病历书写规范PPT-课件

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1、病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范医生的能力医生的能力医生的能力医生的能力n n1.医学家医学家n n2.教育家教育家n n3.文学家文学家n n4.语言学家语言学家n n5.心理学家心理学家n n牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、许嵩等许嵩等n n国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、柯南道尔、手冢治虫、契科夫等柯南道尔、手冢治虫、契科夫等病历的重要性病历的重要性病历的重要性病历的重要性变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响n n1 1、

2、管理变革、管理变革、管理变革、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系n n2 2、法律变革、法律变革、法律变革、法律变革 侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法实施提升病历重要性实施提升病历重要性实施提升病历重要性实施提升病历重要性 病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范出台影响行为习惯出台影响行为习惯出台影响行为习惯出台影响行为习惯 投诉管理办法投诉管理办法投诉

3、管理办法投诉管理办法也有对病历的新要求也有对病历的新要求也有对病历的新要求也有对病历的新要求n n3 3、技术革新、技术革新、技术革新、技术革新 病历正进入电子信息时代病历正进入电子信息时代病历正进入电子信息时代病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存手写病历、打印病历、电子病历三者并存手写病历、打印病历、电子病历三者并存手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实国民病历档案将来或成现实国民病历档案将来或成现实国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定技术革新必然影响医疗行为和法律规定技术革新必然影响医疗行为和法律规定技术革新必然影响医

4、疗行为和法律规定病历书写的意义病历书写的意义病历书写的意义病历书写的意义n n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n n医疗、科研、教学和医院管理的基础资料医疗、科研、教学和医院管理的基础资料n n判定判定法律责任的重要依据的重要依据n n医疗保险付费的凭据的凭据n医院等级评审的重要依据医院等级评审的重要依据n n医疗质量、技术水平医疗质量、技术水平是医学是医学生及临床医生必须生及临床医生必须具备的具备的临床基本专业素质和能力临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书病历书写应适应新形势病历

5、书写应适应新形势病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n n执业医师法执业医师法n n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n法国法国 复印复印n n美国美国 查阅、复印查阅、复印n n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n n比利时比利时 查阅

6、、复印查阅、复印病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项n n用用用用蓝黑墨水蓝黑墨水蓝黑墨水蓝黑墨水书写。出现错字时书写。出现错字时书写。出现错字时书写。出现错字时, , , ,用用用用双横线双横线双横线双横线划在错字上划在错字上划在错字上划在错字上, , , ,保留原记录清楚可辨，并保留原记录清楚可辨，并保留原记录清楚可辨，并保留原记录清楚可辨，并注明修改时间注明修改时间注明修改时间注明修改时间，修改人签修改人签修改人签修改人签名名名名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。不得采用刮、粘贴

7、等方法掩盖原来的字迹n n用中文书写，使用用中文书写，使用用中文书写，使用用中文书写，使用规范用语规范用语规范用语规范用语。无错别字、自造字及。无错别字、自造字及。无错别字、自造字及。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出突出突出突出n n入院记录或住院病历应在病人入院入院记录或住院病历应在病人入院入院记录或住院病历应在病人入院入院记录或住院病历应在病人入院24242424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。病人入院不到病人

8、入院不到病人入院不到病人入院不到24242424小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写24242424小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或24242424小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）n n使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24242424小时制记小时制记小时制记小时制记录录录录病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病

9、历书写注意事项n n医嘱不能采用划双横线的方法修改医嘱不能采用划双横线的方法修改n n需修改时，可用需修改时，可用红笔红笔注明注明“取消取消”字样，字样，并并签名签名术语及用语辨析术语及用语辨析术语及用语辨析术语及用语辨析n n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n n继观继观/ /继观病变继观病变n n生命体征平稳生命体征平稳n nCOPDCOPD，SLESLEn n待上级医师查房待上级医师查房n n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮, , 蛛血蛛血, , 冠心病冠心病n n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项n n实

10、习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并作必要的修改和补充，并作必要的修改和补充，并作必要的修改和补充，并签名签名签名签名，注明日期。，注明日期。，注明日期。，注明日期。n n下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医师审签。师审签。师审签。师审签。n n若修改内容较多，应将该记录重抄。若修改内容较多，应将该记录重抄。若修改内容较多，应将该

