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1、原发性骨质疏松症 临床诊治指南1骨质疏松症的发病率骨质疏松症的发病率常见病常见病第七位第七位发病率是就诊率的900倍就诊的半数是只补钙2骨质疏松是个疾病吗？骨质疏松是个疾病吗？疾病疾病代理指标代理指标结局结局高血压高血压血压血压卒中卒中骨质疏松骨质疏松骨密度骨密度骨折骨折Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-93指南指出： 骨质疏松是严重健康问题明确的病理生理、社会心理和明确的病理生理、社会心理和经济后果后果严重后果：骨重后果：骨质疏松性骨折疏松性骨折(脆性骨折脆性骨折)。老年人的病残率和死亡率老年人的病残率和死亡率。4骨质疏松症临床诊疗指南概况第一
2、章 原发性骨质疏松症第二章 骨质疏松性骨折第三章 继发性骨质疏松症第四章 糖皮质激素性骨质疏松症第五章 骨软化症与佝偻病第六章 原发性甲状腺旁腺亢进症第七章 甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺减退症第八章 高钙血症第九章 低钙血症第十章 变形性骨炎5骨质疏松症(Osteoporosis，OP)lWHO：是一种以是一种以骨量骨量低下，低下，骨微骨微结构构破破坏，坏，导致骨脆性增加，易致骨脆性增加，易发生骨折生骨折为特特征的全身性骨病。征的全身性骨病。lNIH：是以是以骨骨强度度下降、骨折下降、骨折风险性增加性增加为特征的骨特征的骨髂系系统疾病，疾病， 骨骨强度：度：骨密度和骨骨密度和骨质量量 6骨
3、骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度7骨质疏松的分类l骨骨质疏松症分疏松症分为原原发性性和和继发性性l原原发性骨性骨质疏松症：疏松症：绝经后骨后骨质疏松症疏松症(I型型)（高（高转换型）型） 老年性骨老年性骨质疏松症疏松症(II型型)（低（低转换型）型） 特特发性骨性骨质疏松
4、疏松(包括青少年型包括青少年型)8引发骨质疏松的危险因素l不可控因素不可控因素：人种、老：人种、老龄、女性、女性绝经l可控因素：可控因素： 低体重、性激素低下、吸烟、低体重、性激素低下、吸烟、过度度饮酒、酒、咖啡及碳酸咖啡及碳酸饮料等、体力活料等、体力活动缺乏、缺乏、饮食中食中钙、维生素生素D缺乏缺乏(光照或光照或摄入入少少)、影响骨代、影响骨代谢的疾病和的疾病和药物物9骨质疏松的临床表现 典型的典型的临床表床表现：疼痛、脊柱疼痛、脊柱变形、脆性骨折形、脆性骨折但但许多患者早期常无明多患者早期常无明显的自的自觉症状，症状，往往在骨折往往在骨折发生后生后经X线或骨密度或骨密度检查时才才发现101
5、1骨质疏松的临床表现疼 痛 腰背酸痛、周身酸痛腰背酸痛、周身酸痛严重重时翻身、起坐及翻身、起坐及行走有困行走有困难。12骨质疏松的临床表现脊柱变形 身高身高缩短短 驼背背 胸廓畸形胸廓畸形 腹部受腹部受压 心肺功能心肺功能 13骨质疏松的临床表现骨折 脆性骨折脆性骨折 常常见部位部位： 胸、腰椎、胸、腰椎、髋部、部、桡、尺骨、尺骨远端和肱骨近端和肱骨近端。端。14骨质疏松的临床诊断 临床床诊断指断指标： 脆性骨折、骨密度低下脆性骨折、骨密度低下骨骨强度指度指标：缺乏：缺乏 15脆性骨折定义 外伤性骨折骨质疏松性骨折或脆性骨折：是由于骨的正常组成及结构发生变化，使骨骼失去正常力学特性，在很轻微的
6、外力或者体重本身的作用下即可发生骨折16骨质疏松的临床诊断骨密度测定的意义 诊断、断、预测骨折骨折风险、监测疗效效 骨密度骨密度仅能反映大能反映大约70的骨的骨强度。度。 临床问题与临床问题与困惑困惑17骨密度测定骨密度测定方法 双能双能X线吸收法吸收法(DXA)：金金标准准 其他方法其他方法: 单光子光子(SPA)、 单能能X线(SXA)、 定量定量计算机断算机断层照相照相术(QCT)18骨密度测定要求l常用常用测定部位：定部位： 腰椎腰椎14、股骨、股骨颈l不同部位骨密度不同部位骨密度对预测该部部位的骨折位的骨折风险价价值最大，如最大，如髋部骨折危部骨折危险 19骨密度测定诊断通常用诊断通
