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1、 肝性脑病护理肝性脑病护理 消化内科消化内科.目的和要求1 1、了解肝性脑病的病因和发病机制；、了解肝性脑病的病因和发病机制；2 2、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、护理评估方法；护理评估方法；3 3、掌握其护理措施。、掌握其护理措施。一、概述1、肝肝性性脑脑病病 ( (hepatic encephalopathy,HE):):以以称称肝肝性性昏昏迷迷 以以严严重重肝肝病病引引起起的的、以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的, ,以以意意识识障障碍碍、行行为为失失常常和和昏昏迷迷为为主主要要临临床床表表现现的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调综综合征合
2、征, ,又称肝性昏迷又称肝性昏迷（hepatic coma）。2 2、相关名词、相关名词n门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病二、病因与发病机制1 1、病因：病因：任何弥漫性肝病终末期均可引起任何弥漫性肝病终末期均可引起。1)1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见肝硬化，肝炎
3、后肝硬化最常见; ;2)2)改善门静脉高压的门体分流术改善门静脉高压的门体分流术; ;3)3)各种肝炎各种肝炎; ;4)4)原发性肝癌、严重胆道感染。原发性肝癌、严重胆道感染。两个最基本的病理基础各各种种原原因因严严重重的的肝肝脏脏病病变变肝脏解毒功能下降肝脏解毒功能下降 侧支循环形成侧支循环形成 毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增加加,血氨、血氨、GABA、酪胺和苯乙胺、酪胺和苯乙胺 n氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说（1 1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌
4、）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌1)1)肠内产氨：血氨主要来源（肠内产氨：血氨主要来源（4g/d4g/d）：）： 尿素分解产氨：血中尿素尿素分解产氨：血中尿素15-30%15-30%弥散入肠道。弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（氨的吸收：非离子氨（NHNH3 3） NHNH4 4+ + NHNH3 3（有毒性入脑屏）（有毒性入脑屏）+H+H+ + 肠腔内肠腔内PH6PH6时，时，NHNH3 3血血 PH6PH6时，时，NHNH3 3 NH NH4 4+ + 肠肠OHH+2)2)肾脏产氨：肾是产氨的重要场所肾脏产
5、氨：肾是产氨的重要场所（1 1）在肾小管上皮内）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸谷氨酸+ +氨氨（2 2）氨在尿液中的排泄率与尿液）氨在尿液中的排泄率与尿液PHPH有关。有关。 尿液酸性尿液酸性 排氨多且快排氨多且快 尿液碱性尿液碱性 排氨少排氨少谷氨酰胺酶（2 2）氨的去路）氨的去路 1)1)合成尿素：合成尿素： 氨氨 尿素（无毒）尿素（无毒） 2)2)合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） -酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸（无毒）谷氨酸（无毒） 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒） 3)
6、3)肾、肺排出少量氨肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP（3 3）氨增高的原因）氨增高的原因: :生成多，消除少。诱因生成多，消除少。诱因 1 1、摄入过多蛋白、摄入过多蛋白 2 2、低钾性碱中毒、低钾性碱中毒 3 3、低血容量与缺氧、低血容量与缺氧 4 4、便秘、便秘 5 5、感染、感染 6 6、低血糖、低血糖 7 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。原因：进食少、腹泻、原因：进食少、腹泻、排钾利尿剂、放腹水排钾利尿剂、放腹水机制：尿排钾减少，机制：尿排钾减少，H H+ +排出增多，排出增多，PHPH值值 ， NHNH3 3通过血脑屏障通过血脑屏障机
