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1、第七第七节节 螺旋体感染性疾病螺旋体感染性疾病一、神一、神经经梅毒梅毒（一）概念（一）概念神神经经梅毒（梅毒（neurosyphilis）系）系由由苍苍白密螺旋体（白密螺旋体（treponema pallidum）感染人体后出现的）感染人体后出现的大脑、脑膜或脊髓损害的一组大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，是晚期（临床综合征，是晚期（期）期）梅毒全身性梅毒全身性损损害的重要表害的重要表现现。梅毒（梅毒（syphilis）早期损害皮）早期损害皮肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经系统及心血管系统。不正当性系统及心血管系统。不正当性行为是行为是梅毒的主要梅毒的主要传传播方式，播
2、方式，男同性恋者是神男同性恋者是神经经梅毒梅毒发发病率病率最高的人群。最高的人群。约约10%未经治疗未经治疗的早期梅毒病人最终发展为神的早期梅毒病人最终发展为神经梅毒。经梅毒。（二）病理（二）病理 早期是早期是脑脑膜的炎症，膜的炎症，脑脑膜血管膜血管周周围围淋巴淋巴细细胞及胞及单单核核细细胞浸胞浸润润。炎症波及炎症波及脑脑膜小膜小动动脉脉时时可致可致动动脉炎性脉炎性闭闭塞，引起塞，引起脑脑、脊髓局、脊髓局灶性缺血坏死；灶性缺血坏死；颅颅底蛛网膜炎症反底蛛网膜炎症反应应可可导导致致脑脑脊液循脊液循环环障碍和障碍和脑脑神神经经麻痹。麻痹。脊髓脊髓痨痨可可见见脊髓后索和后根脊髓后索和后根变变性萎性萎
3、缩缩，腰骶段最明，腰骶段最明显显。梅毒。梅毒性性视视神神经经萎萎缩缩可可见视见视神神经纤维经纤维变变性、胶性、胶质质增生和增生和纤维纤维化。化。（三）（三）临临床表床表现现 临临床以无症状型、床以无症状型、脑脑膜炎型膜炎型和血管型最常和血管型最常见见，以往常，以往常见见的的脑实质脑实质型神型神经经梅毒梅毒、脊髓脊髓痨痨和麻痹性痴呆，和麻痹性痴呆，现现已少已少见见。1、无症状性神无症状性神经经梅毒梅毒：瞳瞳孔异常是唯一提示此病的体孔异常是唯一提示此病的体征，征，诊诊断依断依赖赖于血清学和于血清学和脑脑脊液脊液检查检查，如，如脑脑脊液白脊液白细细胞胞数超数超过过5106/L即可诊断，即可诊断，MR
4、I脑膜有增强信号。脑膜有增强信号。2、脑脑膜神膜神经经梅毒梅毒：见见于原于原发发性梅性梅毒感染后毒感染后1年内，临床症状可与急年内，临床症状可与急性病毒性脑膜炎相似，如发热、性病毒性脑膜炎相似，如发热、头痛和颈强等，检查可无异常体头痛和颈强等，检查可无异常体征，个别有双侧面瘫或听力丧失；征，个别有双侧面瘫或听力丧失；脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交通性脑积水，合并脑梗死（脑血通性脑积水，合并脑梗死（脑血管梅毒）时病情加重。管梅毒）时病情加重。3、脑脑膜血管梅毒膜血管梅毒：是是脑脑膜与血膜与血管的管的联联合病合病变变，在原，在原发发感染后感染后530年出现症状，最常受累的
5、血年出现症状，最常受累的血管是内囊基底节区管是内囊基底节区Heabner动脉、动脉、豆纹动脉等，临床出现偏瘫、偏豆纹动脉等，临床出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等，与身感觉障碍、偏盲或失语等，与临床常见的脑梗死颇相似，临床常见的脑梗死颇相似，诊诊断依断依赖赖于血清学及于血清学及脑脑脊脊液液检查检查。患者年。患者年龄较龄较年年轻轻、有罹患性病的危有罹患性病的危险险因素。因素。脑脑脊液异常，脊液异常，MRI脑膜增强信脑膜增强信号。号。4、脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒：横横贯贯性性（脊膜）脊髓炎，运（脊膜）脊髓炎，运动动、感、感觉觉及排尿异常，需与脊髓及排尿异常，需与脊髓痨鉴别痨鉴别。5、麻痹性神