7、常用T-Score(TT-Score(T值值) )表示表示 - -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值骨质疏松症正常骨量低骨量20危险因素危险因素年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上女女65、男、男70岁以下，有一或多个危以下，有一或多个危险因素因素 有脆性骨折史或有脆性骨折史或(和和)家族史的成年人家族史的成年人成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史影响骨代谢的疾病和药物史X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗
8、效监测谁需要测谁需要测BMD？ 1项测BMD 临临床床危危险险因因素素评评估估21其它评估(筛查)方法 定量超声测定法(QUS)：优点：点：预测骨折骨折风险性性类似于似于DXA； 经济、方便，适合用于、方便，适合用于筛查， 适用于孕适用于孕妇和儿童。和儿童。缺点：缺点： 监测疗效不如效不如DXA 22其它评估(筛查)方法 X线摄片法： 优点：点： 可了解骨的形可了解骨的形态结构构 骨折定性和定位骨折定性和定位 鉴别骨骨质疏松与其他疾病疏松与其他疾病缺点：缺点： 早期早期诊断的意断的意义不大。不大。敏感性和准确性敏感性和准确性较低低 骨量下降骨量下降30才可以才可以显现基层医院23骨质疏松的实验
9、室检查 1.1.检测血、尿常血、尿常规，肝、，肝、肾功能，血功能，血糖、糖、钙、磷、碱性磷酸、磷、碱性磷酸酶、性激素、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。和甲状旁腺激素等。2.2.有条件可有条件可选择下列骨代下列骨代谢和骨和骨转换的指的指标(包括骨形成和骨吸收指包括骨形成和骨吸收指标)。24骨质疏松的实验室检查骨骨转换的分型的分型 骨骨丢失速率判定失速率判定 老年老年妇女骨折的女骨折的风险性性评估估 病情病情进展和干展和干预措施的措施的选择和和评估。估。骨代谢和骨转换的指标骨代谢和骨转换的指标25骨代谢和骨转换的指标骨代谢和骨转换的指标骨形成指骨形成指标：血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶(ALP
10、)，骨，骨钙素素(OC)、骨源性碱性磷酸、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型型前胶原前胶原C端端肽(PICP)、N端端肽(PINP)； 骨吸收指骨吸收指标：空腹空腹2小小时的尿的尿钙肌肌酐比比值，或血或血浆抗酒石酸酸性磷酸抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及及l型型胶原胶原C端端肽(S-CTX)，尿吡，尿吡啶啉啉(Pyr)和脱和脱氧吡氧吡啶啉啉(d-Pyr)，尿，尿I型胶原型胶原C端端肽(U-CTX)和和N端端肽(U-NTX)等。等。 26骨质疏松症的防治 可可预防；防；比治比治疗更更为现实和重要和重要初初级预防：防： 对象：无骨折但有危象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者因素，或骨量减少者目的
11、：防止目的：防止发展展为骨骨质疏松症，避免第一次骨折疏松症，避免第一次骨折 二二级预防和治防和治疗：对象：已有骨象：已有骨质疏松症或已疏松症或已发生生过骨折，骨折， 目的：避免初次骨折和再次骨折。目的：避免初次骨折和再次骨折。 27骨质疏松症的防治1、基、基础措施措施 调整生活方式整生活方式 骨健康基本骨健康基本补充充剂2、药物治物治疗 28防治骨质疏松的基础措施调整生活方式：整生活方式：高钙、低盐和适量蛋白质饮食高钙、低盐和适量蛋白质饮食适当户外活动适当户外活动避免嗜烟、酗酒和药物避免嗜烟、酗酒和药物采取防止跌倒的各种措施采取防止跌倒的各种措施29防治骨质疏松防治药物基础基础补充剂补充剂抑制
12、骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等30 可减少骨丢失、能预防脊椎骨折 用做补充治疗、应与其它药联合推荐量800mg/日元素钙，老年人应补500-600mg/日补钙与骨质疏松补钙与骨质疏松31维生素维生素 D与骨质疏松与骨质疏松有益于钙的吸收有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力预防跌倒、改善平衡能力活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折活性维生素活性维生素D可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折32防治骨质疏松药物基础基
