临床医学概要：第二章急危重病

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1、临床医学概要临床医学概要第二章急危重病第二章急危重病目录目录第一节心搏骤停与心肺脑复苏第一节心搏骤停与心肺脑复苏第二节意识障碍与昏迷第二节意识障碍与昏迷第三节休克第三节休克第四节第四节 急性中毒急性中毒第五节多器官功能障碍综合征第五节多器官功能障碍综合征第六节挤压综合征第六节挤压综合征第七节第七节 电击伤电击伤第八节第八节 中暑中暑第九节第九节 淹溺淹溺第一节第一节心搏骤停与心肺脑复苏心搏骤停与心肺脑复苏心跳骤停心跳骤停（cardiac arrest） 是指各种原因所致心脏是指各种原因所致心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。

2、重缺血、缺氧。可发生于任何人可发生于任何人; 任何时间任何时间;任何场所任何场所; 没有任何先兆没有任何先兆猝死猝死（sudden death） 是指平素健康的人或病情稳定是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病吸停止，在发病6个小时内死亡。个小时内死亡。心源性心跳骤停心源性心跳骤停冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌病瓣膜病主动脉疾病非心源性心跳骤停非心源性心跳骤停呼吸停止严重电解质与酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、雷击或溺水麻醉和手术意外其他原因心脏骤停病因心脏骤停病因心室颤动（心室颤动（ventricul

3、ar fibrillation，VF）心脏停搏（心脏停搏（ ventricular standstill）心电心电机械分离（机械分离（electro-mechanical dissociation，EMD）类型类型简称室颤，常见；简称室颤，常见；心电图表现为心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形不均匀的波形，频率为，频率为200-400次次/分钟。分钟。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。慢，复律可能性小。心室颤动心室颤动心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室心房

4、、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。波。心脏停搏心脏停搏指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的断而弱的“收缩收缩”。心电图表现为间断出现的心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的宽而畸形、振幅较低的QRS波群波群，频率多为，频率多为20-30次次/分钟分钟。心电心电- -机械分离机械分离1.1.意识突然丧失，伴有短暂抽搐；意识突然丧失，伴有短暂抽搐；2.2.大动脉搏动消失、血压测不到；大动脉搏动消失、血压测不到；3.3.心音消失；心音消失；4.4

5、.叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止； 5.5.瞳孔散大，对光反射消失；瞳孔散大，对光反射消失；6.6.面色苍白兼有紫绀。面色苍白兼有紫绀。临床表现临床表现最可靠、出现最早最可靠、出现最早意识丧失意识丧失大动脉搏动消失大动脉搏动消失心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断心肺脑复苏术（心肺脑复苏术（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）是指对呼吸是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。措施。

6、心肺脑复苏术心肺脑复苏术1.1.迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；2.2.立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的心泵循环和通气；心泵循环和通气；3.3.通过通过BLSBLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。的心跳、呼吸活动。基础生命支持（基础生命支持（BLSBLS） C：Circulation 人工循环人工循环 A：Assessment + Airway 畅通呼吸道畅通呼吸道 B：

7、Breathing 人工呼吸人工呼吸 D：Defibrillation 除颤除颤 基础生命支持步骤基础生命支持步骤初级心肺复苏术（初级心肺复苏术（CPRCPR）v第一步、评估意识：轻拍患者双肩、在双耳边呼唤第一步、评估意识：轻拍患者双肩、在双耳边呼唤( (禁止禁止摇动患者头部，防止损伤颈椎摇动患者头部，防止损伤颈椎) )。如果清醒。如果清醒( (对呼唤有反应、对呼唤有反应、对痛刺激有反应对痛刺激有反应) )，要继续观察，如果没有反应则为昏迷，要继续观察，如果没有反应则为昏迷，进行下一个流程进行下一个流程v第二步、求救：高声呼救：第二步、求救：高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了。快来人啊，有人晕倒

8、了。”接着联系打接着联系打120120求救，立即进行心肺复苏术。注意：保持求救，立即进行心肺复苏术。注意：保持冷静，待冷静，待120120调度人员询问清楚再挂电话。调度人员询问清楚再挂电话。v第三步、胸外心脏按压：心脏按压部位第三步、胸外心脏按压：心脏按压部位胸骨中下胸骨中下1/31/3处处。双肩前倾在患者胸部正上方，腰挺直，以臀部为轴，。双肩前倾在患者胸部正上方，腰挺直，以臀部为轴，用整个上半身的重量用整个上半身的重量垂直下压垂直下压，双手掌根重叠，手指互扣，双手掌根重叠，手指互扣翘起，以翘起，以掌根按压掌根按压，手臂要挺直，胳膊肘不能打弯。按压，手臂要挺直，胳膊肘不能打弯。按压使胸骨下陷至

