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1、肝胆疾病 肝肝 脏脏 疾疾 病病 一、肝脏解剖概要 位置、外形、毗邻肝总管肝总管胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头副胰管副胰管胆囊胆囊左肝管左肝管右肝管右肝管镰状韧带镰状韧带冠状韧带冠状韧带Coronary ligament隔面隔隔 肌肌冠状韧带冠状韧带肝圆韧带肝圆韧带镰状韧带镰状韧带右右三三角角韧韧带带左左三三角角韧韧带带 脏面静脉韧带静脉韧带肝方叶肝方叶Cantile线线肝裸区肝裸区肾压迹肾压迹胃压迹胃压迹尾状叶尾状叶肝脏的管道系统 第一肝门 门静脉、肝动脉和肝外胆管三者进入肝脏处称为肝蒂，即第一肝门。 第二肝门 为肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉处。第三肝门 为多支肝短静脉
2、直接汇入肝后下腔静脉处。肝固有动脉肝固有动脉门静脉门静脉胆总管胆总管肝右静脉肝右静脉肝中静脉肝中静脉肝左静脉肝左静脉第二肝门第二肝门第一肝门第一肝门肝上下腔静脉预置阻断带肝上下腔静脉预置阻断带第一肝门和肝下下腔静脉预置阻断第一肝门和肝下下腔静脉预置阻断结扎肝短静脉后切断结扎肝短静脉后切断处理下腔静脉左缘的肝短静脉处理下腔静脉左缘的肝短静脉肝后下腔静脉全程显露肝后下腔静脉全程显露肝肝后后下下腔腔静静脉脉肝脏的三个主裂 正中裂 在肝脏的隔面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。也称主肝裂或Cantile线。左叶间裂 其在隔面相当于镰状韧带附着线稍偏左，是在肝脏表面唯一有明显标志的肝裂
3、。右叶间裂 起自肝脏的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外缘的中外1/3交界处，斜向后上方抵达肝右静脉进入下腔静脉处，为一接近水平位的斜裂，在肝脏表面无明显的标志。 依据Glisson 系统和肝静脉主干分布的范围划分Median fissure 正中裂正中裂Left interlobar fissure 左叶间裂左叶间裂Right interlobar fissure 右叶间裂右叶间裂Left intersegmentalFissure 左段间裂左段间裂Right intersegmentalFissure 右段间裂右段间裂 外科常用 Couinaud 八段分法三大重要结构三大重要结构肝中与肝左静脉肝
4、中与肝左静脉下腔静脉下腔静脉肝右静脉肝右静脉第第三三肝肝门门第二肝门第二肝门第一肝门第一肝门肝段解剖肝段解剖右后肝蒂右后肝蒂右前肝蒂右前肝蒂右肝蒂右肝蒂左肝蒂左肝蒂段为尾状叶，又称Spigel叶，其分为尾状突、尾叶右部和固有尾叶（左部）。段共同构成肝左叶。段共同构成肝右叶。肝脏的血液供应肝血窦肝血窦肝动脉（肝动脉（2530%）门静脉（门静脉（7075%）小叶间动脉小叶间动脉小叶间静脉小叶间静脉中央静脉中央静脉主肝静脉主肝静脉下腔静脉下腔静脉供氧供氧4060%供给供给营养营养1500ml/min二、肝脏生理功能分泌胆汁（6001000ml/d)代谢功能(蛋白质、糖、脂肪、多种维生素和激素的代谢）
5、凝血功能解毒功能吞噬或免疫（通过网状内皮系统的kupffer细胞起作用）强大的再生能力，但对缺氧敏感（阻断时间阻断时间）三、肝脓肿 细菌性阿米巴性（一）细菌性肝脓肿1. 病因：细菌感染（大肠杆菌和金葡菌最常见）2. 侵入途径： 胆道(化脓性胆管炎，最常见的原因） 肝动脉（败血症，如骨髓炎、中耳炎） 门静脉（如坏疽性阑尾炎） 开放伤口直接入侵 3.临床表现和诊断： 寒战、高热、肝区疼痛、肝大 肝区叩痛 血常规：WBC升高，明显左移 X-ray、B-us、CT 诊断性穿刺抽出浓液、细菌培养尾状叶肿块尾状叶肿块增强扫描周边强化增强扫描周边强化 内部无强化内部无强化患者术前有高热、肝区疼痛患者术前有高