13、础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等33骨质疏松的药物治疗l抑制破骨抑制破骨细胞活性、降低骨胞活性、降低骨转换 l阿阿仑膦酸酸盐 提高腰椎和提高腰椎和髋部骨密度部骨密度 降低椎体及降低椎体及髋部骨折危部骨折危险l其他双其他双膦酸酸盐如如羟乙基双乙基双膦酸酸盐也可也可探索性探索性地地应用用(周期用周期用药)。 双膦酸盐类： 34骨质疏松的药物治疗l早晨空腹早晨空腹时以以200ml清水送服，清水送服，l进药后后30分
14、分钟内不能平卧和内不能平卧和进食，食，l食道炎、活食道炎、活动性胃及十二指性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。、返流性食道炎者慎用。双膦酸盐类：正确用正确用药 35防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等36性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换、阻止骨丢失抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折可能也预防非椎体骨折争议大争议大 37 绝经早期有症状者绝
15、经早期有症状者 明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等 最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 期限（个体化）期限（个体化）HT的原则38防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等39AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelecti
16、ve Estrogen Receptor Modulator40 抑制破骨细胞、降低骨转换率抑制破骨细胞、降低骨转换率 降低首次及相继发生的脊椎骨折风险降低首次及相继发生的脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险轻度增加静脉血栓危险 只用于女性只用于女性SERMs （雷洛昔芬）雷洛昔芬）41防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维
17、生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等42降钙素与骨质疏松降钙素与骨质疏松 降钙素增加降钙素增加BMD 有效缓解骨痛有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折 可能可能预防非脊椎骨折预防非脊椎骨折43骨质疏松的药物治疗 一般情况下，一般情况下，鲑鱼降降钙素素50IU/次，皮下或肌肉注射，每周次，皮下或肌肉注射，每周25次次 鲑鱼降降钙素鼻素鼻喷剂200IU/日；日； 鳗鱼降降钙素素20u/周，肌肉注射。周，肌肉注射。 降钙素使用方法： 44防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦
18、酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等45骨质疏松的药物治疗l小小剂量有促量有促进骨形成的作用骨形成的作用 l适用于适用于严重骨重骨质疏松症患者疏松症患者l一定要在一定要在专业医医师指指导下下应用用l治治疗时间不宜超不宜超过2年年l防止高防止高钙血症的血症的发生。生。 甲状旁腺激素(PTH) 46骨质疏松的药物治疗1、活性、活性维生素生素D： 包括包括1-羟维生素生素D(-骨化醇骨化醇)和和1,25-双双羟维生素生素D(骨化三醇骨化三醇)两种，前者在肝功能两种，前者在肝功能正常正常时才有效，后者不受肝、才有效，后者不受肝、肾功能的功能的影响。影响。2、中、中药：3、植物雌激素：无有力、植物雌激素：无有力证据表明据表明对治治疗骨骨质疏松有效。疏松有效。 其它药物： 47谢谢！谢谢！48