9、少使胸骨下陷至少5cm5cm，按压频率应为至少，按压频率应为至少100100次次/ /分。分。初级心肺复苏术（初级心肺复苏术（CPRCPR）v第三步、检查及畅通呼吸道：取出口内异物，清除分泌物。第三步、检查及畅通呼吸道：取出口内异物，清除分泌物。用一手推前额使头部尽量后仰，同时另一手将下颏向上方抬用一手推前额使头部尽量后仰，同时另一手将下颏向上方抬起。注意：不要压到喉部及颌下软组织。起。注意：不要压到喉部及颌下软组织。初级心肺复苏术（初级心肺复苏术（CPRCPR）v第四步、人工呼吸：保持压额抬颏手法，用压住额头的手以第四步、人工呼吸：保持压额抬颏手法，用压住额头的手以拇指食指捏住患者鼻孔，张口

10、罩紧患者口唇吹气，同时用眼拇指食指捏住患者鼻孔，张口罩紧患者口唇吹气，同时用眼角注视患者的胸廓，胸廓膨起为有效。待胸廓下降，吹第二角注视患者的胸廓，胸廓膨起为有效。待胸廓下降，吹第二口气。口气。一般来说，心脏按压与人工呼吸比例为一般来说，心脏按压与人工呼吸比例为3030：2 2。是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。和血液循环，继续进一步的生命救生。包括：建立人工气道、正压通气（呼吸机）、循环包括：建立人工气道、正压通气（呼

11、吸机）、循环加强、给药和输液、心电监测、心室纤颤治疗等加强、给药和输液、心电监测、心室纤颤治疗等进一步心脏生命支持进一步心脏生命支持(ACLS)(ACLS)A（Airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时，气管内插管；时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管作正压通气；管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给抗心律）连接心电监护，开放静脉通路，给抗心律失常药；失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的

12、可能原因，并作）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。鉴别诊断。 进一步生命支持进一步生命支持ABCDABCD四步法四步法复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等监测心、肺、肝、肾等重要脏器重要脏器的功能是复苏后疾病的功能是复苏后疾病防治的关键。防治的关键。包括：对病情及治疗效果加以判断、争

13、取恢复包括：对病情及治疗效果加以判断、争取恢复神志及低温治疗（神志及低温治疗（亚低温亚低温30-35）、加强治疗。、加强治疗。 延续生命支持延续生命支持(PLS)(PLS)亚低温疗法亚低温疗法v对脑血流有血流有调节作用、作用、v降低降低脑氧代氧代谢率和改善率和改善细胞能量代胞能量代谢、v减少减少兴奋性氨基酸的性氨基酸的释放、放、v减少氧自由基的生成、减少氧自由基的生成、v减少减少细胞内胞内钙超超载，v增加神增加神经元泛素的合成、元泛素的合成、v减少神减少神经元坏死和凋亡、元坏死和凋亡、v促促进细胞胞间信号信号传导的恢复、的恢复、v减少减少脑梗死的面梗死的面积、v减减轻脑水水肿和降低和降低颅内内

14、压等。等。第二节第二节意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷意识障碍的概念意识障碍的概念v嗜睡嗜睡 （drowsinessdrowsiness）：）：v意识障碍的早期表现，属于意识障碍的早期表现，属于病理性病理性过多的睡眠，过多的睡眠，能被各种刺激唤醒能被各种刺激唤醒, ,能基本正确回答问题能基本正确回答问题, ,尚能配尚能配合检查，刺激一旦停止又进入睡眠状态合检查，刺激一旦停止又进入睡眠状态意识障碍的概念意识障碍的概念v昏睡昏睡（soporsopor）：）：v比嗜睡更深的睡眠，在持续强烈的刺激下才能睁比嗜睡更深的睡眠，在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟，只能作简单、含糊、不完整的回答，眼、呻吟，只能作简

15、单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后即处于深睡状态当刺激停止后即处于深睡状态 意识障碍的概念意识障碍的概念v浅昏迷浅昏迷（mild comamild coma）：）：v意识丧失意识丧失, ,对疼痛刺激，有躲避动作和痛苦表情对疼痛刺激，有躲避动作和痛苦表情, ,不能言语，可有无意识的自发动作不能言语，可有无意识的自发动作, ,生理反射可存生理反射可存在，在，生命体征改变不明显或轻度改变生命体征改变不明显或轻度改变意识障碍的概念意识障碍的概念v深昏迷深昏迷（deep comadeep coma）：对外界任何刺激均无反）：对外界任何刺激均无反应应, ,全身肌张力低，可出现去脑和去皮质强直性全身肌张力

16、低，可出现去脑和去皮质强直性发作，发作，生理反射和病理反射可以消失生理反射和病理反射可以消失，生命体征，生命体征也常有改变。也常有改变。意识障碍的概念意识障碍的概念（一）颅内局限性病变（一）颅内局限性病变（二）颅内弥漫性病变（二）颅内弥漫性病变（三）代谢性脑病（三）代谢性脑病病因病因 1.1.正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为2.2.神经递质失衡及突触传递阻滞神经递质失衡及突触传递阻滞 3.3.脑的能源严重缺乏脑的能源严重缺乏 4.4.脑水肿、脑疝脑水肿、脑疝发病机理发病机理1 1生命体征：根据意识状态、体温、心率、血压、生命体征：根据意识状态