6、热、肝区疼痛手术证实为手术证实为尾状叶肝脓肿尾状叶肝脓肿4.鉴别诊断：（1）阿米巴性肝脓肿（病史、症状、血液化验、粪便检查、浓液、诊断性治疗、脓肿特征）（2）右膈下脓肿（3）肝癌（4）胆道感染5.治疗 全身支持治疗和护肝 大剂量抗生素，细菌培养和药敏 手术治疗包括穿刺置管引流和切开引流 中医中药治疗（适应症）部分病人可行腔镜下脓肿引流术。厚壁慢性脓肿可行肝叶切除术（二）阿米巴性肝脓肿症状诊断鉴别诊断：细菌性肝脓肿治疗：非手术治疗为主（抗阿米巴药、中药及反复穿刺抽脓）手术治疗：穿刺置管闭式引流 切开引流细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米
7、巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史病史病史病史继发于胆道感染或其他化脓继发于胆道感染或其他化脓继发于胆道感染或其他化脓继发于胆道感染或其他化脓性疾病性疾病性疾病性疾病继发于阿米巴痢疾后继发于阿米巴痢疾后继发于阿米巴痢疾后继发于阿米巴痢疾后病程病程病程病程病情急骤严重，全身脓毒血病情急骤严重，全身脓毒血病情急骤严重，全身脓毒血病情急骤严重，全身脓毒血症状明显症状明显症状明显症状明显起病较缓慢，病程长，症状起病较缓慢，病程长，症状起病较缓慢，病程长，症状起病较缓慢，病程长，症状较轻较轻较轻较轻血液化验血液化验血液化验血液化验白细胞计数增加，中性高，白细胞计数增加，中性高，白细胞计数增加，中
8、性高，白细胞计数增加，中性高，细菌培养阳性细菌培养阳性细菌培养阳性细菌培养阳性白细胞计数可增加，细菌培白细胞计数可增加，细菌培白细胞计数可增加，细菌培白细胞计数可增加，细菌培养阴性养阴性养阴性养阴性粪便检查粪便检查粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现无特殊发现无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养部分病人可找到阿米巴滋养部分病人可找到阿米巴滋养部分病人可找到阿米巴滋养体体体体脓肿穿刺脓肿穿刺脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培多为黄白色脓液，涂片和培多为黄白色脓液，涂片和培多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌养可发现细菌养可发现细菌养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检可大多为棕褐色脓液，镜检可大
9、多为棕褐色脓液，镜检可大多为棕褐色脓液，镜检可找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转抗阿米巴药物治疗有好转抗阿米巴药物治疗有好转抗阿米巴药物治疗有好转四、肝脏肿瘤 良性和恶性原发性和继发性（转移性）1.肝脏肿瘤的构成肝脏肿瘤的构成 肝脏肿瘤肝脏肿瘤：肝囊肿（非寄生虫性和肝包虫病）、 肝血管瘤、肝腺瘤和肝癌 肝癌地理地理分布：东南亚、西太平洋和非洲东南部高发。 肝癌的年龄年龄分布：高发区多见于青壮年，低发区多发于中老年。 肝癌的性
