小儿急性呼吸道感染培训项目

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1、小儿急性呼吸道感染培训项目全国基全国基层医医疗机构抗菌机构抗菌药物合理物合理应用用小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染 培培训项目目 概概 述述l上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会：鼻、咽、喉、会厌以及以及邻近的鼻近的鼻窦、 中耳等中耳等组织l下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、：气管、支气管（叶、段、亚段、小支段、小支气管、气管、细支气管）、肺泡管和肺泡支气管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻包括普通感冒、急性鼻窦炎、中炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病炎等，不同病变部位病原学差部位病原学差别很大很大l要倡要倡导作病作病

2、变部位的部位的定位定位诊断断，而不宜，而不宜笼统诊断断上呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒 l病原病原 原原发病原的病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l临床床诊断断 病情病情轻重程度相差大重程度相差大,一般一般为自限性自限性,通常通常3d7d10d l治治疗 （1）重）重视一般一般护理、支持理、支持疗法和法和对症治症治疗 （2）无常无常规使用抗生素指征使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 l病原病原

3、病毒病原病毒病原类同普通感冒，同普通感冒，细菌病原主要菌病原主要是是GAS，较少少见的有的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体l临床床诊断断 扁桃体扁桃体肿大、渗出，大、渗出，软腭和咽后壁腭和咽后壁见小小溃疡，多伴有，多伴有发热、咽痛、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性性 23岁，全身症状明，全身症状明显，高，高热、咽痛、咽痛、扁桃体扁桃体脓性渗出物性渗出物l MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎l治治疗 l 病毒性扁桃

4、体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎菌性扁桃体咽炎 首首选青霉素，也可青霉素，也可选择阿莫西林或第一代阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素抗生素。青霉素过敏者、病原明确敏者、病原明确为支原体或衣原体者支原体或衣原体者选用大用大环内内酯类，常用的有，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、素、罗红霉素。无并霉素。无并发症的症的细菌性扁桃体咽炎菌性扁桃体咽炎抗生素抗生素疗程程5d7d 中耳炎中耳炎 l病原病原 常常见细菌病原有肺炎菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血球菌、流感嗜血杆菌杆菌(通常通常为不定型不定型) 、卡他莫拉菌，、卡他莫拉菌，较少

5、少见的的细菌有葡萄球菌、大菌有葡萄球菌、大肠杆菌、杆菌、厌氧菌等。病毒和支氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原原体也可能是中耳炎的病原l临床床诊断断 l OME 中耳有渗液、持中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的周以上，但无急性感染的症状和体征症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指指6个月内有个月内有3次或次或1年中有年中有4 次的典型次的典型AOM 发作作 中耳炎治中耳炎治疗 l OME 65 %以上以上 可以自行可以自行缓解，初始治解，初始治疗不使用抗不使用抗生素生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首予足量有效抗生素，

6、首选青霉素或阿莫西林青霉素或阿莫西林或或 SMZCO，备选的有阿莫西林的有阿莫西林+克拉克拉维酸或酸或头孢羟氨氨苄或或头孢克洛、克洛、头孢丙丙烯。病原明确。病原明确为支原体或衣原支原体或衣原体者者体者者选用大用大环内内酯类，常用的有，常用的有红霉素、阿奇霉素、霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克拉霉素、罗红霉素霉素l RAOM 有有预防使用抗生素的指征，可以防使用抗生素的指征，可以选用用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 鼻鼻窦炎炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反反应性性) l病原病原 细菌、病毒菌、病毒 l临床床诊断断 急性急性细菌性鼻菌性鼻窦炎炎l症状和体征症状和体征 持持续10d14d

7、而无改善者而无改善者l发热39 、鼻分泌物持、鼻分泌物持续呈粘液呈粘液脓性、面部性、面部肿胀、鼻、鼻窦部部压痛、痛、头痛和上痛和上颌磨牙区叩痛等，磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起炎可引起眶周水眶周水肿和蜂和蜂窝织炎炎鼻鼻窦炎治炎治疗l保保证鼻鼻窦分泌物引流通分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，炎无使用抗生素的指征，细菌菌性鼻性鼻窦炎首炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般一般为10d14d 喉炎喉炎 l病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同病毒可以同时侵犯上、下呼吸道侵犯上、下

8、呼吸道 l原原发性性细菌感染性喉炎不多菌感染性喉炎不多见，常，常见的病原菌有金黄的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌杆菌 l临床床诊断断 起病快，有声嘶、喉起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠、犬吠样咳咳嗽、吸气性呼吸困嗽、吸气性呼吸困难 喉炎治喉炎治疗l可以使用糖皮可以使用糖皮质素素3d5d l度喉梗阻保守治度喉梗阻保守治疗无效者或无效者或度喉梗阻者均度喉梗阻者均应立即作气管切开立即作气管切开术l单纯病毒性喉炎无病毒性喉炎无应用抗生素的指征。用抗生素的指征。细菌性喉菌性喉炎炎应及早及早选

