病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）更换药物时胰岛素强化治疗者（一天注射4次或用胰岛素泵的患者）1型糖尿病87用血糖仪测血糖应注意什么？用酒精消毒皮肤，预防感染手指需干燥，防止血液稀释不要过分用力挤血及时记录监测结果88糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血压血
35、压mmHg130/80160/95体重指数体重指数（BMI）Kg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/L1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL_Cmmol/L4.589监测监测q尿糖监测尿糖监测q自我血糖监测自我血糖监测qGHbA1C（2-3月）或月）或FA（3周）周）q定定期期了了解解血血脂脂水水平平；心心、肝肝、肾肾、神神经经功能和眼底情况功能和眼底情况90q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防预防91