10、别性别分布：男女比例为2：12. 肝癌的分类肝癌的分类 原发性和继发性 巨块型、结节型和弥漫型 微小肝癌(2厘米）、小肝癌(25厘米）、大肝癌(510厘米）和巨大肝癌(10厘米）肝细胞型(91.5%)、胆管细胞型(5.5%)和混合细胞型(3.0%) 高分化、中分化和低分化 合并门静脉癌栓和胆管癌栓3. 肝脏肿瘤发病率及病死率肝脏肿瘤发病率及病死率 原发性肝癌原发性肝癌： 男性为34.2/10万, 女性为12.1/10万；原发性肝癌全球每年新增100万例，死亡人数约10万人，占恶性肿瘤的第五位，而在我国每年12万人死于HCC，年死亡率20.4/10万，居恶性肿瘤的第二位，占全球死亡人数的12%4
11、. 病因1、病毒性肝炎：HBV、HCV2、肝硬化：乙肝、丙肝、酒精肝所致肝硬化3、黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B14、饮用水污染: 藻类毒素5、其他：微量元素、亚硝胺或基因突变等5. 转移途径转移途径 1、 血行转移：早、常见 （门静脉癌栓、肝内、外转移灶） 2、 淋巴转移 3、 种植转移 4、 直接蔓延6. 临床症状临床症状1. 肝区疼痛2. 消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等3. 乏力、消瘦4. 发热、黄疸（肝细胞性或阻塞性）5. 转移灶表现7. 体征体征 肝脏肿大黄疸腹水合并肝硬化的相应体征7. 并发症并发症1、肝性脑病2、上消化道出血3、癌结节破裂4、继发感染8. 诊断诊断 定性诊断：
12、AFP升高大于200，持续2月，或者大于400，持续1月，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤等定位诊断：包括B超（首选、普查）、CT(最常用，快进快出）、 MRI和肝动脉造影等AFP阴性的肝癌占阴性的肝癌占30%！左肝肿块左肝肿块左肝肿块左肝肿块肝脏肝脏CT平扫发现左肝有一肿块，平扫发现左肝有一肿块，占据肝脏占据肝脏、段，呈低段，呈低密度改变密度改变增强后见肿块周边强化，增强后见肿块周边强化，内部仍呈低密度改变内部仍呈低密度改变左肝肿块左肝肿块左外叶肿块左外叶肿块强化不均匀强化不均匀右后叶肝癌右后叶肝癌平扫平扫CT右后叶肝癌右后叶肝癌增强增强CT增强后肿块无强化，仍增强后肿块无强化，仍
13、低于正常肝脏的密度低于正常肝脏的密度右前叶肿块右前叶肿块平扫平扫CT增强增强CT呈不均匀强化呈不均匀强化右肝肿块右肝肿块术后病理证实为肝脏炎术后病理证实为肝脏炎性假瘤。肝癌诊断的性假瘤。肝癌诊断的金金指标指标为病理检查为病理检查术前考虑为右肝癌，术前考虑为右肝癌，增强扫描无强化增强扫描无强化增强增强CT扫描扫描9. 治疗治疗 以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗1、肝功能分级（Child法）2、肝脏储备功能检测（吲哚氰绿排泄试验最常用）3、手术切除可行性评估（肿块定位、有无门静脉癌栓、与周围大血管的关系等）10.我国肝脏外科治疗主要观点我国肝脏外科治疗主要观点 原发性肝癌多发生在肝
14、炎后肝硬化基础上（达85%）合并肝硬化时的肝切除量应50%出血和肝功能衰竭仍为最主要的并发症远期疗效与肝切除量不成正比不规则肝切除为主，距肿块2厘米内切除即可，尽量保留正常的肝组织11.根治性切除的适应症根治性切除的适应症 单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌和巨大肝癌，表面较光滑，周围界限清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%； 多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。12. 姑息性切除的适应症（一）姑息性切除的适应症（一） 35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，影象学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别做局限性切除；