9、用足量有效抗生素，首用足量有效抗生素，首选青霉素青霉素G、苯苯唑青霉素、阿莫西林、第青霉素、阿莫西林、第1代代头孢菌素菌素l考考虑为耐耐药菌，可以菌，可以选用阿莫西林用阿莫西林+克拉克拉维酸或第酸或第2代、第代、第3代代头孢菌素菌素l抗生素抗生素疗程一般程一般 5d7d 急性会急性会厌炎炎 l声声门上喉炎上喉炎 ，进展迅速展迅速l细菌是主要病原，尤其是菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎，其次有肺炎链球菌、球菌、GAS和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌l临床床诊断断 急性起病，高急性起病，高热气急、吞咽困气急、吞咽困难。数分。数分钟至数小至数小时内即出内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困重喉梗阻、

10、极度呼吸困难、吸气性喘、吸气性喘鸣、鼻翼扇、鼻翼扇动、三凹征、拒食、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克躁、甚可致窒息和休克等，但等，但多无声音嘶多无声音嘶哑、少有咳嗽、少有咳嗽，患儿常取前，患儿常取前倾坐位或坐位或头后仰。咽部后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿急性会急性会厌炎治炎治疗l有条件者收住有条件者收住ICU。可静点糖皮。可静点糖皮质激素，不用激素，不用镇静静药物，及物，及时吸氧，吸氧，严密密观察，喉梗阻察，喉梗阻严重者宜重者宜及早气管插管或气管切开及早气管插管或气管切开l抗病原微生物治抗病原微生物治疗 Hib 对氨氨苄青霉素的耐青霉素的

11、耐药性逐年上升，因本病凶性逐年上升，因本病凶险、进展展较快，故可首快，故可首选头孢曲松或曲松或头孢噻肟，疗程通常程通常为5d7d 下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛毛细支气管炎支气管炎l 肺炎肺炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被被动吸烟、空气吸烟、空气污染、染、特特应性体性体质致气道高反致气道高反应性性 l多种急性多种急性传染病的一种染病的一种临床表床表现l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，主，细菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、

12、肺炎衣原体也是重要的病原l有基有基础疾病患儿、小疾病患儿、小婴儿和病程儿和病程7 d 的患儿，的患儿，细菌病原可能性增加菌病原可能性增加l百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l临床床诊断断 主症是咳嗽，表主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部而咳嗽排痰后肺部罗音的多音的多变性是本病的特征性是本病的特征l抗病原微生物治抗病原微生物治疗 容易容易滥用抗生素用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相分与低氧血症的相关敏感性关敏感性63%、特异性、特异性89%肺炎肺炎临床床诊断断l肺部湿肺部湿啰音和管状呼吸音音和管状呼吸音 对于于

13、3岁以上的小以上的小儿有儿有较高敏感性（高敏感性（75%）l呼吸困呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l喘喘鸣 对判定判定婴幼儿肺炎的幼儿肺炎的严重度没有帮助重度没有帮助l 约30%支原体肺炎可出支原体肺炎可出现喘喘鸣症状症状l 学学龄前儿童存在喘前儿童存在喘鸣，原，原发性性细菌性肺炎的可菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部肺炎胸部X线片片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍拍摄胸胸X线片片 l根据根据临床征象考床征象考虑CAP的患儿的患儿应

14、予以予以摄胸胸X线片片l存在呼吸困存在呼吸困难的的发热婴儿必儿必须拍拍摄胸胸X线片片l胸部胸部X线片征象片征象对肺炎病原学的提示性差肺炎病原学的提示性差l有肺叶不有肺叶不张或有肺部或有肺部圆形病灶或形病灶或疗效欠佳、症状效欠佳、症状持持续者者应随随访胸胸X线片片肺炎肺炎实验室室诊断断- 病原学病原学 l住院患儿住院患儿应尝试作多病原作多病原联合合检测l对所有疑所有疑为细菌性肺炎的患儿菌性肺炎的患儿应送送检血培养血培养l鼻咽分泌物培养有鼻咽分泌物培养有细菌生菌生长并不能确立就是肺炎致病并不能确立就是肺炎致病菌，菌，应尽可能采集合格痰尽可能采集合格痰标本本l对所有所有18月月龄以下以下婴儿均儿均应

15、取鼻咽抽吸物取鼻咽抽吸物进行病毒抗行病毒抗原快速原快速检测或或/和病毒分离和病毒分离l胸腔渗液胸腔渗液时，应抽取送抽取送检涂片和培养涂片和培养l部分部分诊断不明者尤断不明者尤HAP和和难治性肺炎患儿可行治性肺炎患儿可行BAL或或肺穿刺肺穿刺术送送细菌培养菌培养l用直接涂片法可能用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量出胞内菌，而定量细菌培养有助菌培养有助于于选择和更和更换抗生素抗生素肺炎肺炎实验室室诊断断l可常可常规检测外周血白外周血白细胞胞计数、中性粒数、中性粒细胞胞计数数和相和相对百分数以及百分数以及CRP，也可，也可检测 ESR、PCT等等，但使用，但使用这些指些指标明确区分明确区分细菌与非菌