6、麻痹性神经经梅毒梅毒（麻痹性麻痹性痴呆或梅毒性痴呆或梅毒性脑脑膜膜脑脑炎炎）：）：痴痴呆呆、记忆记忆力力丧丧失、判断力减退失、判断力减退及情及情绪绪不不稳稳、精神行精神行为为改改变变。疾病后期痴呆及四肢疾病后期痴呆及四肢瘫严瘫严重重、癫痫发癫痫发作。作。6、脊髓痨（、脊髓痨（进进行性运行性运动动性共性共济济失失调调）：）：梅毒感染后梅毒感染后1520年出现脊髓症状，下肢针刺样年出现脊髓症状，下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性共济失或闪电样疼痛、进行性共济失调、括约肌功能失调和男性性调、括约肌功能失调和男性性功能损害；功能损害；10%15%患者出患者出现内脏危象，如胃危象表现突现内脏危象，如胃危象表
7、现突然胃部疼痛，然胃部疼痛，伴伴恶恶心、呕吐，持心、呕吐，持续续数天，直数天，直至吐出粘液、血和胆汁，至吐出粘液、血和胆汁，钡钡餐餐透透视视可可见见幽幽门痉挛门痉挛，疼痛可迅，疼痛可迅速消失；速消失；肠肠危象表危象表现肠绞现肠绞痛、痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表腹泻和里急后重；咽喉危象表现现吞咽和呼吸困吞咽和呼吸困难难；排尿危象；排尿危象表表现现排尿痛和排尿困排尿痛和排尿困难难。最重要的体征是膝反射和踝反最重要的体征是膝反射和踝反射消失、小腿部震射消失、小腿部震动觉动觉和位置和位置觉损觉损害及阿害及阿-罗瞳孔罗瞳孔。脊髓。脊髓痨痨病病情情发发展展缓缓慢，自慢，自发发或或经经治治疗疗后后终终止，
8、但止，但针针刺刺样样疼痛和共疼痛和共济济失失调调常持常持续续存在，很少存在，很少导导致死亡。致死亡。7、先天性神、先天性神经经梅毒梅毒：梅毒梅毒螺旋体在妊娠期螺旋体在妊娠期47月时由月时由母体传播给胎儿，可出现脑母体传播给胎儿，可出现脑积水及哈钦森三联征（间质积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸形齿、听力丧性角膜炎、畸形齿、听力丧失）失）。（四）（四）辅辅助助检查检查 1 1、脑脑脊液脊液：淋巴淋巴细细胞数胞数显显著著增多，可达增多，可达100300106/L，有少量的浆细胞和单核细胞；有少量的浆细胞和单核细胞； CSF蛋白含量增高，可达蛋白含量增高，可达40200mg/L，糖含量减低或正常。
9、，糖含量减低或正常。2 2、病原体病原体：分离困分离困难难。常。常采用血清采用血清VDRL（venereal disease research laboratory）反应和反应和FTA-ABS（荧光密螺（荧光密螺旋体抗体吸附试验），可作旋体抗体吸附试验），可作为神经梅毒的确诊试验，价为神经梅毒的确诊试验，价格昂贵。格昂贵。（五）（五）诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断 1、诊诊断断 （1）性紊乱、艾滋病的病史性紊乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史或先天性梅毒感染史；（2）神神经经系系统统受受损损的的临临床表床表现现，如，如脑脑膜和膜和脑脑血管血管损损害症状害症状体征，特体征，特别别是是阿阿-罗瞳孔罗
