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1、第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药（diuretics and dehydrant agents） 两类药的定义及区别两类药的定义及区别： 第一节第一节 利尿药利尿药 尿生成生理过程复习尿生成生理过程复习：肾小球滤过、肾小管重吸收及：肾小球滤过、肾小管重吸收及排泌排泌(醛固酮的作用醛固酮的作用)、稀释、稀释-浓缩。浓缩。 利尿药分类利尿药分类: : 1. 强效利尿药强效利尿药排排Na+15%滤过量，又称滤过量，又称袢利尿药袢利尿药 2. 中中效利尿药效利尿药排排Na+为为510%滤过量滤过量 3. 弱效利尿药弱效利尿药排排Na+5%滤过量，又称滤过量，又称保钾利尿药保钾利尿药1
2、一、高效能利尿药一、高效能利尿药 包括包括呋塞米呋塞米(furosemide, 速尿速尿) 、依他尼酸依他尼酸（etacrynic acid, 利尿酸利尿酸)、布美他尼布美他尼(bumetamide),药理作用及机制相同，又称药理作用及机制相同，又称袢利尿药袢利尿药(loop diuretics)。 一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1. 扩张包括肾血管在内的小动脉（见抗高血扩张包括肾血管在内的小动脉（见抗高血压药），增加肾血流量压药），增加肾血流量。 2. 快速强大的利尿作用快速强大的利尿作用 口服口服0.5h内起效，内起效，静脉注射静脉注射2-5min起效；排起效；排Na+达达23%滤
3、过量滤过量以上以上，尿量可达尿量可达8L/24h以上。以上。2 利尿作用机制利尿作用机制：抑制抑制肾小管肾小管髓袢髓袢升支粗段髓升支粗段髓质和皮质质和皮质上皮细胞膜上皮细胞膜Na+, K+2Cl-共转运子，共转运子，使原尿中使原尿中Na+, K+, Cl-浓度升高。因此导致：浓度升高。因此导致：一方面尿稀释功能受损；一方面尿稀释功能受损；另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓缩功能；缩功能；再加之扩张血管增加肾血流量作用。再加之扩张血管增加肾血流量作用。故产生快速强大的利尿作用。故产生快速强大的利尿作用。3二、临床应用二、临床应用1. 顽固性或严重水肿顽固
4、性或严重水肿 不用于一般水肿。不用于一般水肿。2. 急性左心衰急性左心衰(肺水肿肺水肿)和脑水肿和脑水肿 快速强大的快速强大的利尿作用迅速减少血容量并使脑组织脱水；另一利尿作用迅速减少血容量并使脑组织脱水；另一方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。3. 急性肾功能衰竭的预防和治疗急性肾功能衰竭的预防和治疗 通过增加肾通过增加肾血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。4.
5、高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。4三、不良反应及注意事项三、不良反应及注意事项1. 血电解质及其他成分紊乱血电解质及其他成分紊乱 “四低二高四低二高”低钠、钾、氯、镁血症低钠、钾、氯、镁血症：大量尿丢失所致。大量尿丢失所致。低钾还与血容量减少，激活低钾还与血容量减少，激活RAS，醛固酮，醛固酮分泌分泌增多有关。增多有关。 可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷中毒。应补充中毒。应补充KCl，但同时存在低钾、镁血症时但同时存在低钾、镁血症时，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子可，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子可在在远远
6、曲小管重吸收，不易发生低钙血症。曲小管重吸收，不易发生低钙血症。5高尿酸血症高尿酸血症肾小管排泌的竞争性抑制及促肾小管排泌的竞争性抑制及促进从尿中重吸收而致。进从尿中重吸收而致。高尿素血症高尿素血症血容量减少致滤过量下降。血容量减少致滤过量下降。 2. 耳毒性耳毒性 眩晕、耳鸣、听力下降乃至失眩晕、耳鸣、听力下降乃至失聪。因抑制内耳聪。因抑制内耳Na+, K+2 Cl-共转运系统，内耳共转运系统，内耳淋巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。淋巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕妇最好不用，以避免损伤胎儿听力。妇最好不用，
7、以避免损伤胎儿听力。 63. 胃肠道及其他毒性胃肠道及其他毒性 恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血小板减少及过敏反应。小板减少及过敏反应。 该类药中该类药中依他尼酸依他尼酸耳毒性及胃肠道毒性耳毒性及胃肠道毒性最大，且利尿作用效价强度最低，最大，且利尿作用效价强度最低，已少用已少用。布美他尼布美他尼不良反应最轻，利尿作用效价强度不良反应最轻，利尿作用效价强度最高。最高。呋塞米介于二者之间，应用最多。呋塞米介于二者之间，应用最多。7二、中效利尿药二、中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药（thiazides）种类较多，但利尿、降压作用机