11、记录重抄。若修改内容较多，应将该记录重抄。n n上级医师应用上级医师应用上级医师应用上级医师应用红笔红笔红笔红笔审改实习生书写的病历。审改实习生书写的病历。审改实习生书写的病历。审改实习生书写的病历。n n病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n实际住院天数实际住院天数可依据体温单病程天数可依据体温单病程天数1 1计算计算住院不足住院不足2424小时者，计为小时者，计为1 1天天n n入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病

12、人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n n医院感染名称医院感染名称n n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因n nICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版指国际疾病分类第十版 n n药物过敏药物过敏：须填写具体的药物名称：须填写具体的药物名称 n nHBsAg, HCV-Ab, HIV-AbHBsAg, HCV-Ab, HIV-Abn n诊

13、断符合情况诊断符合情况n n抢救抢救病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写治愈的判定n n卫生部疾病疗效评定标准中，有九卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈判定为治愈n n恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现根治且无明显转移灶发现n n良性肿瘤能判定为治愈的条件

14、：病灶手良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除术切除病历首页的书写病历首页的书写n n住院病案中三级医师负责制的体现住院病案中三级医师负责制的体现n n 主任医师主任医师/ /副主任医师副主任医师n n 主治医师主治医师n n 住院医师住院医师/ /进修医师进修医师/ /研究生实习医师研究生实习医师n n已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名各种记录应有带习老师签名n n“科主任科主任”栏签字者的条件栏签字者的条件n n 科主任；科主任；代理科主任

15、代理科主任病历首页的书写病历首页的书写n n手术、操作名称：指手术和非手术操作手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称（诊断性和治疗性）名称n n要运用标准术语及标准术式的描述要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水腹腔穿刺术不能记录为放腹水病历首页的书写病历首页的书写手术切口分类手术切口分类n n类类 无菌切口无菌切口 n n充分无菌准备下，手术部位可以做到无充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等等n n类类 可能沾染的切口可

16、能沾染的切口n n手术中必须切开或离断与体表相联通并手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写病历首页的书写n n类类 沾染的切口沾染的切口n n临近感染区域组织及直接暴露于感染物临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开、开放性损的切口：各部位的脓肿切开、开放性损伤、肛门造口等伤、肛门造口等病历首页的书写病历首页的书写愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级n n甲级甲级甲级甲级 愈合优良，即没有不良

17、反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合愈合愈合愈合n n乙级乙级乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓n n丙级丙级丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流切

18、口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流病历首页的书写病历首页的书写n n阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术n n胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术n n脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术n n清宫术清宫术清宫术清宫术n n疝修补术疝修补术疝修补术疝修补术n n扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术n n脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n n舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术n n清创缝合术清创缝合术清创缝合术清创缝合术n n骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术n n肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除

19、术n n包皮环切术包皮环切术包皮环切术包皮环切术 n n剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术n n输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术新入院病人医嘱的时限要求新入院病人医嘱的时限要求新入院病人医嘱的时限要求新入院病人医嘱的时限要求n n1小时以内小时以内入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（1 1）n n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后2424小时内完成小时内完成n n一般项目填写齐全一般项目填写齐全n n主诉体现主要症状或体征及持续时间，主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断能导出第一诊断n n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾

20、现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等性资料等入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（2 2）n n既往史、个人史、月经生育史、家族史既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全齐全n n体格检查项目齐全体格检查项目齐全n n有专

21、科或重点检查有专科或重点检查n n诊疗计划：诊疗计划：拟作的检查项目拟作的检查项目 初步治疗措施初步治疗措施n n初步诊断初步诊断n n病史可靠程度病史可靠程度(?)(?)入院记录中的几个入院记录中的几个入院记录中的几个入院记录中的几个“ “诊断诊断诊断诊断” ”n n医师书写入院记录时，应用医师书写入院记录时，应用医师书写入院记录时，应用医师书写入院记录时，应用“初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断”字样字样字样字样n n病人住院期间诊断发生变化，应书写病人住院期间诊断发生变化，应书写病人住院期间诊断发生变化，应书写病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断修正诊断修正诊断修正诊断n n病人出院时