15、左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影象学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上；13.姑息性切除的适应症（二）姑息性切除的适应症（二） 或段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，清扫困难者，术后可进行放射治疗；肿瘤脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作原发灶和转移灶切除。非手术治疗非手术治疗 TAE、冷冻、射频、激光、微波、局部酒精或 热盐水治疗、化疗、免疫治疗术前平扫术前平扫CT术前增
16、强术前增强CT术后平扫术后平扫CT术后增强术后增强CT液化坏死液化坏死右肝右肝、段肝癌切除段肝癌切除右肝巨块型肝癌右肝巨块型肝癌位于位于、段段断肝断肝大体标本大体标本剖面剖面左肝癌并破裂出血左肝癌并破裂出血肝脏与隔肌间有积液肝脏与隔肌间有积液肿块呈外生型生长，肿块呈外生型生长，顶端有一破口顶端有一破口肿块位于左内叶肿块位于左内叶预 后切除率大大提高切除率大大提高围手手术期死亡率下降期死亡率下降5年内仍有年内仍有6070%复复发坚持随持随访，再次手，再次手术（二）继发型肝癌 又称转移性肝癌经门静脉途径转移多见，原发灶多为结直肠 B超检查常发现肝脏上单个或多个结节，表现为“牛眼征”患者多无肝硬化在
17、原发灶根治切除的基础上，力争肝脏肿块切除结结肠肠癌癌肝肝转转移移肿块位于右肝后叶肿块位于右肝后叶大体标本大体标本（三）肝海绵状血管瘤 良性肿瘤女性多见，多单发，常发生在右叶镜下为大小不等的血窦多无症状，增大后可表现为对周围脏器的压迫症状。上腹部包块是最常见的体征破裂出血是最危险的并发症同肝癌鉴别手术切除为最佳方法右肝巨大血管瘤右肝巨大血管瘤周边有强化带周边有强化带下腔静脉受压变形下腔静脉受压变形血管瘤占据右半肝血管瘤占据右半肝血管瘤位于胆囊床右缘血管瘤位于胆囊床右缘下腔静脉下腔静脉胆囊胆囊尾状叶尾状叶创面创面大体标本，包膜完整大体标本，包膜完整（四）肝囊肿 先天性最常见女性多见，多居肝右叶囊肿
18、有完整的包膜，囊液清亮透明或染有胆汁多无症状，增大可出现压迫症状。合并感染可出现发热、畏寒等B超和CT有助于诊断囊肿开窗引流为最佳治疗方法，部分可在腹腔镜下进行 巨大肝囊肿巨大肝囊肿多发性，左右肝均有多发性，左右肝均有平扫平扫CT增强增强CT扫描扫描 无强化无强化在腹腔镜下行在腹腔镜下行开窗引流术开窗引流术 胆道疾病胆道疾病一、应用解剖肝外胆管毗邻（三大件排列）胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉脾动脉脾动脉胆囊动脉胆囊动脉胆囊胆囊胆囊解剖和胆总管分段胆囊三角(Calot三角)胆胆道道手手术术危危险险区区域域重视胆心反射胆道分布发自腹腔丛的迷走神经和交感胆道分布发自腹腔丛的迷走神经和交感神经，术中过度
19、牵拉胆囊致迷走神经受神经，术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至心跳骤停！激惹，可诱发胆心反射，甚至心跳骤停！二、胆道系统生理功能胆汁成份8001000ml/d 水：97% 主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能：乳化脂肪、抑菌、刺激肠蠕动、中和胃酸等胆囊功能：浓缩、储存、排出、分泌胆管功能 ：胆汁排出通道、调节功能 肠肝循环三、特殊检查 B超CTPTC和PTCDERCP和MRCP术中和术后胆道造影纤维胆道镜核素扫描(ERCPCT平扫胆管下段平扫胆管下段(胰腺段胰腺段)有一低密度影有一低密度影,类圆行类圆行,直直径径1厘米厘米增强增强CT扫描低密度影无强化扫描