16、与非细菌病原的菌病原的敏感性和特异性均低，关敏感性和特异性均低，关键是是难以得出一个判断以得出一个判断的折点的折点标准准l对重症和有脱水征的患儿重症和有脱水征的患儿应检测血清血清电解解质，以，以评估水估水电解解质失衡状失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀尿激素异常分泌致稀释性低性低钠血症血症肺炎治肺炎治疗l轻度度CAP 可以在可以在门诊/家中治家中治疗，由社区，由社区/乡镇医医疗中心管理，要注意定期随中心管理，要注意定期随访，治，治疗48h无效者无效者应及及时转诊治治疗l一般治一般治疗 l对症治症治疗l退退热、化痰止咳、化痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下

17、，SaO292%，或有中心性青紫者，或有中心性青紫者应予吸予吸氧，可以氧，可以选择鼻鼻导管、面罩、管、面罩、头罩等方法罩等方法l定期更定期更换体位有益，但无体位有益，但无证据支持胸部物理治据支持胸部物理治疗的有效性的有效性l不推荐常不推荐常规呼吸道湿化呼吸道湿化疗法法肺炎抗病原微生物肺炎抗病原微生物经验治治疗- CAP l轻度度CAP 可在可在门诊治治疗，可以口服抗生素治，可以口服抗生素治疗，不不强调抗生素抗生素联合使用，合使用，过多考多考虑病原菌耐病原菌耐药是是不必要的不必要的l13月月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎菌和肺炎链球菌，可以首球菌，可

18、以首选大大环内内酯类，如，如红霉素、霉素、克拉霉素、阿奇霉素等克拉霉素、阿奇霉素等l5岁18岁 主要病原除主要病原除SP、MC外，非典型微外，非典型微生物病原学地位突出，可以首生物病原学地位突出，可以首选大大环内内酯类口服，口服，8岁以上儿童也可以口服多西以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴素。若起病急、伴脓痰，痰，应疑及疑及SP感染所致，可感染所致，可联合阿莫西林口服，合阿莫西林口服，剂量量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物肺炎抗病原微生物经验治治疗- CAPl4月月龄5岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首，首选口服阿莫西林，口服阿莫西林，剂量

19、加大至量加大至8090mg/(kgd)，也可，也可选择阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸（酸（7:1剂型）、型）、头孢羟氨氨苄、头孢克洛、克洛、头孢丙丙烯等。等。如如怀疑早期疑早期SA肺炎，肺炎，应优先考先考虑口服口服头孢地尼。地尼。我国我国SP对大大环内内酯类抗生素高度耐抗生素高度耐药，克拉霉素、，克拉霉素、阿奇霉素作阿奇霉素作为替代替代选择肺炎抗病原微生物肺炎抗病原微生物经验治治疗- CAPl重度重度CAP 住院治住院治疗，初始，初始经验治治疗选择胃胃肠道道 外抗生素外抗生素疗法，多法，多选择静脉途径静脉途径给药 l方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸（酸（5:1）或）或 氨氨苄西林西林

20、/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l方案方案2 头孢呋辛或辛或头孢曲松或曲松或头孢噻肟；l方案方案3 怀疑疑SA肺炎，肺炎，选择苯苯唑西林或西林或氯唑西西 林，万古霉素不作首林，万古霉素不作首选l方案方案4 考考虑合并有合并有MP或或CP肺炎，可以肺炎，可以联合使用合使用头孢曲松曲松/头孢噻肟大大环内内酯类肺炎抗病原微生物肺炎抗病原微生物经验治治疗- HAPl 轻度度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度度HAP伴有特殊危伴有特殊危险因素之一者因素之一者 l方案方案5 方案方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝克林霉素或甲硝唑 适用考适用考虑合并合并厌氧菌感

21、染氧菌感染l方案方案6 替卡西林替卡西林+克拉克拉维酸或酸或 哌拉西林拉西林+ 三三唑巴坦，适用考巴坦，适用考虑假假单胞菌胞菌l 轻度度HAP并存多种危并存多种危险因素者因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案肺炎抗病原微生物肺炎抗病原微生物经验治治疗- HAPl重度重度HAPl 产ESBLs菌株菌株 碳青霉碳青霉烯类，包括，包括亚胺培南、美洛胺培南、美洛培南、帕尼培南培南、帕尼培南l 产Amp C酶细菌菌 选择头孢吡吡肟或碳青霉或碳青霉烯类l 不不动杆菌杆菌 选择碳青霉碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 选择替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸l 铜绿假假单胞