17、、体温、心率、血压、呼吸等生命体征的表现，对意识障碍的程度作呼吸等生命体征的表现，对意识障碍的程度作出判断出判断2 2全身的表现：通过对头面部、皮肤黏膜、全身的表现：通过对头面部、皮肤黏膜、胸、腹、四肢、脊柱的全面检查有助于对昏迷胸、腹、四肢、脊柱的全面检查有助于对昏迷可能的原因提供依据可能的原因提供依据临床表现临床表现（一）病史（一）病史（二）生命体征（二）生命体征（三）全身检查（三）全身检查（四）神经系统检查（四）神经系统检查诊断诊断1 1病史采集病史采集1.1.起病急缓和演变：早期而短暂，早期而持久起病急缓和演变：早期而短暂，早期而持久2.2.伴发症状：头痛伴呕吐伴发症状：头痛伴呕吐3.

18、3.发病前服药史：镇静安眠药，糖尿病用药，心脏病用药发病前服药史：镇静安眠药，糖尿病用药，心脏病用药4.4.既往史既往史5.5.了解发病现场和环境：药物，气味了解发病现场和环境：药物，气味诊断诊断2 2生命体征：意识状态、体温、脉搏和心率、血压、生命体征：意识状态、体温、脉搏和心率、血压、呼吸、瞳孔呼吸、瞳孔3 3全身检查：头面部、皮肤、黏膜、胸、腹、四肢、脊柱全身检查：头面部、皮肤、黏膜、胸、腹、四肢、脊柱4 4神经系统检查：眼部、面部、肢体运动功能、感觉、反神经系统检查：眼部、面部、肢体运动功能、感觉、反射射5 5辅助检查：常规生化检查、血气分析、心电图、超声、辅助检查：常规生化检查、血气

19、分析、心电图、超声、影像学检查、脑脊液影像学检查、脑脊液诊断诊断1 1急救处理急救处理 2 2病因治疗病因治疗 3 3抗生素的应用抗生素的应用 4 4脑保护剂的应用脑保护剂的应用 5 5促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 6 6高压氧治疗高压氧治疗 7 7昏迷的护理昏迷的护理治疗治疗1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2.2.维持循环维持循环 3.3.降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 4.4.维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 5.5.镇静、止痛镇静、止痛 6.6.降温降温 昏迷的急救处理昏迷的急救处理 1.1.颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅

20、内血肿、脑出血等尽颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术早给予开颅手术或血肿清除术2.2.急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等药物等3.3.脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗4.4.颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗5.5.代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗引起的昏迷均按不同病因进行治疗昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗 1 1昏迷分嗜睡

21、、昏睡、浅昏迷、深昏迷昏迷分嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷2 2昏迷的诊断：根据病史、生命体征、全身体检、神经系昏迷的诊断：根据病史、生命体征、全身体检、神经系统检查、辅助检查明确诊断统检查、辅助检查明确诊断3 3昏迷的处理原则：在急救处理的同时，予以对因处理是昏迷的处理原则：在急救处理的同时，予以对因处理是关键关键小结小结第三节第三节休克休克v是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急急性循环功能衰竭性循环功能衰竭，v以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为进行性发展的病理生理过程为特征

22、特征，v以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表主要表现现的临床综合征，的临床综合征，v临床常见。临床常见。休克休克定义定义低血容量性休克：低血容量性休克：外丢失和内丢失外丢失和内丢失失血性和非失血性失血性和非失血性创伤性大出血、内脏创伤性大出血、内脏破裂出血、感染、烧破裂出血、感染、烧伤、呕吐、腹泻、利伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸尿、大量抽腹水或胸腔积液腔积液休克分类休克分类v分布性休克：分布性休克：血管收缩舒张调节功能异常，血管收缩舒张调节功能异常，其中体循环阻力正常或增高为其中体循环阻力正常或增高为主要表现者，主要是由于容量主要表现者，主要是

23、由于容量血管扩张、循环血量血管扩张、循环血量相对相对不足不足所致，见于脊髓损伤或麻醉药所致，见于脊髓损伤或麻醉药物过量等物过量等而以体循环阻力降低为主要表而以体循环阻力降低为主要表现者，主要见于感染性休克现者，主要见于感染性休克休克分类休克分类v心源性休克：心源性休克：由于心脏泵功能衰竭而由于心脏泵功能衰竭而导致心排出量下降，引导致心排出量下降，引起的循环灌注不良，组起的循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧。织细胞缺血缺氧。原因主要有终末期心肌原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常肌梗塞和严重心律失常等等休克分类休克分类v梗阻性休克梗阻性休克机制为血流的主要

24、通道受机制为血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，阻，导致心排出量减少，氧输送下降而引起循环灌氧输送下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。注不良，组织缺血缺氧。腔静脉的梗阻、肺动脉栓腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、机械通塞、张力性气胸、机械通气应用气应用PEEPPEEP等等休克分类休克分类v病人多表现为神志清醒，轻度烦躁不安、焦虑或病人多表现为神志清醒，轻度烦躁不安、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐激动、头晕、恶心、呕吐v血压变化不明显，心率加快，收缩压多接近正常血压变化不明显，心率加快，收缩压多接近正常或略偏低，舒张压可相对略偏高，脉压减小或略偏低，舒张压可相对略偏高，脉压减小v可有尿量减