10、瞳孔；（3）脑脑脊液脊液：淋巴淋巴细细胞增多，胞增多，血清和血清和脑脑脊液梅毒脊液梅毒试验试验阳性。阳性。2、鉴别诊鉴别诊断断 需与需与 脑脑膜炎、膜炎、脑脑血管病、痴血管病、痴呆和脊髓病等呆和脊髓病等鉴别鉴别，血液密螺，血液密螺旋体抗体效价增高及旋体抗体效价增高及脑脑脊液密脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价螺旋体抗体阳性具有重要价值值。（六）治（六）治疗疗 1、病因治、病因治疗疗（1）青霉素）青霉素G：为为首首选药选药物，物，安全有效，安全有效，预预防晚期梅毒，防晚期梅毒，剂剂量量为为1 2002 400万万U/d，每每4小小时时一次，静脉滴注。一次，静脉滴注。1014天天为为一一疗疗程；程；
11、（2）氨）氨苄苄青霉素青霉素G：240万万U/d，肌肉注射，肌肉注射，1014天天为为一一疗疗程；可每日口服丙磺舒，程；可每日口服丙磺舒，减少减少肾脏肾脏排泄排泄,增加血增加血药浓药浓度；度；（3）头孢头孢曲松曲松钠钠，或，或强强力霉力霉素，或四素，或四环环素；素；（4）治）治疗疗后后须须在第在第3、6、12个月及第个月及第2、3年年进进行行临临床床检查检查和血清、和血清、脑脑脊液梅毒脊液梅毒试验试验。2、对对症治症治疗疗：闪电样闪电样疼痛可疼痛可用卡用卡马马西平，内西平，内脏脏危象用阿托危象用阿托品和吩品和吩噻嗪类噻嗪类有效。有效。（七）（七）预预后后 35%40%麻痹性神麻痹性神经经梅毒患
12、者梅毒患者不能独立生活，未不能独立生活，未经经治治疗疗可于可于34年死亡；脊髓梅毒年死亡；脊髓梅毒预预后不定，后不定，部分病例治部分病例治疗疗开始后病情仍开始后病情仍进进展；展；其它其它类类型的神型的神经经梅毒梅毒经积经积极治极治疗疗和和监测监测，均能得到，均能得到较较好好转归转归。二、神二、神经经Lyme病病（一）概念（一）概念神神经经莱姆病（莱姆病（Lyme neuroborreliosis）是指伯氏）是指伯氏疏螺旋体引起神疏螺旋体引起神经经系系统统感染。感染。（二）病因及（二）病因及发发病机制病机制 病原体以蜱咬虫媒病原体以蜱咬虫媒传递传递，蜱幼虫，蜱幼虫叮咬后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并叮咬
13、后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育（在局部孵育（I期）播散，形成期）播散，形成慢慢性游走性性游走性红红斑斑（erythema chronicum migrans ，ECM）；）；数日至数周内（数日至数周内（期），螺旋体期），螺旋体经经淋巴管淋巴管进进入淋巴入淋巴结结，或或经经血液播散到各个器官，通血液播散到各个器官，通过过循循环环免疫复合物（免疫复合物（CAC）的形成而）的形成而致血管致血管损伤损伤，引起心肌、，引起心肌、视视网膜、网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑脑膜膜和大和大脑脑病病变变，病理上，病理上脑脑血管周血管周围围淋淋巴巴细细胞、胞、浆细浆细胞浸胞浸润润及
14、内膜增厚及内膜增厚,可可查查到螺旋体；到螺旋体；约约10%转变为严转变为严重重的慢性病的慢性病变变（期），且治期），且治疗疗效果效果不佳。不佳。（三）（三）临临床表床表现现 本病的病程分本病的病程分为为三期：三期：1、I期：在蜱叮咬后期：在蜱叮咬后332天，天，除慢性游走性除慢性游走性红红斑外，斑外，头头痛、痛、肌痛、肌痛、颈颈强强直及罕直及罕见见的面神的面神经经瘫痪瘫痪，ECM常在常在34周后消失。周后消失。2、期：出期：出现现急性无菌性急性无菌性脑脑膜膜炎（炎（acute aseptic meningitis），），表表现头现头痛、痛、颈颈强强等等脑脑膜刺激征，膜刺激征，半数有半数有轻轻微