22、，应在入院记录相应格式中书写病人出院时，应在入院记录相应格式中书写病人出院时，应在入院记录相应格式中书写病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出出出出院诊断院诊断院诊断院诊断n n病人死亡，应书写病人死亡，应书写病人死亡，应书写病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断死亡诊断死亡诊断，并注明日期，并注明日期，并注明日期，并注明日期病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（1 1）n n首次病程记录应在患者入院病程记录应在患者入院8 8小时内由住小时内由住院医师完成，内容包括院医师完成，内容包括病例特点、初步诊病例特点、初步诊断、断、诊断依据诊断依据及及鉴别诊断鉴别诊断、诊

23、疗计划、诊疗计划四部四部分分n n日常病程记录可由住院医师或实习医师书病程记录可由住院医师或实习医师书写。写。病危病危患者根据病情随时书写，每天至患者根据病情随时书写，每天至少少1 1次或者一日数记，记录时间具体到分次或者一日数记，记录时间具体到分钟；钟；一般一般病人每天或隔日一次；病人每天或隔日一次；病情稳定病情稳定的的慢性病慢性病患者三天一次患者三天一次病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（2 2）n n及时反映病情变化、分析判断、处理措及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察施、效果观察n n记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结记录更改重要医嘱的原因

24、，辅助检查结果异常的处理措施果异常的处理措施n n记录诊治过程中须向患者及家属交待的记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿病情、诊治情况以及他们的意愿n n有出院前一天上级医师同意出院的病程有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（3 3）n n病危患者每日的病程记录病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见要反映上级医师的意见对住院病人加强告知对住院病人加强告知对住院病人加强告知对住院病人加强告知n n入院须知入院须知n n自动离院责任书自动离院责任书n n

25、委托授权书委托授权书n n特殊检查、治疗、手术同意书特殊检查、治疗、手术同意书n n高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书n n医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书n n放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名n n病危通知书、死亡认定书病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？住院期间能否请假？住院期间能否请假？住院期间能否请假？n不履行告知义务的行为视为违法不履行告知义务的行为视为违法知情同意的过程知情同意的过程n n了解的了解的过程程n n尊重的尊重的过程程n n沟通的沟通的过程程告知的告知的告知的告知的标标准准准准n全面告知全面告

26、知n通俗告知通俗告知n精确告知精确告知n真真实告知告知有了知情同意有了知情同意有了知情同意有了知情同意书书书书一定能免一定能免一定能免一定能免责责吗吗？ 并并发症的特点：症的特点：可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、 相对可避免性相对可避免性 并发症的免责条件：并发症的免责条件： 1.风险预见义务风险预见义务 2.风险告知义务风险告知义务 3.风险回避义务风险回避义务 4.医疗救治医务医疗救治医务 医疗投诉管理办法医疗投诉管理办法新规新规定提示定提示n n 关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定n n第第15条第二款：条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应医患沟通中有关诊疗情

27、况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。患者或其家属签字确认。 n n【释义】强调了【释义】强调了“沟通记录沟通记录”的重要行，的重要行，是病历内容之一。是病历内容之一。保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性n n告知者：手术医师告知者：手术医师n n患患 方：患者本人和授权委托人方：患者本人和授权委托人n n项目完整项目完整n n无涂改无涂改n n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n n变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷n n未签署知情告知

28、同意书未签署知情告知同意书n n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n n无授权委托书无授权委托书n n由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜n n由非手术医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求n n病程记录须及时准确的反映三级查房情病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理改医嘱的理由

29、，如用药及更改用药的理由等由等主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（1 1）首次查房记录时间要求首次查房记录时间要求n n病危者病危者入院后当天入院后当天n n病重者病重者入院后次日入院后次日n n一般病人一般病人入院后入院后4848小时以内小时以内主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（2 2）首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求n n核实下级医师书写核实下级医师书写n n病史有无补充病史有无补充n n体征有无新发现体征有无新发现n n陈述诊断依据与鉴别诊断分