25、少可有尿量减少v常伴有交感神经兴奋的症状或体征常伴有交感神经兴奋的症状或体征v由于过度换气可呈现呼吸粗大由于过度换气可呈现呼吸粗大临床表现（早期临床表现（早期- -代偿期代偿期）v冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。明显发青等症状。v神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。现意识模糊、昏迷。v血压测不出，脉搏摸不清。血压测不出，脉搏摸不清。临床表现（休克期）临床表现（休克期）v血常规血常

26、规白细胞（白细胞（WBCWBC）可反映感染的严重程度，可反映感染的严重程度，血红蛋白（血红蛋白（HbHb）可反映患者的失血程度；可反映患者的失血程度；红细胞比容（红细胞比容（HctHct）可了解血液有无浓缩或稀释。可了解血液有无浓缩或稀释。辅助检查辅助检查v尿常规尿常规尿色常浓缩色深，尿量减少，比重增加。尿色常浓缩色深，尿量减少，比重增加。泌尿系统感染的证据。泌尿系统感染的证据。尿糖、酮体及尿胆原对于患者原发病可能具有尿糖、酮体及尿胆原对于患者原发病可能具有提示意义。提示意义。辅助检查辅助检查v血气分析血气分析v能及时准确地反映机体的呼吸和代谢功能。能及时准确地反映机体的呼吸和代谢功能。pHp

27、H反映总体的酸碱平衡状态，休克早期反映总体的酸碱平衡状态，休克早期pHpH可在可在正常范围之内。正常范围之内。动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )反映氧供应情况。反映氧供应情况。二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）是换气功能的指标，可）是换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的诊断依据。作为呼吸性酸中毒或碱中毒的诊断依据。碱剩余碱剩余(BE)(BE)可反映代谢性酸中毒或碱中毒。可反映代谢性酸中毒或碱中毒。辅助检查辅助检查v乳酸乳酸休克时间越长休克时间越长, ,动脉血乳酸盐浓度也越高动脉血乳酸盐浓度也越高其程度往往被作为判断休克严重程度和预后的其程度往往被作为

28、判断休克严重程度和预后的指标指标血乳酸盐含量检测需要及时送检血乳酸盐含量检测需要及时送检辅助检查辅助检查v弥散性血管内凝血指标弥散性血管内凝血指标血小板的数量和质量血小板的数量和质量凝血因子的消耗程度凝血因子的消耗程度反映纤溶活性的多项指标反映纤溶活性的多项指标辅助检查辅助检查v胃肠粘膜内胃肠粘膜内PHPH监测（监测（PHiPHi）测量胃粘膜测量胃粘膜pH,pH,能反映该组织局部灌注和供氧的能反映该组织局部灌注和供氧的情况情况, ,也可能发现隐匿性休克。也可能发现隐匿性休克。辅助检查辅助检查v血流动力学监测：血流动力学监测：Swan-GanzSwan-Ganz导管导管脉搏指示连续心输出量监测技

29、术（脉搏指示连续心输出量监测技术（PiCCOPiCCO）混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2) (SvO2) ：反映组织的灌注：反映组织的灌注和氧合程度，与传统的动脉血氧饱和度以及心和氧合程度，与传统的动脉血氧饱和度以及心输出量等相比，该指标能够更准确、及时地反输出量等相比，该指标能够更准确、及时地反映循环呼吸功能状态。映循环呼吸功能状态。辅助检查辅助检查v针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。理紊乱采取相应的治疗。v治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。治疗原则

30、治疗原则治疗原则治疗原则v一般紧急治疗；一般紧急治疗；v液体复苏输血及输液；液体复苏输血及输液；v积极处理原发病；积极处理原发病；v控制感染；控制感染；v纠正酸碱平衡失调；纠正酸碱平衡失调；v血管活性药物的应用；血管活性药物的应用；v治疗治疗DICDIC改善微循环；改善微循环；v机械通气患者采用保护性机械通气患者采用保护性通气策略；通气策略；v血糖控制；血糖控制；v保护肠粘膜屏障；保护肠粘膜屏障；v预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；v预防深静脉血栓形成；预防深静脉血栓形成；v皮质类固醇和其他药物的皮质类固醇和其他药物的应用应用v防治并发症。防治并发症。第四节第四节急性中毒急性中毒v中毒：化学物进

31、入人体中毒：化学物进入人体, ,在效应部位累积到一定量在效应部位累积到一定量而产生损害的全身性疾病叫做中毒而产生损害的全身性疾病叫做中毒v急性中毒急性中毒：毒物在短时间内超量进入人体内造成：毒物在短时间内超量进入人体内造成组织器官功能紊乱、器质性损害，甚至危及生命组织器官功能紊乱、器质性损害，甚至危及生命的全身性或局限性疾病。的全身性或局限性疾病。v慢性中毒：长期接触小剂量的毒物，可引起慢性慢性中毒：长期接触小剂量的毒物，可引起慢性中毒。多见于职业病中毒。多见于职业病定义定义v急性中毒病史询问在大多数情况能确定：急性中毒病史询问在大多数情况能确定：中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中毒类