15、精神行微精神行为为改改变变，如，如注意力不集中、易怒、情注意力不集中、易怒、情绪绪不不稳稳定、定、记忆记忆和睡眠障碍等；和睡眠障碍等；多个和多个和单单个神个神经经根常被累及，根常被累及，剧剧烈根痛或乏力，烈根痛或乏力，CSF淋巴淋巴细细胞数增多（胞数增多（pleocytosis），或），或多多发发性神性神经经炎和多数炎和多数单单神神经经炎；炎；易受累面神易受累面神经经，两，两侧侧面部或先面部或先后的麻痹。后的麻痹。3、期：特征是期：特征是HLA-DR2抗原的病人中出抗原的病人中出现现慢性关慢性关节节炎，炎，常常发发生在原生在原发发感染后数月。少感染后数月。少数有慢性数有慢性脑脑脊髓病表脊髓病表
16、现现，记忆记忆障碍和障碍和识别识别功能异常、功能异常、视视神神经经和括和括约约肌功能异常。肌功能异常。（四）（四）辅辅助助检查检查 1、脑脑脊液脊液检查检查（1）淋巴）淋巴细细胞增多，甚至达胞增多，甚至达数万，平均数万，平均100106/L，蛋白，蛋白质轻质轻度增高，糖正常；病程度增高，糖正常；病程45周后周后CSF-IgG指数升高及指数升高及CSF寡克隆寡克隆带带，提示鞘内免疫，提示鞘内免疫球蛋白的合成。球蛋白的合成。（2）ELISA法：可迅速法：可迅速检检出出CSF和血清中伯氏疏螺旋体和血清中伯氏疏螺旋体特异性特异性IgM和和IgG抗体，感染抗体，感染后后34周血清特异性周血清特异性IgM
17、抗抗体阳性，体阳性，68周达高峰，周达高峰， 46个月恢复正常；个月恢复正常；IgG抗体在抗体在68周升高，周升高，46个月达高峰，数年内仍可个月达高峰，数年内仍可测测到。患者血液、到。患者血液、CSF和皮和皮肤可分离培养出伯氏疏螺旋肤可分离培养出伯氏疏螺旋体体,但不作但不作为为常常规检查规检查。2、脑电图脑电图、头颅头颅CT和和MRI：多数正常，慢性期多数正常，慢性期CT及及MRI显显示示脑脑部的多灶性病部的多灶性病变变及及脑脑室周室周围损围损害。害。（五）（五）诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断断 1、诊诊断断（1）依据）依据流行病学流行病学和和特异性血清特异性血清学学诊诊断断试验试验；（2）非特
18、异性非特异性临临床床标标志，如蜱咬志，如蜱咬伤伤和和ECM；（3）有有脑脑膜炎、神膜炎、神经经根炎及神根炎及神经经炎的炎的临临床表床表现现、无、无发热发热并除外其并除外其他疾病他疾病。2、鉴别诊鉴别诊断断 Lyme病与特病与特发发性面神性面神经经麻痹、无菌性麻痹、无菌性脑脑膜炎、膜炎、多多发发性硬化、心肌炎、关性硬化、心肌炎、关节节炎炎等表等表现类现类似，早期症状缺乏特似，早期症状缺乏特异性。异性。（六）治（六）治疗疗 伯氏疏螺旋体伯氏疏螺旋体对对四四环环素、氨素、氨苄苄青霉素、青霉素、头孢头孢曲松高度敏感。曲松高度敏感。1、早期治、早期治疗疗（1）四）四环环素：素：250mg口服，口服，每日
19、每日4次，次，1030天；天；（2）强强力霉素：力霉素：100mg口服，口服，每日每日2次，次，1030天天为疗为疗程；程；（3）阿莫西林：）阿莫西林：500mg口服，口服，每日每日4次，次，1030天天为为一一疗疗程；程；（4）甲）甲红红霉素：霉素：250mg口服，口服，每日每日3次，次，1030天天为为一一疗疗程。程。2、神、神经经症状的病人症状的病人：给给予三予三代代头孢头孢霉素治霉素治疗疗。3、疫苗：疫苗：螺旋体外膜蛋白螺旋体外膜蛋白A（OspA）制）制备备而而成，保成，保护护人人群免受螺旋体的感染，有效率群免受螺旋体的感染，有效率80%，需要接种三次。，需要接种三次。Lyme病病疫苗
20、效果仍有争疫苗效果仍有争议议，12岁岁以下以下小孩禁用。小孩禁用。三、神三、神经经系系统钩统钩端螺旋体病端螺旋体病（一）概念（一）概念 神神经经系系统钩统钩端螺旋体病端螺旋体病（leptospirosis）是由）是由钩钩端螺端螺旋体引起的以神旋体引起的以神经经系系统损统损害害为为突出表突出表现现的一的一组临组临床床综综合征。合征。（二）病因及（二）病因及发发病机制病机制 人人类钩类钩端螺旋体病是由端螺旋体病是由细细螺旋螺旋体（体（Leptospira）中的）中的单单独独类类别别L. interrogan引起，分引起，分为为犬犬型（型（Canicola）、波摩那型）、波摩那型（Pomona）和黄