22、菌胞菌 碳青霉碳青霉烯类或或头孢菌素（菌素（头孢吡吡肟、头孢他他啶）或）或哌拉西林拉西林/三三唑巴坦，巴坦，联合合抗假抗假单胞菌的氟胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、（丁胺卡那、庆大霉素）大霉素） 肺炎抗生素肺炎抗生素疗程、程、疗效效评估估l抗生素一般用至抗生素一般用至热退且平退且平稳、全身症状明、全身症状明显改善、改善、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善后3d5d l充分考充分考虑机体的免疫功能，完整机体的免疫功能，完整评估估组织修复能力修复能力l初始治初始治疗48h后后应作病情和作病情和疗效效评估，重点估，重点观察体察体温的下降，全身

23、症状包括温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白而升高的外周血白细胞和胞和C反反应蛋白的下降常常滞蛋白的下降常常滞后，胸后，胸X线片肺部病灶的吸收更需片肺部病灶的吸收更需时日日l初始治初始治疗72h 症状无改善或一度改善又症状无改善或一度改善又恶化均化均应视为无效，无效，审慎慎调整抗菌整抗菌药物物 儿科几种常儿科几种常见病毒性肺炎的病因治病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l金金刚烷胺和金胺和金刚乙胺乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有甲型流感病毒有效。金效。金刚烷胺胺剂量量5mg/（kgd），最大），最

24、大剂量不超量不超过150mg/日，分日，分2次口服，次口服，疗程程57dl奥斯他奥斯他韦（oseltamivir） 神神经氨酸氨酸酶的抑制的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，次，连服服5d。强调在在发病后病后3648小小时内用内用药，否，否则疗效不佳效不佳儿科几种常儿科几种常见病毒性肺炎的病因治病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l三氮三氮唑核苷核苷（ribavirin，病毒，病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气度作氧或空气驱动喷射射雾化吸入，化吸入，每天持每天持续给药至少至少1

25、2小小时，疗程程3d7d l 60mg/ml，每次持，每次持续吸入吸入2小小时，每天吸入，每天吸入3次，次，疗程程37dl 无足无足够循循证资料表明料表明该药鼻腔滴入或肌肉注鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的射或静脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量量1.52.0g/kg，1次静脉滴注次静脉滴注儿科几种常儿科几种常见病毒性肺炎的病因治病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体克隆抗体（palivizumab） 是抗是抗RSV的人源的人源单克隆克隆IgG抗体，可以特异性抗体，可以特异性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位点上的抗原决定抗原位点上的抗原

26、决定 簇，阻止病毒融入簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）推荐推荐对高危高危婴幼儿可幼儿可给予予palivizumab预防治防治疗，剂量量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，月肌注，连用用5个月，多始于每年个月，多始于每年11月月份或份或12月份月份儿科几种常儿科几种常见病毒性肺炎的病因治病毒性肺炎的病因治疗 l 巨巨细胞病毒肺炎胞病毒肺炎 更昔洛更昔洛韦 l先先诱导治治疗，5mg/(kg 次次)，每，每12小小时1次，次， 静脉滴注，持静脉滴注，持续2周周l后后维持治持治疗：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持次，持续3个月

27、或个月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根据病次，根据病情持情持续治治疗10日以上日以上 儿科几种常儿科几种常见病毒性肺炎的病因治病毒性肺炎的病因治疗l 腺病毒肺炎腺病毒肺炎l干干扰素素 100万万u/次，每日次，每日1次，肌肉注射，次，肌肉注射，连用用3d5dl聚肌胞根据不同年聚肌胞根据不同年龄选择剂量量 3个月个月 0.0750.1mg/次，次，6个月个月 0.10.3mg/次，次， 3岁 0.20.6mg/次，次，8岁 0.250.8mg/次，次， 9岁0.51.5mg/次，隔日次，隔日1次，肌肉注射次，肌肉注射l重症重症则可考可考虑应用人血丙种球蛋白用人血丙种球蛋白400mg

28、/ (kg d)，连用用3d5d 小儿抗菌小儿抗菌药物物应用警示用警示 抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则 l氨基糖苷氨基糖苷类 有明有明显耳、耳、肾毒性，小儿毒性，小儿应尽量避尽量避免免应用。用。临床有明确床有明确应用指征且又无其它毒性低用指征且又无其它毒性低的抗菌的抗菌药物可供物可供选用用时，方可，方可选用用该类药物，并物，并在治在治过程中程中严密密观察不良反察不良反应，有条件者，有条件者应进行行血血药浓度度监测，根据其，根据其结果个体化果个体化给药l万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定也有一定肾、耳毒性，、耳毒性，小儿患者小儿患者仅在有明确指征在有明确指征时方可方可