7、制：低血容量致肾机制：低血容量致肾前性氮质血症；前性氮质血症；缺氧能缺氧能 脑对氨的脑对氨的耐受性耐受性组织分解代谢增加，组织分解代谢增加，产氨增多产氨增多糖是大脑产生能量的原料糖是大脑产生能量的原料 低低 能能 血血 量量 糖糖 少少 脑的去氨活动停滞脑的去氨活动停滞（4）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环，能量供应不足。 干扰神经传导，影响大脑功能。 氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿 -酮戊二酸能量供应不足ATP谷氨酰胺酶ATP-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合体复合体GABAGA
8、BABZBZ巴比妥类巴比妥类氯离子进入氯离子进入突触后神经元突触后神经元神经传导抑制神经传导抑制三、三、临床表现临床表现意识障碍，行为失常和昏迷意识障碍，行为失常和昏迷。意识障碍程度意识障碍程度神经系统表现神经系统表现 四期（各期的分界不清四期（各期的分界不清） 脑电图改变脑电图改变取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因一一期期（前前驱驱期期）：轻轻度度性性格格改改变变和和行行为为异异常常，扑翼样震颤，脑电图正常。扑翼样震颤，脑电图正常。二二期期（昏昏迷迷前前期期）：以以意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为为异异常常为为主主，认认知知功功能能下下降降如如定定向向力力和和理理解解力
9、力均均减减退退，对对时时、地地、人人的的概概念念混混乱乱。精精神神症症状状。有有明明显显的的神神经经体体征征。EGG有有特特征征性改变。性改变。三三期期（昏昏睡睡期期）：昏昏睡睡和和精精神神错错乱乱为为主主，神经系统体征加重，脑电图异常。神经系统体征加重，脑电图异常。四四期期（昏昏迷迷期期）：神神志志完完全全丧丧失失，昏昏迷迷程程度从浅逐渐加深。度从浅逐渐加深。四、实验室及其他检查1. 1. 血血氨氨：正正常常人人40-70ug/dl40-70ug/dl，慢慢性性HEHE多多，急性多正常急性多正常2. 2. 脑电图：脑电图：节律变慢，慢波节律变慢，慢波4-74-7次次/ /秒秒 波波3. 3.
10、 简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值括亚临床肝性脑病最有价值, ,常用数字连接常用数字连接试验和符号连接试验试验和符号连接试验. .。五、诊断要点严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环 ;精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤; 肝性脑病的诱因 ; 明显肝功能损害或血氨增高 ; 典型的脑电图改变。六、治疗要点三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗 1. 1. 消除诱因消除诱因：1)禁用或慎用药物：麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。2)控制感染和上
11、消化道出血。3)避免大量排钾利尿和放腹水。4)纠正水、电解质及酸碱平衡。2. 2. 减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收饮饮食食: :禁禁食食蛋蛋白白质质，以以碳碳水水化化合合物物为为主主，加加用用必必需需氨氨基基酸酸。神神清清后后逐逐步步增增加加蛋蛋白白质质至至40-40-60g/d60g/d，以植物蛋白为主。，以植物蛋白为主。灌灌肠肠或或导导泻泻: :清清除除肠肠内内积积食食、积积血血或或其其他他含含氮氮物物, ,生生理理盐盐水水或或弱弱酸酸性性溶溶液液灌灌肠肠或或33%33%硫硫酸酸镁镁导导泻。泻。抑抑制制肠肠道道细细菌菌生生长长: :新新霉霉素素24g/d24g/d或或甲甲
12、硝硝唑唑0.2g,40.2g,4次次/ / d d 。六、治疗要点3. 促促进进有有毒毒物物质质的的代代谢谢清清除除, , 纠纠正正氨氨基基酸酸代代谢谢紊乱紊乱降氨：谷氨酸降氨：谷氨酸钾钾和谷氨酸和谷氨酸钠钠静滴静滴; ; 纠纠正正氨氨基基酸酸代代谢谢紊紊乱乱：支支链链氨氨基基酸酸为为主主的的氨氨基酸混合液。基酸混合液。人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。六、治疗要点4. 4. 对症治疗对症治疗纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱失失衡衡: : 液液体体总总入入量量 2500ml/d 2500ml/d 。肝肝硬硬化化腹腹水水者者尿尿量量加加l000mll0
13、00ml。低低钾钾和碱中毒和碱中毒者者补充补充kclkcl或静滴精氨酸溶液。或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能：冰帽。保护脑细胞功能：冰帽。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: : 深昏迷者，气管切开、给深昏迷者，气管切开、给氧氧防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。5. 5. 肝移植肝移植：各种终末期肝病的有效方法：各种终末期肝病的有效方法 。八、常用护理诊断1. 1. 意识模糊意识模糊与血氨增高与血氨增高, ,干扰脑细胞能干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。量代谢和神经传导有关。2. 2. 照顾者角色困难照顾者角色困难与病人意识障碍、照与病人意识障碍、照顾者