32、中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中毒类型型自杀性中毒自杀性中毒家庭事故性中毒家庭事故性中毒职业性中毒职业性中毒毒品中毒毒品中毒治疗性中毒治疗性中毒犯罪性中毒犯罪性中毒 急性中毒类型急性中毒类型 1.1.吸收：吸收：皮肤黏膜皮肤黏膜消化道消化道呼吸道呼吸道其他其他2.2.代谢：主要是肝内进行氧化、还原、水解或合成代谢：主要是肝内进行氧化、还原、水解或合成代谢代谢3.3.排泄：肾脏、肠道、呼吸道排泄：肾脏、肠道、呼吸道急性中毒体内过程急性中毒体内过程v中枢神经和植物神经系统：中枢神经和植物神经系统：v胆碱能综合症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、戒断症状等胆碱能综合症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、

33、戒断症状等v呼吸系统：呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺炎呼吸系统：呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺炎v循环系统：容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害循环系统：容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害v消化系统：腹泻如蕈类、秋水仙硷、溶剂、重金属，腐蚀消化系统：腹泻如蕈类、秋水仙硷、溶剂、重金属，腐蚀剂剂v肝脏损害：扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，肝脏损害：扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃氯化烃 临床症状临床症状v肝脏损害：扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯肝脏损害：扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃化烃v肾脏损害：汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯

34、，某些抗生素肾脏损害：汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯，某些抗生素v体温调节紊乱：抗精神病药，水扬酸，抗胆碱体温调节紊乱：抗精神病药，水扬酸，抗胆碱 能药，能药，氨硷，毒品，酚氨硷，毒品，酚v皮肤粘膜损害：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物皮肤粘膜损害：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物v简单中毒体症：皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等简单中毒体症：皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等 临床症状临床症状v中毒病史中毒病史v临床症状临床症状v辅助检查辅助检查v毒物毒理分析毒物毒理分析v试验性诊断和治疗试验性诊断和治疗 诊断诊断v发现地点：发现地点：家中：煤气（家中：煤气（COCO），停车库（），停车

35、库（COCO）工作地点：有毒气体工作地点：有毒气体v既往病史：既往病史：精神病、自杀病史；精神病、自杀病史；麻醉师：箭毒、阿片类药物、止痛药；麻醉师：箭毒、阿片类药物、止痛药；药剂师、化学师：氰化物药剂师、化学师：氰化物v发现时情况：空的针筒：海洛因，胰岛素，箭毒；空药瓶或处方发现时情况：空的针筒：海洛因，胰岛素，箭毒；空药瓶或处方v病人表现：病人表现：烦躁：一氧化碳，酒精和醇类，抗组胺药，吩噻嗪，烦躁：一氧化碳，酒精和醇类，抗组胺药，吩噻嗪， 三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物安静：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，深度酒精中毒安静：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，深度酒精中毒v瞳孔变化瞳孔变化:

36、: 放大：三环类抗抑郁药物，阿托品，痛痉宁（酰胺咪嗪），三氯乙烯，氯醛，放大：三环类抗抑郁药物，阿托品，痛痉宁（酰胺咪嗪），三氯乙烯，氯醛，安他乐（羟嗪），可卡因，抗巴金森病药安他乐（羟嗪），可卡因，抗巴金森病药缩小：阿片类，吩噻嗪，抗胆碱脂酶药，缩小：阿片类，吩噻嗪，抗胆碱脂酶药， 中毒性昏迷的诊断中毒性昏迷的诊断v肌力与腱反射肌力与腱反射锥体样反应：低血糖，三环类抗抑郁药物，神经安定药，吩噻嗪，氨锥体样反应：低血糖，三环类抗抑郁药物，神经安定药，吩噻嗪，氨甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化碳甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化碳肌力反射减弱：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁，严肌力反射减弱

37、：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁，严重重COCO中毒中毒v气味特殊异味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药气味特殊异味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药v呼吸呼吸骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氰化物（火灾），硫化氢骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氰化物（火灾），硫化氢宽深无紫绀：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水扬酸，一氧化炭宽深无紫绀：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水扬酸，一氧化炭v氧疗下仍紫绀氧疗下仍紫绀尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血尿色无变化：硫血红蛋白血症尿色无变化：硫血红蛋白血症中毒性昏迷的诊断中毒性昏迷的诊断一、生化检查一、生化检查v

38、血糖：胰岛素，口服降糖药，酒和阿司匹林（儿童），高血糖如氨茶血糖：胰岛素，口服降糖药，酒和阿司匹林（儿童），高血糖如氨茶碱，三氯乙稀，氨非他命，水扬酸碱，三氯乙稀，氨非他命，水扬酸v血钾：洋地黄，氯喹，钡，氨茶碱，可卡因，秋水仙碱，血钾：洋地黄，氯喹，钡，氨茶碱，可卡因，秋水仙碱，v血氯：溴中毒致假性高血氯血氯：溴中毒致假性高血氯v血钙：维生素血钙：维生素A A、D D，钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙二酸），钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙二酸）v血渗透压：酒精，甲醇，乙二醇，丙酮血渗透压：酒精，甲醇，乙二醇，丙酮v酸硷平衡：高乳酸血症，氰化物，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水酸硷平衡：高乳酸血症