29、选用用 l四四环素素 可可导致牙致牙齿黄染及牙釉黄染及牙釉质发育不育不良，不可用于良，不可用于8岁以下小儿以下小儿l喹诺酮类抗菌抗菌药 由于由于对骨骼骨骼发育可能育可能产生的不良影响，生的不良影响，该类药物避免用于物避免用于18岁以下未以下未成年人成年人 小儿抗菌小儿抗菌药物物应用警示用警示 抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则 流行性感冒流行性感冒概述概述l是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，染病，传染性极染性极强，传播面广，常常呈地方性流行播面广，常常呈地方性流行 l流感病毒属正黏液病毒科，是流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有病毒，有甲、

30、乙、丙甲、乙、丙3个型个型别l甲型流感病毒特有基甲型流感病毒特有基质蛋白蛋白M2，是，是H+通道蛋白、通道蛋白、与流感病毒复制有关与流感病毒复制有关 l外外层脂脂质包膜表面有包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神）和神经氨酸氨酸酶（NA）概概 述述l流感病毒抗原容易流感病毒抗原容易发生生变异，主要异，主要发生在甲型生在甲型l传染源染源 患者，其中患者，其中轻型和型和隐性患者尤性患者尤为重要重要 l传播途径播途径 经飞沫呼吸道直接沫呼吸道直接传播最主要播最主要l易感人群易感人群 普遍易感，来自母体被普遍易感，来自母体被动免疫的保免疫的保护作用使作用使6个月以下小儿很

31、少感染；个月以下小儿很少感染；6个月个月5岁年年龄组是高危人群，易得重型流感，并是高危人群，易得重型流感，并发症症发生率生率高；高；514岁儿童和少年儿童和少年则是流感高是流感高发年年龄l冬季和冬末春初是本病好冬季和冬末春初是本病好发季季节，而在南方夏季，而在南方夏季也可流行也可流行流感流感临床床诊断断 l急性起病，潜伏期急性起病，潜伏期仅数小数小时至至1d2dl年年长儿儿 与成人相似，起病急与成人相似，起病急骤，全身症状明，全身症状明显，表，表现畏寒、持畏寒、持续高高热、头痛、四肢肌肉酸痛、痛、四肢肌肉酸痛、明明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼

32、吸道卡他症状呼吸道卡他症状l婴幼儿幼儿 往往不典型，部分患儿突往往不典型，部分患儿突发高高热伴全伴全身中毒症状，身中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可道症状，可见高高热惊厥；部分患儿表惊厥；部分患儿表现为喉气喉气管支气管炎，管支气管炎，严重者重者则出出现气道梗阻征象气道梗阻征象l新生儿新生儿流感流感虽少少见，但一旦，但一旦发生常呈生常呈败血症表血症表现 流感流感实验室室诊断断l病原学病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免（免疫疫荧光法或免疫光法或免疫酶染法

33、等）、血凝及血凝抑制染法等）、血凝及血凝抑制试验、神、神经氨酸氨酸酶抑制抑制试验以及血清以及血清补体体结合合试验或中和或中和试验检查流感病毒抗体滴度等流感病毒抗体滴度等l其他其他 外周血白外周血白细胞胞计数正常或减少，中数正常或减少，中性粒性粒细胞减低而淋巴胞减低而淋巴单核核细胞相胞相对增加。并增加。并发流感肺炎流感肺炎时外周血白外周血白细胞胞总数大幅度减少，但数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常菌感染者可以升高。血沉一般正常流感流感鉴别诊断断l普通感冒普通感冒 无流行病接触史，卡他症无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高状比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛

34、、四肢肌肉酸痛、明痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明乏力等明显较轻l其他其他传染病的前染病的前驱期期 依据流行病接依据流行病接触史，随触史，随诊动态观察是确察是确诊和和鉴别诊断的断的最好途径最好途径流感流感治治疗l一般治一般治疗 患者患者应隔离，卧床休息，供隔离，卧床休息，供给充足水份。高充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可痛、肌肉酸痛者可给以解以解热镇痛痛药，如，如对乙乙酰氨基酚、布洛氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防芬等，忌用阿司匹林，以防发生生脑病合并病合并内内脏脂肪脂肪变性（性（Reye综合征）合征）l抗病原微生物治抗病原微生物治疗 流感病毒病因治流感病毒病因治疗 l金金刚烷胺和金胺和金刚

35、乙胺乙胺 M2膜蛋白离子通道阻膜蛋白离子通道阻滞滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金甲型流感病毒有效。金刚烷胺胺剂量量5mg/（kgd），最大），最大剂量不超量不超过150mg/日，分日，分2次口服，次口服，疗程程57dl奥斯他奥斯他韦（oseltamivir） 神神经氨酸氨酸酶的抑制的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他他韦 2 mg/（kg次），每天次），每天2次，次，连服服5d。强调在在发病后病后3648小小时内用内用药，否，否则疗效不佳效不佳流感流感预防防 l加加强流感疫情流感疫情监测，注意病毒的，注意病毒的抗原抗原变异异和和人群免疫力人群