30、析陈述诊断依据与鉴别诊断分析n n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（3 3）常规查房记录常规查房记录n n病危者病危者 每天一次甚至一日数次每天一次甚至一日数次n n病重者病重者 每天一次甚至一日数次每天一次甚至一日数次n n一般病人一般病人 三天一次三天一次n n任何病人任何病人 要连续记录三天的病程记录，要连续记录三天的病程记录， 三天包括入院当日的首次病程记录三天包括入院当日的首次病程记录上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级

31、医师查房记录书写要求n n主任、副主任医师首次查房记录主任、副主任医师首次查房记录时间时间要求要求n n急诊危重入院病人：急诊危重入院病人：2424小时内应有正、副小时内应有正、副主任医师查房记录主任医师查房记录n n其他病人：其他病人：7272小时以内小时以内n n病程记录中上级医师查房记录要求病程记录中上级医师查房记录要求n n病病 危危 者者主治医师一周两次主治医师一周两次n n病病 重重 者者主任医师一周一次主任医师一周一次n n病情稳定病人病情稳定病人三三天内天内上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求n n不同级别上级医师首次

32、查房时间顺序的不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求要求n n主治医师查房在前，正副主任医师查房主治医师查房在前，正副主任医师查房在后在后抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n n病情变化情况病情变化情况n n抢救时间及措施抢救时间及措施n n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求及他们对抢救的意愿、态度和要求n n抢救记录时间具体到分钟抢救记录时间具体到分钟n n如因抢救危急患者，未能及时书写，应如因抢救危急患者，未能及时

33、书写，应在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加小时内据实补记，并加以注明以注明阶段小结书写要求阶段小结书写要求阶段小结书写要求阶段小结书写要求n n长期住院病历应每月作一次病情阶段小长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由应说明理由n n阶段小结格式同出院记录，只是将出院阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划医嘱改成诊疗计划n n交接班记录、转科记录均可代替阶段小结交接班记录、转科记录均可代替阶段小结与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求

34、n n手术前手术前n n术前一天有主管医师查看病人的病程记术前一天有主管医师查看病人的病程记录录n n术前一天有第一术者查看病人的记录术前一天有第一术者查看病人的记录n n麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录n n术前小结术前小结n n术前讨论（术前讨论（3 3级以上的手术）级以上的手术）n n手术同意书以及麻醉同意书，患者和告手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名知医师的签名n n按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n n手术后手术后n n手术记录：手术记录：2424小

35、时内完成，术者或由术小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名者委托第一助手完成，术者应签名n n术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成即时完成n n术后连记三天病程术后连记三天病程n n术后三天内有上级医师查看病人的记录术后三天内有上级医师查看病人的记录出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求(1)(1)n n由住院医师或实习医师于病人出院由住院医师或实习医师于病人出院2424小小时内完成时内完成n n一般项目：姓名、性别、年龄、入院日一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期期、手术日期、出院日期n n

36、主诉主诉n n入院时情况（简要病史、主要的体格检入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）查、辅助检查）n n入院诊断入院诊断出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求(2)(2)n n诊疗经过诊疗经过n n出院诊断出院诊断n n出院医嘱出院医嘱n n出院时需向病人交代的出院后注意事项：出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等递减激素用量、随诊日期等递减激素用量、随诊日期等递减

37、激素用量、随诊日期等n n出院时带药药名及用法出院时带药药名及用法 检验单粘贴及标记的要求检验单粘贴及标记的要求检验单粘贴及标记的要求检验单粘贴及标记的要求n n按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目n n阳性报告用红笔标记阳性报告用红笔标记病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师书写的记录书写的记录书写的记录书写的记录n n入院记录入院记录n n首次病程记录首次病程记录n n阶段小结阶段小结n n交接班记录交接班记录n n手术记录手术记录n n抢救记录抢救记录n n出院记录出院记录n n死亡记录死亡记录病程记录与其他记录的