39、，氰化物，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水杨酸杨酸v出血与凝血：抗维生素出血与凝血：抗维生素K K，某些蛇毒，某些蛇毒，v磷酸肌酶：神经安定剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒磷酸肌酶：神经安定剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒v甲基血红蛋白：硝酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯甲基血红蛋白：硝酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯v胆碱酯酶：有机磷农药胆碱酯酶：有机磷农药急性中毒诊断辅助检查急性中毒诊断辅助检查2 2心电图：心电图：I I类抗心律失常药，三环类抗抑郁药，类抗心律失常药，三环类抗抑郁药，阻滞剂，氯喹，洋地黄，钙离子拮抗剂阻滞剂，氯喹，洋地黄，钙离子拮抗剂3 3放射检查：金属（吞服），氯离子溶剂，氯

40、化钾放射检查：金属（吞服），氯离子溶剂，氯化钾片，高锰酸钾片，片，高锰酸钾片，4 4脑电图：脑电图： 某些抗精神病药某些抗精神病药5 5消化内窥镜：腐蚀剂（诊断和治疗）消化内窥镜：腐蚀剂（诊断和治疗） 急性中毒诊断辅助检查急性中毒诊断辅助检查v对症治疗对症治疗v排除毒物排除毒物v解毒剂应用解毒剂应用 治疗原则治疗原则1 1急诊首先抢救：急诊首先抢救：循环骤停，急性呼衰，休克状态，癲痫持续发作，严循环骤停，急性呼衰，休克状态，癲痫持续发作，严重高热重高热2 2排除毒物治疗排除毒物治疗大量流水，催吐，洗胃，活性炭，利尿，大量流水，催吐，洗胃，活性炭，利尿，血液净化疗法血液净化疗法治疗治疗急性中毒治

41、疗流程图急性中毒治疗流程图第八节第八节 中暑中暑v指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病，是一种威胁生能障碍为主要表现的热损伤性疾病，是一种威胁生命的急症。命的急症。定义定义v环境温度过高环境温度过高 v人体产热增加人体产热增加 v散热障碍散热障碍 v汗腺功能障碍汗腺功能障碍 病因病因正常人体温正常人体温下丘脑体温调节中枢控下丘脑体温调节中枢控 通过神经、体液因素调节通过神经、体液因素调节维持体温维持体温36.336.3-37.

42、2-37.2发病机制发病机制v高温环境高温环境v产热过多产热过多v散热不足散热不足v体温调节中枢失控体温调节中枢失控发病机制发病机制高温对人体的影响高温对人体的影响中枢神经系统：抑制中枢神经系统：抑制v初期初期 注意力不集中注意力不集中反应迟钝反应迟钝肌力下降肌力下降动作协性调差动作协性调差 v后期后期 谵妄谵妄 躁狂躁狂 昏迷昏迷心血管系统心血管系统 皮肤血管扩张皮肤血管扩张血液重新分配血液重新分配血流加速血流加速心排血量增多心排血量增多血液浓缩及黏度增高血液浓缩及黏度增高心负荷加重心负荷加重 高温对人体的影响高温对人体的影响水盐代谢水盐代谢 水分丢失过多水分丢失过多引起循环障碍而发生热衰竭

43、引起循环障碍而发生热衰竭盐丢失过多和补盐不足盐丢失过多和补盐不足引起肌肉痉挛而发生热痉挛。引起肌肉痉挛而发生热痉挛。 高温对人体的影响高温对人体的影响其他其他 高热时由于心排血量降低，可使肾血流量减少，肾小高热时由于心排血量降低，可使肾血流量减少，肾小球率过滤下降易致肾功能减退。球率过滤下降易致肾功能减退。肺血管内皮热损伤会导致急性呼吸窘迫综合征肺血管内皮热损伤会导致急性呼吸窘迫综合征体温体温4242时，蛋白质可变性；体温时，蛋白质可变性；体温5050时，数分时，数分钟后所有细胞均死亡。钟后所有细胞均死亡。 高温对人体的影响高温对人体的影响中暑的分类中暑的分类先兆中暑先兆中暑轻症中暑轻症中暑

44、重症中暑重症中暑 热痉挛热痉挛(heat cramp) (heat cramp) 热衰竭热衰竭(heat exhaustion) (heat exhaustion) 热射病（热射病（heat strokeheat stroke）临床表现临床表现先兆中暑先兆中暑v高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状酸、注意力不集中、动作不协调等症状v体温正常或略有升高，一般不超过体温正常或略有升高，一般不超过3838v如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即