21、疸出血型。）和黄疸出血型。人人类类感染来自于接触受染感染来自于接触受染动动物的物的组织组织、尿液或被、尿液或被污污染的染的地下水、土壤或蔬菜等，螺地下水、土壤或蔬菜等，螺旋体通旋体通过过皮肤粘膜破皮肤粘膜破损处损处侵侵入人体。入人体。（三）（三）临临床表床表现现 常在感染后常在感染后12周突然周突然发发病。病。临临床分床分为为三个三个阶阶段：段：1、早期（、早期（钩钩体血症期）体血症期）：持持续续24天，感染中毒症状如天，感染中毒症状如发热发热、头头痛、全身乏力、眼痛、全身乏力、眼结结膜充血、腓膜充血、腓肠肠肌肌压压痛和浅痛和浅表淋巴表淋巴结肿结肿大等。大等。2、中期（、中期（钩钩体血症极期）
22、体血症极期）：病后病后410日，日，脑脑膜炎症状如膜炎症状如剧剧烈烈头头痛、痛、频频繁呕吐、繁呕吐、颈颈强强直和直和脑脑膜刺激征；个膜刺激征；个别别有大有大脑脑或或脑脑干干损损害表害表现现，病情危，病情危重，重，脑脑脊液（脊液（CSF）中分离）中分离出致病微生物。出致病微生物。3、后期（后、后期（后发发症期或恢复症期或恢复期）期）：钩钩体血症消失，大部体血症消失，大部分病人完全恢复，分病人完全恢复，少数少数出出现现神神经经系系统统并并发发症，症，分分为为两种两种类类型：型：（1）后）后发脑发脑膜炎型：多在急膜炎型：多在急性期半月后性期半月后发发病，多属病，多属变态变态反反应应所致，表所致，表现
23、脑现脑膜刺激征，膜刺激征，脑脑脊液淋巴脊液淋巴细细胞增多，蛋白含量胞增多，蛋白含量超超过过1g/L，能，能检测检测到抗到抗钩钩端螺端螺旋体旋体IgM抗体及抗原抗体及抗原-抗体复抗体复合物，不能分离出螺旋体；合物，不能分离出螺旋体；（2）钩钩体体脑动脑动脉炎：最多脉炎：最多见见而而严严重的神重的神经经系系统统后后发发症，常症，常见见于于波摩那型波摩那型钩钩体感染例，多于急性体感染例，多于急性期退期退热热后半个月至后半个月至5个月个月发发病，病，病理改病理改变为脑动变为脑动脉多脉多发发性性动动脉炎，脉炎，血管内膜增厚，致使血管阻塞，血管内膜增厚，致使血管阻塞，引起引起脑脑梗死与梗死与脑脑萎萎缩缩；
24、表表现为现为中枢性中枢性瘫痪瘫痪（偏偏瘫瘫，单瘫单瘫、截、截瘫瘫及三肢及三肢瘫瘫）；运；运动动性失性失语语，中枢性面、舌，中枢性面、舌瘫瘫，假性延髓麻痹和病理反射，假性延髓麻痹和病理反射，或或全身性、部分性全身性、部分性癫痫发癫痫发作作和和癫痫癫痫持持续续状状态态；头颅头颅MRA或或DSA显显示示脑动脑动脉阻塞或狭窄，脉阻塞或狭窄，头颅头颅CT或或MRI示大示大脑脑半球多半球多发发性或双性或双侧侧梗死灶；由于大梗死灶；由于大脑动脑动脉主脉主干干闭闭塞和塞和侧侧支循支循环环的建立，的建立，个个别别形成形成脑脑底异常血管网，底异常血管网，表表现为现为烟烟雾雾病。病。四）治四）治疗疗早期青霉素治早期青霉素治疗疗，青霉素，青霉素G成人成人剂剂量量为为120160万万U/d，分，分34次次肌注，肌注，疗疗程至少程至少1周。青霉素周。青霉素过过敏敏者者，改用四，改用四环环素，但素，但疗疗程不得少程不得少于于1周。周。脑脑膜炎有膜炎有变态变态反反应应性性脑损脑损害加用糖皮害加用糖皮质质激素治激素治疗疗，脑脑梗死梗死可予血管可予血管扩张剂扩张剂等等药药物。物。（五）预后（五）预后无并无并发发症的青年病人通常症的青年病人通常预预后良好。后良好。50岁岁以上患者病后以上患者病后常有常有严严重肝病和黄疸，病死重肝病和黄疸，病死率达率达50%。