20、低密度影无强化,考虑胆管下段结石考虑胆管下段结石胆管下段胆管下段(胰腺段胰腺段)内有一高密度影内有一高密度影,考虑为结石考虑为结石MRCP示胆总管下段示胆总管下段充盈缺损充盈缺损,考虑继发结石考虑继发结石ERCP示肝内胆管充盈缺损示肝内胆管充盈缺损,考虑为结石考虑为结石胆总管扩张明显胆总管扩张明显,直径直径2厘米厘米平平扫扫CT示示右右肝肝内内胆胆管管高高密密度度影影,考考虑虑结结石石纤维胆道镜Congenital choledochal cyst癌变率癌变率10%，成人达，成人达20%，合并结石者达，合并结石者达50%Characteristics and treatment腹痛，腹部包腹痛
21、，腹部包块和黄疸和黄疸CT和和MRCP尽早手尽早手术。Cases胆胆 石石 症症（cholelithiasis)一、分类 按部位：胆囊结石和胆管结石 按成分：胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑色结石近年胆色素结石 ，胆囊胆固醇结石胆石的分类与分布二、胆囊结石胆固醇胆固醇结石或混合型石或混合型结石石无症状或胆无症状或胆绞痛痛白胆汁，白胆汁，误诊，合并症，合并症Mirrizi综合症合症诊断诊断 临床表现 体格检查（Murphy征阳性） B超 三次B超 诊断符合率 9598% 口服胆囊造影术 一旦显影， 诊断符合率达100%， 但受多因素影响声影声影治疗治疗胆囊切除术。目前多采用Laparoscopi
22、c CholecystectomyLaparoscopic Cholecystectomy内脏转位内脏转位单孔单孔腹腔镜下胆探指征三、胆管结石分型: （1）原发性胆管结石 、继发性胆管结石 （2）肝内胆管结石、肝外胆管结石（一）肝外胆管结石（1）病理：急慢性胆管炎、全身感染、肝急慢性胆管炎、全身感染、肝损害和胆源性胰腺炎损害和胆源性胰腺炎（2）临床表现和诊断：Charcot三联症: 腹痛、寒热、黄疸体查：剑突下或右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊实验室检查：BR, LFT, AKP, r-GT尿胆红素 尿胆原或消失B超：胆管扩张 结石 ERCP和MRCP或内镜超声结石位于胆管下端结石位于胆管下端
23、上端胆管扩张明显上端胆管扩张明显胆总管结石胆总管结石 MRCP结石结石（3）鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌（4）治疗：手术为主，抗生素等 手术原则：取尽结石、解除梗阻、通畅 引流 基本术式：胆囊切除胆道探查T管引流，ESTRoux-en-Y切除胆囊切除胆囊抗返流抗返流 （二）肝内胆管结石 胆道蛔虫、胆道感染胆道蛔虫、胆道感染 胆色素胆色素结石石为主，按肝主，按肝段分布（右后、左外段分布（右后、左外) 肝胆管梗阻致萎肝胆管梗阻致萎缩增生增生综合合征征反复感染，胆管狭窄反复感染，胆管狭窄胆汁性肝硬化，甚至癌胆汁性肝硬化，甚至癌变临床特点病史病史长，无典型，无典型Charcot三三联症症双
24、双侧肝管梗阻肝管梗阻时出出现黄疸，黄疸，易合并胆源性肝易合并胆源性肝脓肿晚期胆道病，肝呈不晚期胆道病，肝呈不对称称肿大，肝区大，肝区压痛、叩痛痛、叩痛2、诊断、诊断临床表现B-us、PTC、CT、ERCP、MRCP3、治疗、治疗 手手术胆道胆道镜解除解除梗阻梗阻切除切除病灶病灶通通畅引流引流取尽取尽结石石胆管探查胆管探查肝叶切除肝叶切除Roux-en-Y吻合吻合Laparoscopic left hemihepatectomy Wenyu MD平扫CT 结石位于左肝，不排除癌变动脉期CT静脉期CT，左肝呈蜂窝状改变冠状位CT术中见左外叶纤维化明显游离左肝动脉并离断游离门静脉左支并离断ENDO-