36、免疫力，这两者是流感暴两者是流感暴发流行的关流行的关键l患儿必患儿必须隔离至体温正常隔离至体温正常 l疫苗接种疫苗接种 l经鼻腔鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、便、成本成本较低，但因低，但因为是是单价疫苗，价疫苗，对不同流感流行株的不同流感流行株的效果并非效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有可靠，而且活疫苗接种后往往有较明明显的的发热和呼吸道症状和呼吸道症状l灭活疫苗，通常是三价疫苗（活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，个甲型流感株，1个乙个乙型流感株）型流感株）l接种接种应在每年流感流行季在每年流感流行季节前前12个月个月进行，接种后行，接种

37、后产生生抗体抗体维持持约半年半年1年，因此流感疫苗需要每年接种年，因此流感疫苗需要每年接种1次次 风 疹疹风疹概述疹概述 l风疹病毒所引起疹病毒所引起 风疹病毒疹病毒归属属RNA病毒病毒 l出疹前后各出疹前后各5d患儿鼻咽部有患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前病毒存在，出疹前7d已有已有病毒血症病毒血症 l冬春两季冬春两季发病病较多，多，6个月以下个月以下婴儿很少患儿很少患风疹，高峰年疹，高峰年龄是学是学龄前和学前和学龄期儿童期儿童l风疹疹传染性染性强，易感儿接触后的，易感儿接触后的显性性发病率病率3040，其，其余余为隐性感染，一次感染性感染，一次感染终生免疫生免疫l风疹病毒疹病毒经口、鼻、眼分

38、泌物直接接触口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通染，也可通过呼呼吸道吸道飞沫沫传播播l妊娠期或妊娠期或产时感染可造成感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形病等畸形风疹疹临床床诊断断 l潜伏期潜伏期 约23周周l前前驱期期 0.5d1d，表，表现为上呼吸道感染症状，例如上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼嚏、咽痛、眼结膜炎等膜炎等l出疹期出疹期 患儿患儿出疹迅速出疹迅速，由面部、，由面部、颈部、躯干部波及部、躯干部波及四肢，四肢，24h内就可波及全身。但内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹手心、脚心无皮疹，这与与麻疹不同。浅麻疹不同。浅红色斑

39、丘疹，大小色斑丘疹，大小约2mm左右，分布均匀，左右，分布均匀，疹疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹1d4d消退，消退，少有脱屑，无色素沉着少有脱屑，无色素沉着。出疹期有。出疹期有发热，疹退，疹退则热退。耳后、枕后、退。耳后、枕后、颈后后淋巴淋巴结肿大大，活，活动度良好。可有度良好。可有肝脾肝脾轻度度肿大大风疹疹实验室室诊断断l病原学病原学 l患儿鼻咽分泌物患儿鼻咽分泌物组织培养培养可分离出可分离出风疹病毒疹病毒l临床床诊断多用断多用血清特异性抗体血清特异性抗体测定：定：IgM抗体抗体出出现早，感染早，感染12周达高峰；周达高峰；IgG抗体抗体2

40、4周周达高峰，并达高峰，并终生生维持一定水平。持一定水平。诊断断标准：准：IgM升高，或双份血清（升高，或双份血清（间隔隔2周）周）IgG抗体滴抗体滴度度4倍升高可以确倍升高可以确诊l其他其他 外周血白外周血白细胞胞计数正常或略低，分数正常或略低，分类则淋巴淋巴细胞百分比升高胞百分比升高 风疹疹鉴别诊断断 l麻疹麻疹 l前前驱期期2d3dl卡他症状明卡他症状明显，多有高，多有高热，口腔可，口腔可见黏膜斑黏膜斑l皮疹皮疹为暗暗红色斑丘疹，出疹有色斑丘疹，出疹有顺序性：先序性：先见于于颈面部，自上而下逐步出面部，自上而下逐步出现，第，第3d5d出出齐，手心、脚心也可手心、脚心也可见皮疹，之后消退，

41、出皮疹，之后消退，出现秕糠秕糠样皮肤脱屑，留有色素沉着皮肤脱屑，留有色素沉着l疹退疹退热也下降也下降l出疹期外周血白出疹期外周血白细胞胞计数下降，淋巴数下降，淋巴细胞百分胞百分比下降比下降风疹疹鉴别诊断断l猩猩红热 l多由多由A组溶血性溶血性链球菌引起球菌引起l前前驱期很短，患儿全身症状明期很短，患儿全身症状明显，有高，有高热l剧烈咽痛、扁桃体充血烈咽痛、扁桃体充血肿大，大，颌下和下和/或或颈部淋巴部淋巴结明明显肿大大l皮肤弥漫充血，上有皮肤弥漫充血，上有鲜红色斑点疹，先色斑点疹，先见于于颈、胸部，、胸部，面部少有皮疹，口周有面部少有皮疹，口周有苍白圈，在腋下、肘部及腹股沟白圈，在腋下、肘部及