45、可恢复恢复 临床表现临床表现轻症中暑轻症中暑 v出现早期循环功能紊乱，除头晕、口渴外往往有面色潮红、出现早期循环功能紊乱，除头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、脉搏增快等表现脉搏增快等表现v体温往往在体温往往在3838以上以上v如及时处理，往往可于数小时内恢复如及时处理，往往可于数小时内恢复 临床表现临床表现v重症中暑：最严重。按表现不同可分为三重症中暑：最严重。按表现不同可分为三型。型。 热痉挛热痉挛(heat cramp) (heat cramp) 热衰竭热衰竭(heat exhaustion)

46、 (heat exhaustion) 热射病（热射病（heat strokeheat stroke） 临床表现临床表现热痉挛热痉挛(heat cramp)(heat cramp)： 机制机制 大量出汗后，饮水多而盐分补充不足致低钠低氯大量出汗后，饮水多而盐分补充不足致低钠低氯 血症。血症。 临床表现临床表现 肌肉阵发性的痉挛和疼痛肌肉阵发性的痉挛和疼痛 可出现肠痉挛可出现肠痉挛临床表现临床表现热衰竭热衰竭(heat exhaustion)(heat exhaustion)：常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者原因为机体对热环境不适应原因为机体对热环境不适应临床表

47、现临床表现头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。体温正常或稍微偏高。 临床表现临床表现热射病（热射病（heat strokeheat stroke）v早期可有大量冷汗早期可有大量冷汗v后期出现高热（体温可超过后期出现高热（体温可超过4242）、无汗、皮肤干燥、谵妄、）、无汗、皮肤干燥、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小等症状，严重者昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小等症状，严重者出现休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、出现休

48、克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、弥散性血管内凝血、脑水肿、多器官功能衰急性肝功能衰竭、弥散性血管内凝血、脑水肿、多器官功能衰竭。竭。 临床表现临床表现临床特点临床特点v易患人群在高温环境下、较长时间剧烈运动或劳动易患人群在高温环境下、较长时间剧烈运动或劳动v出现相应的临床表现出现相应的临床表现体温升高、晕厥或神志改变等体温升高、晕厥或神志改变等v排除其他疾病后可诊断。排除其他疾病后可诊断。诊断诊断v电解质紊乱电解质紊乱v白细胞、中性粒细胞计数增高白细胞、中性粒细胞计数增高v血小板计数减少、凝血功能异常血小板计数减少、凝血功能异常v尿常规异常尿常规异常v转氨酶、

49、肌酐、尿素、血乳酸脱氢酶和肌酸激酶转氨酶、肌酐、尿素、血乳酸脱氢酶和肌酸激酶升高升高v呼吸性和代谢性酸中毒呼吸性和代谢性酸中毒v心电图改变。心电图改变。实验室检查实验室检查v迅速转移至阴凉通风处休息，饮用凉盐水等饮料迅速转移至阴凉通风处休息，饮用凉盐水等饮料以补充盐和水分。以补充盐和水分。 v 降温降温 体表降温体表降温体内降温体内降温药物降温药物降温 v综合对症支持治疗综合对症支持治疗 治疗治疗第九节淹溺第九节淹溺v淹溺是指人淹没于水或其他液体中，由于液体、淹溺是指人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道或反射性喉痉挛，引污泥、杂草等物堵塞呼吸道或反射性喉痉挛，引起窒息、缺

50、氧、原发性呼吸损害和临床死亡（呼起窒息、缺氧、原发性呼吸损害和临床死亡（呼吸和吸和/ /或心搏停止）过程。或心搏停止）过程。 -或称溺水或称溺水定义定义v干性淹溺：约占干性淹溺：约占10-20%10-20%，喉痉挛导致窒息，气道，喉痉挛导致窒息，气道和肺泡内很少或无液体吸入。和肺泡内很少或无液体吸入。v湿性淹溺：约占湿性淹溺：约占80-90%80-90%，因喉部肌肉松弛，液体，因喉部肌肉松弛，液体误吸充塞气道和肺泡导致窒息。误吸充塞气道和肺泡导致窒息。发病机制发病机制v若为淡水：若为淡水：对呼吸道、肺泡壁直接损伤，引起肺泡塌陷，进对呼吸道、肺泡壁直接损伤，引起肺泡塌陷，进一步阻碍了气体交换；一

51、步阻碍了气体交换；血浆渗透压降低，使红细胞溶血，引起高钾血症血浆渗透压降低，使红细胞溶血，引起高钾血症和急性肾功能不全；和急性肾功能不全；循环血量骤增，可引起肺水肿。循环血量骤增，可引起肺水肿。 发病机制发病机制若为海水（氯化钠、钙盐、镁盐）：若为海水（氯化钠、钙盐、镁盐）：v对呼吸道和肺泡的化学性刺激，肺泡上皮细胞对呼吸道和肺泡的化学性刺激，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损，引起肺水肿；和毛细血管内皮细胞受损，引起肺水肿；v高钙血症引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至高钙血症引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停；心搏骤停；v高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使高镁血症可抑制中枢神经和周