25、G离断左肝管和左肝静脉胆总管探查左肝管破口缝合左肝断面断断 面面标本肝管内大量结石切 口10mm12mm10mm5mm 四、胆道感染（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎1、急性结石性胆囊炎（1）病因：梗阻、感染、其它（2）病理：单纯性、化脓性、坏疽性甚至穿孔 可继发肝炎、胆管炎、胰腺炎、腹膜 炎、腹腔脓肿（3）临床表现和诊断： 腹痛、发热、黄疸；右上腹压痛、Murphys sign 阳性；B-us（双边征）（4）鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿、高位阑尾炎等（5）治疗手术：尽量争取胆囊切除术 ，病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术非手术：禁食、输液、支持、维持水电解质酸碱平衡、抗
26、生素、解痉止痛等2、急性非结石性胆囊炎 易延误诊断和治疗，坏死和穿孔率较高，一经诊断及早手术（二）慢性胆囊炎病因：炎症、结石反复刺激，急性胆囊炎反复发作临床表现：常不典型诊断：B-us，口服胆囊造影治疗：伴胆石者手术治疗，不伴结石者考虑非手术治疗（三）急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ,AOSC)病因梗阻： 结石多见 蛔虫 肿瘤 炎性狭窄化脓： 致病菌G 大肠杆菌 厌氧菌临床表现Reynold，s 五联症： Charcot三联症+休克+精神神经症状WBC N血气分析，代酸血气分析，代酸B-usMRC
27、P，一般不行，一般不行ERCP治疗紧急手术原则: 解除梗阻,通畅引流术前经短期积极准备：纠正水盐酸硷失衡足量有效的抗生素抗休克激素防治MSOF手术目的:切开减压、引流胆管、挽救生命手术力求简单有效手术力求简单有效：常用胆道探查T管引流术，鼻胆管引流，胆管损伤创伤性胆管性胆管损伤医源性胆管医源性胆管损伤肝中叶肿瘤切除损伤右肝管2024/7/31术后患者出现术后患者出现胆漏和肝断面胆漏和肝断面感染，经过长感染，经过长达达1个月的引流个月的引流后，胆漏逐渐后，胆漏逐渐好转，但患者好转，但患者又出现黄疸，又出现黄疸，复查复查MRI显示右显示右肝管扩张，在肝管扩张，在肝门部连续性肝门部连续性中断，考虑有
28、中断，考虑有肝门部胆管损肝门部胆管损伤伤扩大左半肝切除扩大左半肝切除2024/7/31MRCP显示肝内胆管显显示肝内胆管显著扩张，右前支与右后著扩张，右前支与右后支在肝门汇合后与肝外支在肝门汇合后与肝外胆管连续性中断；胆管连续性中断；*Bismuth分类分类：I型型: 左右肝管汇合部下方肝总管左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度或胆管残端长度2cm；II 型型: 左右肝管汇合部下方肝总管左右肝管汇合部下方肝总管残端长度残端长度2cm；III 型型:左、右肝管汇合部顶端完整，左、右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连通左右肝管系统相连通；型型:左、右肝管汇合部顶端受损，左、右肝管汇合部顶端受损