14、缺乏有关照顾知识及经顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。济负担过重有关。九、护理措施九、护理措施（一）基础护理（一）基础护理：1 1、观观察察病病情情：意意识识障障碍碍的的程程度度、生生命命体体征征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2、保保护护脑脑细细胞胞功功能能，可可用用冰冰帽帽降降低低颅颅内内温温度度，以减少能量消耗。以减少能量消耗。九、护理措施九、护理措施3 3、饮食：、饮食：高热量、高维生素高热量、高维生素( (B6不宜) 、低、低脂肪，限制蛋白质脂肪，限制蛋白质或禁食蛋白（支链）或禁食蛋白（支链）。禁食或限食者禁食或限食者, , 避免发生低血糖。避
15、免发生低血糖。4 4、保持大便通畅：灌肠和导泻、保持大便通畅：灌肠和导泻生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠, ,忌用忌用肥皂水。亦可口服或鼻饲肥皂水。亦可口服或鼻饲2525硫硫酸镁酸镁 303060ml60ml导泻。及时清除肠导泻。及时清除肠道内积血，减少氨的吸收。道内积血，减少氨的吸收。VitBVitB6 6可可使使多多巴巴在在周周围围神神经经处处转转为为多多巴巴胺胺，影影响响多多巴巴进进入入脑脑组组织织，减减少少中中枢枢神神经系统的正常传导递质。经系统的正常传导递质。植植物物蛋蛋白白含含蛋蛋氨氨酸酸、芳芳香香族族氨氨基基酸酸和和产产氨氨氨氨基基酸酸较较少少，含含支支链链氨氨基
16、基酸酸较较多多，且且能能增增加加粪粪氮氮排排泄泄。此此外外，植植物物蛋蛋白白含含非非吸吸收性纤维，有利于通便。收性纤维，有利于通便。碳水化合物碳水化合物为主的食物为主的食物脂肪可延缓脂肪可延缓胃的排空胃的排空九、护理措施（二二）安全护理安全护理：加床栏加床栏, , 适适时用约束带时用约束带（三）心理护理：心理护理：安慰病人安慰病人, , 尊重病人的尊重病人的人格人格, ,表示关心和信任表示关心和信任, , 给予情给予情感上的支持感上的支持 （四）用药护理：（四）用药护理： 1 1、应应用用谷谷氨氨酸酸钠钠或或谷谷氨氨酸酸钾钾，注注意意观观察察尿尿量量、腹腹水水和和水水肿肿状状况况，尿尿少少时时
17、慎慎用用钾钾剂剂，明明显显腹腹水水和和水水肿肿时时慎慎用用钠钠盐盐。应应用用精精氨氨酸酸时时，滴滴注注速速度度不不宜宜过过快快，不不宜宜与与碱碱性性溶液配伍使用。溶液配伍使用。、应用、应用乳果糖乳果糖时从小剂量开始。时从小剂量开始。、服用、服用新霉素新霉素不宜超过一个月。、大大量量输输注注葡葡萄萄糖糖时时，警警惕惕低低钾钾血血症症、心心力力衰竭和脑水肿。衰竭和脑水肿。5 5、去除和避免诱发因素：、去除和避免诱发因素：避免应用镇静安眠药、麻醉药等避免应用镇静安眠药、麻醉药等防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。肿等，从而加重肝
18、性脑病。避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。 （五）昏迷病人的护理（五）昏迷病人的护理q仰仰卧卧位位，头头偏偏向向一一侧侧；保保持持病病人人呼呼吸吸道道通通畅畅，保证氧气的供给；保证氧气的供给；q口口腔腔、眼眼、皮皮肤肤：眼眼睑睑闭闭合合不不全全角角膜膜外外露露者者用用生理盐水纱布覆盖眼部。定时翻身，防止压疮。生理盐水纱布覆盖眼部。定时翻身，防止压疮。q尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色
19、、气味。尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。 q防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。保健指导保健指导1. 1. 向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识。2. 2. 认识肝性脑病的各种诱发因素认识肝性脑病的各种诱发因素, , 指导指导病人病人自觉避免诱发因素自觉避免诱发因素 。3. 3. 告告知知肝肝性性脑脑病病发发生生时时的的早早期期征征象象, , 以以便便病病人发病时能及时得到诊治。人发病时能及时得到诊治。4. 4. 认认识识疾疾病病的的严严重重性性, , 家家属属要要给给予予病病人人精精神神支持和生活照顾。支持和生活照顾。5. 5. 指指导导病病人人按按医医嘱嘱规规定定的的剂剂量量、用用法法服服药药, , 了解药物的主要副作用了解药物的主要副作用, , 定期随访定期随访. .