52、围神经功能，使肌肉收缩力减弱、血管扩张、血压降低。肌肉收缩力减弱、血管扩张、血压降低。发病机制发病机制v液体进入呼吸道和肺泡后，都使肺通气功能障碍，液体进入呼吸道和肺泡后，都使肺通气功能障碍，阻碍肺内气体交换。阻碍肺内气体交换。v全身缺氧，可引起各种并发症：脑水肿、肺水肿、全身缺氧，可引起各种并发症：脑水肿、肺水肿、肺部感染，进而发生肺部感染，进而发生ARDSARDS、DICDIC和急性肾功能衰竭。和急性肾功能衰竭。v若跌入粪池、污水池，可同时引起硫化氢或其它若跌入粪池、污水池，可同时引起硫化氢或其它化学物中毒。化学物中毒。病理改变病理改变v气管内吸入大量水分阻碍呼吸气管内吸入大量水分阻碍呼吸

53、v喉头强烈窒息死亡喉头强烈窒息死亡 溺水致死原因溺水致死原因v轻度淹溺轻度淹溺v落水片刻，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升落水片刻，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升高，心率加快。肤色正常或稍苍白。高，心率加快。肤色正常或稍苍白。 临床特征临床特征v中度淹溺中度淹溺v溺水溺水1-21-2分钟，有剧烈呛咳呕吐。部分患者发生反分钟，有剧烈呛咳呕吐。部分患者发生反射性喉痉挛而加重窒息和缺氧。意识模糊或烦躁不射性喉痉挛而加重窒息和缺氧。意识模糊或烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心跳减慢，反安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心跳减慢，反射减弱。约有射减弱。约有75%75%溺水者发生肺水肿。溺水者发

54、生肺水肿。 临床特征临床特征v重度淹溺重度淹溺v溺水溺水3-43-4分钟，处于昏迷状态，面色青紫或苍白、分钟，处于昏迷状态，面色青紫或苍白、肿胀、眼球凸起、四肢厥冷，测不到血压，可有肿胀、眼球凸起、四肢厥冷，测不到血压，可有抽搐。呼吸、心跳微弱或停止。上腹部膨隆。常抽搐。呼吸、心跳微弱或停止。上腹部膨隆。常合并有脑外伤、脊髓损伤（跳水时）和空气栓塞合并有脑外伤、脊髓损伤（跳水时）和空气栓塞（深水潜水时），出现相应的临床体征。（深水潜水时），出现相应的临床体征。临床特征临床特征v血钾升高、血和尿中出现游离血红蛋白血钾升高、血和尿中出现游离血红蛋白 v心电图检查：出现室性心律失常、完全性心脏传心电

55、图检查：出现室性心律失常、完全性心脏传导阻滞时提示病情严重。导阻滞时提示病情严重。 v动脉血气分析：约动脉血气分析：约75%75%病例有明显混合性酸中毒，病例有明显混合性酸中毒，低氧血症。低氧血症。v胸部胸部X X线检查：肺水肿征象线检查：肺水肿征象 实验室检查实验室检查v根据溺水史和打捞经过，不难诊断，但应迅速评估根据溺水史和打捞经过，不难诊断，但应迅速评估溺水者生命状态：溺水者生命状态：v如呼吸是否停止、心跳有无、血压及意识状态等。如呼吸是否停止、心跳有无、血压及意识状态等。诊断要点诊断要点v尽快将患者移出水面，迅速清除口鼻腔中异物，保尽快将患者移出水面，迅速清除口鼻腔中异物，保持呼吸道通

56、畅。持呼吸道通畅。v将患者置于俯卧头低位，拍打背部促使肺水排出。将患者置于俯卧头低位，拍打背部促使肺水排出。v注意：一般肺内水分吸收很快，残留不多，因此倒注意：一般肺内水分吸收很快，残留不多，因此倒水时间不宜过长，以免耽误复苏时间。水时间不宜过长，以免耽误复苏时间。院前救护院前救护v在溺水事故中，当你到达现场时要尽快检查病人在溺水事故中，当你到达现场时要尽快检查病人的呼吸。的呼吸。 v对呼吸、心跳停止者，应立即进行心肺复苏术。对呼吸、心跳停止者，应立即进行心肺复苏术。同时注意呕吐误吸。有条件时行气管内插管和供同时注意呕吐误吸。有条件时行气管内插管和供氧。氧。 v搬运中注意有无头颈部创伤。转运过

57、程中不应停搬运中注意有无头颈部创伤。转运过程中不应停止心肺复苏。止心肺复苏。院前救护院前救护v氧疗：呼吸困难伴有氧饱和降低者，行面罩氧疗：呼吸困难伴有氧饱和降低者，行面罩CPAPCPAP给氧，不能维持给氧，不能维持PaOPaO2 260mmHg60mmHg时，行气管插管机械时，行气管插管机械通气。通气。v脑复苏：静脉输注甘露醇降低颅内压。脑复苏：静脉输注甘露醇降低颅内压。院内处理院内处理 v复苏成功者，应积极防治并发症，如惊厥、心律复苏成功者，应积极防治并发症，如惊厥、心律失常、低血压、肺部感染、失常、低血压、肺部感染、ARDSARDS、DICDIC、急性肾功、急性肾功能衰竭、电解质紊乱等。能衰竭、电解质紊乱等。院内处理院内处理