42、腹股沟皮肤皮肤皱褶褶处，皮疹密集、深，皮疹密集、深红色、色、间或有出血点，呈横或有出血点，呈横线状，称状，称为“帕氏帕氏线”。2d3d疹子就出全，一周左右疹子就出全，一周左右疹退，有大片膜状脱皮，可疹退，有大片膜状脱皮，可见杨梅舌梅舌l外周血白外周血白细胞胞计数升高，中性粒数升高，中性粒细胞百分数升高，咽扁胞百分数升高，咽扁桃体拭子可分离到桃体拭子可分离到A组链球菌，血清抗球菌，血清抗链球菌溶血素球菌溶血素O（ASO）升高）升高风疹疹鉴别诊断断l幼儿急疹幼儿急疹 l人人类疱疹病毒疱疹病毒6型引起型引起l多多见于春秋季，于春秋季，婴幼儿幼儿为发病年病年龄l高高热3d5d，热退出疹退出疹为其特征，

43、皮疹其特征，皮疹细小小红色斑丘疹，面部、躯干均色斑丘疹，面部、躯干均见，持，持续3d左右左右l外周血白外周血白细胞明胞明显减少，淋巴减少，淋巴细胞百分比明胞百分比明显升高升高 风疹疹鉴别诊断断l肠道病毒感染道病毒感染 柯柯萨奇病毒、奇病毒、ECHO病毒引起的皮病毒引起的皮疹多在疹多在发热时出出现，夏秋季多，夏秋季多见，皮疹可呈多形性：斑丘，皮疹可呈多形性：斑丘疹、斑疹、疱疹、疹、斑疹、疱疹、荨麻疹等，常伴眼麻疹等，常伴眼结膜炎和腹泻膜炎和腹泻l川崎病川崎病 持持续发热（2周周1个月），有口唇个月），有口唇皲裂、裂、出血、手足硬性水出血、手足硬性水肿，手掌和足底潮，手掌和足底潮红，指端和趾端大片

44、，指端和趾端大片状脱皮等，可有状脱皮等，可有颈部淋巴部淋巴结肿大。皮疹呈充血性斑丘疹或大。皮疹呈充血性斑丘疹或多形性多形性红斑，常伴有心肌斑，常伴有心肌损害、冠状害、冠状动脉病脉病变lEB病毒感染病毒感染 皮疹也呈多形性，伴有高皮疹也呈多形性，伴有高热、咽峡炎、咽峡炎、颈部淋巴部淋巴结和肝脾和肝脾肿大，血清嗜异性凝集素阳性，有条件大，血清嗜异性凝集素阳性，有条件者可者可检测EB病毒特异性抗体病毒特异性抗体风疹治疹治疗和和预防防l治治疗 风疹无特异性病因治疹无特异性病因治疗，以一般支持，以一般支持疗法和法和对症症疗法法为主，无使用抗生素的指征主，无使用抗生素的指征l预防防 隔离患儿至出疹后隔离患

45、儿至出疹后5d，接触者肌注丙，接触者肌注丙种球蛋白种球蛋白预防有效。防有效。应该推广减毒活疫苗主推广减毒活疫苗主动免免疫，有效率达疫，有效率达90以上，抗体以上，抗体维持持7年以上。有年以上。有单价价风疹疫苗或疹疫苗或风疹、麻疹、流行性腮腺炎三疹、麻疹、流行性腮腺炎三联疫疫苗供苗供选择流行性腮腺炎流行性腮腺炎概概 述述 l由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性传染病，染病，是以腮腺是以腮腺肿胀及疼痛及疼痛为特点的非化特点的非化脓性炎症，性炎症，常可同常可同时引起睾丸炎、卵巢炎，个引起睾丸炎、卵巢炎，个别患儿甚至患儿甚至可引起可引起脑炎和胰腺炎炎和胰腺炎l流行性腮腺炎病

46、毒流行性腮腺炎病毒 RNA病毒，属副黏液病病毒，属副黏液病毒毒 l冬春季是冬春季是发病高峰，病高峰，2岁以下少以下少见，主要，主要发病年病年龄在年在年长儿儿 概概 述述l传染源染源 患者和患者和隐性感染者，腮腺性感染者，腮腺肿胀前前7d至至肿胀出出现后后8d10d均有均有传染性，染性，隐性感染者是十性感染者是十分重要分重要传染源，染源，约占一半左右。占一半左右。l传播途径播途径 主要通主要通过飞沫吸入沫吸入l易感性易感性 人人类对腮腺炎病毒普遍易感性，一次腮腺炎病毒普遍易感性，一次感染感染则终生免疫生免疫 l如有如有2次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，

47、也可能系免疫缺陷致本病重复感染，或有腮腺也可能系免疫缺陷致本病重复感染，或有腮腺导管引流不管引流不畅引起的非特异性腮腺炎引起的非特异性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎临床床诊断断 l潜伏期潜伏期 23周，平均周，平均18dl前前驱期期 仅数小数小时至至1d，症状有，症状有发热、食欲、食欲不振、不振、头痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温正常，并正常，并发胰腺炎者可有上腹部疼痛，并胰腺炎者可有上腹部疼痛，并发脑膜膜炎者炎者则出出现脑膜刺激症状膜刺激症状l腮腺腮腺肿大期大期 通常呈不通常呈不对称累及，可先一称累及，可先一侧肿大，然后累及另一大，然后累及另一侧，也可，也