38、关系病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系n n医嘱医嘱n n检查报告单检查报告单n n护理记录护理记录n n与其他记录的一致性与其他记录的一致性住院病历质量控制评价住院病历质量控制评价住院病历质量控制评价住院病历质量控制评价n n医院病历质量按百分制进行评价，分为医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：三个等级：9090分为甲级；分为甲级；89.989.97575分分为乙级；为乙级；7575分为丙级。对存在的问题分为丙级。对存在的问题进行评价时，可超扣分进行评价时，可超扣分n n医院等级评审要求甲级病历应达医院等级评审要求甲级病历应达90%90%以以上，

39、且无丙级病历上，且无丙级病历住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n n单项否决（丙级，共单项否决（丙级，共1212项）项）n n出院病人无出院记录出院病人无出院记录n n死亡病人无死亡记录死亡病人无死亡记录n n患者入院患者入院2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出院小时入出院记录记录n n患者入院患者入院2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时入院死小时入院死亡记录亡记录n n患者入院患者入院2424小时以上无入院记录小时以上无入院记录病历质量评分标准病历质量评分标准病历质量评分标准病历质量评分标准n n抢救病人无抢救记录抢救病人无抢

40、救记录n n手术病人无麻醉记录单手术病人无麻醉记录单n n手术病人无手术记录手术病人无手术记录n n篡改、伪造病历篡改、伪造病历n n实习或试用期医务人员书写的医嘱无在实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名本机构合法执业的医务人员的签名n n因病历书写错误引发医疗事故因病历书写错误引发医疗事故n n首页空白首页空白住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n n严重缺陷（乙级，共严重缺陷（乙级，共2929项）项）n n出院诊断填写错误或漏项出院诊断填写错误或漏项n n血型填写错误血型填写错误n n传染病漏报传染病漏报n n产科无婴

41、儿出院记录、无新生儿脚印取产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误样或性别错误n n出院或死亡记录未在患者出院出院或死出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡亡2424小时内完成小时内完成住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n n入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和首次首次首次首次病程记录病程记

42、录病程记录病程记录n n首次病程记录未在首次病程记录未在首次病程记录未在首次病程记录未在8 8 8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n抢救记录未在抢救记录未在抢救记录未在抢救记录未在6 6 6 6小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊断以及诊断以及诊断以及诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划n n入院入院入院入院48484848小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录小时内

43、无主治医师首次查房记录住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n n危重病人未按规定记录病程危重病人未按规定记录病程n n危重、疑难病人无正副主任医师或科主危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录任查房记录n n实习或试用期医务人员书写的实习或试用期医务人员书写的日常日常病程病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名改和签名n n住院住院3030天以上无交接班记录或天以上无交接班记录或记录未在记录未在规定时间内完成规定时间内完成n n转科病人缺转科记录或转科病人缺转科记录或转入转入/ /转出记录转出记录未在未在2

44、424小时内完成小时内完成住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n n无输血同意书或无签名无输血同意书或无签名n n无特殊检查、有创无特殊检查、有创检查检查/ /治疗同意书治疗同意书n n病情较重的患者或难度较大的手术无术病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论前讨论n n无手术同意书或无签名无手术同意书或无签名n n无麻醉同意书或无签名无麻醉同意书或无签名n n手术记录未在手术记录未在2424小时内完成小时内完成n n应经过审批的手术无授权记录应经过审批的手术无授权记录住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准n

45、 n无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告报告n n模仿或代替他人签名模仿或代替他人签名n n违规涂改病历违规涂改病历n n无整页病历或病历不全无整页病历或病历不全n n因病历书写错误引发医疗纠纷因病历书写错误引发医疗纠纷n n无临床试验、药品试验以及医疗器械试无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书验的受试者知情同意书从从从从侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法看病历价看病历价看病历价看病历价值值值值n n有关有关病历病历的内容占到三分之二，的内容占到三分之二，病历病历必必将成将成为攻攻击的主要目的主要目标n n结论：病历病历必然成必然成为