29、，左右肝管系统不连通；左右肝管系统不连通；V型型:型、型、型或型或型型+右侧副右侧副肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。2024/7/31为了缓解患者胆管炎和黄疸症状，予以了为了缓解患者胆管炎和黄疸症状，予以了PTCD引流和引流和幽门螺旋管鼻饲，将每日引流体外的胆汁回收。经幽门螺旋管鼻饲，将每日引流体外的胆汁回收。经PTCD管造影同样显示肝内胆管扩张，右前右后支汇合，管造影同样显示肝内胆管扩张，右前右后支汇合，胆总管不显影。胆总管不显影。2024/7/31第一次手术后第一次手术后9月，再次剖腹探查，行胆肠内引流术。月，再次剖腹探查，行胆肠内引流术。术中见肝断面致密粘连（与当时合
30、并胆漏和感染有关）术中见肝断面致密粘连（与当时合并胆漏和感染有关），分离后沿着肝门板寻找到扩张的右肝管，穿刺获得，分离后沿着肝门板寻找到扩张的右肝管，穿刺获得胆汁后予以切开，充分劈开（约胆汁后予以切开，充分劈开（约1.5厘米），探查右前厘米），探查右前右后胆管支通畅，常规予以胆肠内引流。右后胆管支通畅，常规予以胆肠内引流。右前胆管右前胆管右后胆管右后胆管2024/7/31“围肝门区围肝门区”的精细解剖是预防损伤的关键！的精细解剖是预防损伤的关键！左肝管左肝管门脉左支门脉左支2024/7/31五、胆道肿瘤（一）胆囊息肉样病变临床表现多种多样诊断主要依赖于B超，但难以定性手术指征手术方式：Lapa
31、roscopic cholecystectomy（二）胆囊腺瘤 癌前期病变，广基，手术（二）胆囊癌（二）胆囊癌病因 结石 占85% 由于长期刺激所致,以单个大结石多见 腺瘤样息肉癌变多发 于5070岁 男:女=1:3病理类型 ：腺癌占80%，鳞癌少见转移途径 淋巴转移（为主）、静脉、腹腔种植、神经、胆管、直接侵犯临床表现 早期无特殊症状 晚期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等 老年出现类似急性胆囊炎表现考虑胆囊癌的可能诊断：病因、临床表现、C12、影像治疗方法：手术切除 胆囊切除意外发现的胆囊癌 胆囊癌根治术早期胆囊癌甚至HPD 姑息手术晚期胆囊癌预后极差预防 胆囊结石，胆囊腺瘤者及早行胆囊切
32、除术晚期胆囊癌并肝转移晚期胆囊癌并肝转移转移结节转移结节局部侵犯结肠、十二指肠，局部侵犯结肠、十二指肠，无法切除无法切除肿块肿块(三）胆管癌三）胆管癌病因不明:与原发性硬化性胆管炎、胆管结石有一定关系;可为先天性胆管扩张症癌变而来 分为胆管上、中、下段肿瘤； 无痛性进行性黄疸，消化道症状，恶病质 肝肿大、质硬，胆囊可或不可扪及 晚期：腹水、门静脉高压症B-us、CT、PTC、ERCP、MRCP肝门部胆管癌 又称Klatskin瘤 侵犯胆囊管开口以上的肝管 生长较缓慢、转移率低 部位特殊，曾被认为是无法切除的肿瘤， 近年切除率明显提高 Bismush分型不同，手术方式不同分型不同，手术方式不同肝
33、门部胆管癌肝门部胆管癌MRCP肿瘤位于肝总管肿瘤位于肝总管侵犯分叉部侵犯分叉部肝门部胆管癌肝门部胆管癌CT和和MRCPCT示左右肝管扩张明显示左右肝管扩张明显MRCP示肿块位于示肿块位于肝门部，侵犯分叉肝门部，侵犯分叉部，肝内胆管扩张部，肝内胆管扩张肿块肿块手术切除为主的综合治疗手术切除为主的综合治疗 上1/3: 肝门部胆管癌根治术中1/3: 肿瘤切除胆肠吻合术下1/3：胰十二指肠切除术晚期：姑息手术包括外引流或内引流或PTCD肝门部胆管癌并门静脉侵犯肝门部胆管癌并门静脉侵犯肿块位于肝总管，肿块位于肝总管，左右肝管部分汇合左右肝管部分汇合切除肝方叶，显露肝管分叉部切除肝方叶，显露肝管分叉部切除肝外胆管及分叉部，切除肝外胆管及分叉部，显露后方门静脉，前壁被显露后方门静脉，前壁被肿瘤侵犯，切除部分并修补肿瘤侵犯，切除部分并修补门静脉门静脉肝内胆管断端，用于肝内胆管断端，用于胆肠胆肠Roux-en-Y吻合吻合标标 本本肝总管肝总管左肝管左肝管右肝管右肝管胆胆管管下下段段癌癌行行胰胰十十二二指指肠肠切切除除胃窦胃窦十二指肠十二指肠胰头胰头