48、可仅一一侧肿大，少数大，少数病例腮腺可不病例腮腺可不肿大大流行性腮腺炎流行性腮腺炎临床床诊断断l腮腺腮腺肿大的特征是以耳垂大的特征是以耳垂为中心，中心，肿胀周周边不清，不清，表面不表面不红，触之有，触之有压痛和痛和紧张感但无波感但无波动。肿胀约3d5d达高峰，达高峰，1周左右可以消退周左右可以消退l颌下腺、舌下腺常可累及而同下腺、舌下腺常可累及而同时肿大大l腮腺腮腺导管口管口红肿，张口与咀嚼口与咀嚼时疼痛加疼痛加剧l平均平均发热5d7d，个，个别达达2周，以中等周，以中等热度度为最最多多见，约1/4患儿可无患儿可无发热 流行性腮腺炎流行性腮腺炎鉴别诊断断l化化脓性腮腺炎性腮腺炎 l 无流行性腮

49、腺炎接触史无流行性腮腺炎接触史l表表现同一同一侧腮腺反复腮腺反复发作炎症，局部有作炎症，局部有红、肿、热、痛特、痛特征，征，挤压腮腺可腮腺可见导管口有管口有脓液流出液流出l外周血白外周血白细胞胞计数和中性粒数和中性粒细胞百分比升高胞百分比升高l腮腺腮腺导管阻塞致腮腺管阻塞致腮腺肿大大 l阻塞多由阻塞多由结石所致石所致l腮腺腮腺肿大有大有压痛，同一痛，同一侧反复反复发作，可以突然作，可以突然肿大又迅速大又迅速缩小，无局部和全身感染症状小，无局部和全身感染症状l外周血白外周血白细胞胞计数和分数和分类多正常多正常l诊断断时也要警惕阻塞后也要警惕阻塞后继发性化性化脓性腮腺炎的可能性腮腺炎的可能流行性腮

50、腺炎流行性腮腺炎鉴别诊断断l颌下或下或颏下淋巴下淋巴结炎炎 l多多为单侧，不以耳垂，不以耳垂为中心，中心，进展迅速，硬展迅速，硬肿感伴感伴压痛，后期液化痛，后期液化则出出现波波动感感l常同常同时有咽扁桃体炎、口腔炎有咽扁桃体炎、口腔炎l腮腺腮腺导管口无管口无红肿l无流行性腮腺炎接触史无流行性腮腺炎接触史l其他病毒所致腮腺炎其他病毒所致腮腺炎 根据流行病学史和伴随症根据流行病学史和伴随症状作初步状作初步鉴别，确，确诊则依靠病原学依靠病原学检查流行性腮腺炎治流行性腮腺炎治疗 l一般治一般治疗 患儿患儿应隔离。卧床休息，供隔离。卧床休息，供给充足水充足水分。高分。高热者退者退热，忌用酸性，忌用酸性药

51、物以减少物以减少对腮腺分腮腺分泌的刺激而加重疼痛，如泌的刺激而加重疼痛，如维生素生素C等。注意保持等。注意保持口腔清口腔清洁l抗病原微生物治抗病原微生物治疗 抗生素抗生素对本病无效，无常本病无效，无常规使用指征，有确切使用指征，有确切继发细菌感染菌感染证据者，据病据者，据病原菌和原菌和药敏敏试验选择抗生素治抗生素治疗。中。中药外敷外敷疗效效并不肯定，本病有自限性，注意外敷并不肯定，本病有自限性，注意外敷药局部刺激局部刺激致皮肤致皮肤溃破破继发感染。使用干感染。使用干扰素和局部理素和局部理疗的的疗效同效同样并不肯定并不肯定l并并发症治症治疗 作相作相应对症治症治疗流行性腮腺炎流行性腮腺炎预防防l患儿患儿必必须隔离隔离 至腮腺至腮腺肿胀出出现后后10d或腮或腮腺腺肿胀完全消退，接触者的完全消退，接触者的检疫期是疫期是3周周l被被动免疫免疫 有使用丙种球蛋白治有使用丙种球蛋白治疗的的报道，道，但但疗效并不确切效并不确切l主主动免疫免疫 是安全有效的手段，常用麻疹、是安全有效的手段，常用麻疹、风疹、腮腺炎三疹、腮腺炎三联疫苗，接种后抗体阳疫苗，接种后抗体阳转达达95以上，免疫中和抗体可以上，免疫中和抗体可维持持10年，腮腺病毒疫苗年，腮腺病毒疫苗应该列入我国小儿列入我国小儿计划免疫中划免疫中