8、制及最大效种类较多，但利尿、降压作用机制及最大效能均同能均同( (约约8%排钠量），但效价强度差异大。排钠量），但效价强度差异大。效价强度及维持时间从低到高为效价强度及维持时间从低到高为：氯噻嗪、氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。8 一、药理作用及机制和应用一、药理作用及机制和应用1. 利尿利尿 起效较慢，中等强度利尿，维持起效较慢，中等强度利尿，维持时间较长。时间较长。为最常用的利尿消肿药为最常用的利尿消肿药。作用机制与强效利尿药相同，但作用机制与强效利尿药相同，但仅抑制远曲小仅抑制远曲小管近端管近端Na+,K+2Cl-共转运系统共转运系统
9、，故，故只影响尿稀释只影响尿稀释而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用。2. 降压降压 作用环节及机制见降压药。为作用环节及机制见降压药。为常常用基础降压药用基础降压药。 93. 抗尿崩症抗尿崩症 减少尿崩症患者的尿量。减少尿崩症患者的尿量。抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶，抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶，增加增加cAMP含量，提高对水的通透性，水重吸收含量，提高对水的通透性，水重吸收增加，尿量减少。增加，尿量减少。此外，因促进此外，因促进Na+、Cl-排出，血浆渗透压降排出，血浆渗透压降低，减轻口渴感和饮水量，亦导致尿量减少。低，减轻口渴感和饮水量
10、，亦导致尿量减少。 4. 降低尿钙降低尿钙 促进肾小管对原尿中促进肾小管对原尿中Ca2+的的重吸收，以及因胞内重吸收，以及因胞内Na+减少，基侧膜减少，基侧膜Na+ - Ca2+交换活跃交换活跃，尿钙降低。，尿钙降低。用于用于高尿钙性肾结石的防治。高尿钙性肾结石的防治。10二、不良反应二、不良反应1. .血电解质及其他成分紊乱血电解质及其他成分紊乱 同强效利尿药，亦同强效利尿药，亦表现为表现为“四低二高四低二高”。2. .代谢紊乱代谢紊乱 多见于长期用药后。多见于长期用药后。高脂血症高脂血症： 血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高，血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白减少。而高密度脂蛋白减
11、少。高血糖及糖耐量降低高血糖及糖耐量降低。上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP水平水平（类似（类似受体激动）有关，可被受体激动）有关，可被受体阻断剂对抗。受体阻断剂对抗。 3. 过敏反应过敏反应 糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。11三、低效能利尿药三、低效能利尿药螺内酯螺内酯（spironolactone） 又称安体舒通又称安体舒通（antisterone）。为合成的为合成的醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂。 因阻断醛固酮受体，产生留钾排钠的弱利尿因阻断醛固酮受体，产生留钾排钠的弱利尿（2%排钠量）作用。排钠量）作用。
12、 起效慢（起效慢（1天始现，天始现，34天达峰）而持久天达峰）而持久（56天），作用强弱与体内醛固酮水平有关。天），作用强弱与体内醛固酮水平有关。 除低钾血症者利尿及慢性心衰（醛固酮水平除低钾血症者利尿及慢性心衰（醛固酮水平高）外，较少单独使用，多与排钾利尿药合用。高）外，较少单独使用，多与排钾利尿药合用。 12 不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使用可不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使用可致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物有性激致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物有性激素样活性，可引起男性乳房女性样变及性功能障素样活性，可引起男性乳房女性样变及性功能障碍，女性多毛症等。碍，女性多毛症等。 氨
13、苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利（triamterene and amiloride） 非醛固酮受体阻断剂非醛固酮受体阻断剂，但可阻断远曲小管末，但可阻断远曲小管末段及集合管上皮细胞膜段及集合管上皮细胞膜Na通道，减少通道，减少Na重吸收重吸收和和K分泌，分泌，产生和螺内酯相同的保钾性弱利尿作产生和螺内酯相同的保钾性弱利尿作用用。主要不良反应为消化道症状和高钾血症。主要不良反应为消化道症状和高钾血症。13脱水药脱水药 为直接注入血管后，不易从血管渗出，体为直接注入血管后，不易从血管渗出，体内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒物内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒物质。从而升高血浆渗透压，使组织间水分向血质。从而升高血浆渗透压，使组织间水分向血中转移而脱水，并从肾脏排泄，故同时产生脱中转移而脱水，并从肾脏排泄，故同时产生脱水利尿作用。主要水利尿作用。主要用于用于治疗脑水肿及急性肾功治疗脑水肿及急性肾功能衰竭的预防能衰竭的预防。 常用药物常用药物甘露醇甘露醇(mannitol)和和山梨醇山梨醇（sorbitol)。高渗葡萄糖水、尿素亦可使用高渗葡萄糖水、尿素亦可使用。14