46、纠纷新焦点新焦点病历病历病历病历出出出出问题问题的法律后果的法律后果的法律后果的法律后果n n隐匿，匿，伪造，造，篡改或者改或者销毁：过错推定推定n n丢失：失：举证不能不能n n最最严重后果：重后果：病历病历作作为医院唯一能医院唯一能够提提交的交的书书面面证据，在法律上却据，在法律上却丧失失“真真实性性”。导致致鉴定无法定无法进行，法庭不得不行，法庭不得不直接推定医院有直接推定医院有错误并直接判并直接判赔偿。医。医院院“不不战而完而完败”常常常常见见的的的的病历书写病历书写病历书写病历书写“ “问题问题点点点点” ”n n病历病历被被恶意意篡改是最愚蠢行改是最愚蠢行为n n随意杜随意杜篡病历

47、病历同同样可怕可怕n n病历病历被被“善意整理善意整理”带来的灾来的灾难性后果性后果n n病历病历中出中出现自我矛盾引自我矛盾引发法律危机法律危机一些并不小的一些并不小的一些并不小的一些并不小的“ “小小小小问题问题” ”n n注意注意病历病历上的上的签名名n n病历病历修改必修改必须遵守遵守标准准规规则n n打印打印病历病历的法律定性（不打印即未完成）的法律定性（不打印即未完成）n n严格遵守格遵守时限要求限要求n n关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示 规范规范分普通会诊和急会诊分普通会诊和急会诊 急会诊是指急会诊是指10分钟内必须到场的分钟内必须到场的“抢救抢救”会诊会诊 某些医生有在会

48、诊申请单上写某些医生有在会诊申请单上写“急急”字字的习惯的习惯 一个一个“急急”字可能值几十万字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。年年年年轻轻医生怎么提高医生怎么提高医生怎么提高医生怎么提高病历书写病历书写病历书写病历书写？n n住院医生要做到三主住院医生要做到三主动：主：主动学学习、思、思考、了解。医考、了解。医师只有只有记录病病程程过程中，程中，我我们才会主才会主动的了解的了解病病人症状、体征、人症状、体征、辅助助检查，才会主，才会主动的思考的思考这些症状、些症状、体征和

49、异常体征和异常检查项目，才会主目，才会主动地去了地去了解整个疾解整个疾病病的的诊治治过程。程。n n2、住院医生要做到两个能：、住院医生要做到两个能：病历病历里面里面能有自己的分析，再有上能有自己的分析，再有上级医医师查房的房的意意见。n n3、住院医生收治、住院医生收治病病人，主人，主动结合合病病人人思考，在得到思考，在得到病病人信息后，学人信息后，学习自己先自己先总结，翻，翻阅有关有关书书籍籍查阅文献，自己思文献，自己思考下一步考下一步诊断断计划。划。n n病病程程记录，不是格式化的，不是格式化的病病情情+化化验+查房意房意见，而是，而是结合合病病人人病病情情变化化记录的。的。记录病病程，

50、关注每一个程，关注每一个临床症状的出床症状的出现，每一个每一个检查结果的异常果的异常变化，提出化，提出为什什么，每个么，每个为什么都是什么都是对诊断思路的断思路的强化。化。提出自己的看法后，再去分析。主治、提出自己的看法后，再去分析。主治、教授教授查房意房意见，发现自己自己问题所在。每所在。每一次一次病病程程记录都是一次学都是一次学习的的过程，在程，在这个个过程中不程中不仅强化了化了书书本上的基本上的基础知知识，更是，更是对自己自己临床思路的床思路的锻炼，这个个学学习过程是受益无程是受益无穷的。的。n n住院医师结合病历，通过文献检索，分住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。析病因。n n

51、 病历书写是艰苦的学习和知识经验积病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。环节。培训病历书写的目的培训病历书写的目的: :n n重视病历在法律上的重要性。重视病历在法律上的重要性。 n n病历书写是医生的基本功病历书写是医生的基本功,必须掌握必须掌握!n n病历的真正价值是它的学术价值病历的真正价值是它的学术价值;保存保存没有学术内容的病历实际上保存的是无没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸用的废纸!n n教会年轻医生教会年轻医生:n n (1)病历书写的正确格式病历书写的正确格式n n (2)用主动学习、主动思考的方法去用主动学习、主动思考的方法去书写病历书写病历n n (3)病历的核心是它的学术价值病历的核心是它的学术价值THE ENDTHE END