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1、APRIL肾病综合征的护理查房肾病综合征的护理查房肾内科肾内科肾病综合征病因肾病综合征病因 分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NSNS属于原发性肾小球疾病，属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。有多种病理类型构成。诊断标准（三高一低）诊断标准（三高一低）大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/d。在正常生理情况下，肾小。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基
2、础上，凡增加肾小球内压力及导致小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。重尿蛋白的排出。低蛋白血症低蛋白血症血浆白蛋白降至血浆白蛋白降至30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，解时，则出现低白蛋白血症。
3、此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微
4、量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。水肿水肿NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。水肿发生机制中起一定作用。高脂血症高脂血症NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐
5、明。高胆固醇和（或）高合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（和脂蛋白（）浓度增加，常）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。病史主诉：解泡沫尿主诉：解泡沫尿3年余年余现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫增多
6、，无尿频尿急现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫增多，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿量改变，来我院就诊，尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿量改变，来我院就诊，查尿常规示尿蛋白查尿常规示尿蛋白3+，肾脏，肾脏B超未见异常，尿蛋白定量超未见异常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于肾穿，病理提示：肾病综合征，轻微病变，尿，并于肾穿，病理提示：肾病综合征，轻微病变，之后予以强的松之后予以强的松12粒粒/天，后每月递减，至天，后每月递减，至2017-4-31查尿蛋白阴查尿蛋白阴性，予停用激素。性，予停用激素。8-2至门诊复查，尿蛋白至门诊复查，尿蛋白3+，尿蛋白定量，尿蛋白定量
7、1.01g/24h，考虑复发收治入院，考虑复发收治入院生命体征T：36.8CP：70次/分R: 20次/分BP: 122/72mmHg实验室检查实验室检查24小时尿蛋白总量：小时尿蛋白总量：1.12g/24h尿尿血清白蛋白：血清白蛋白：37.2g/l总胆固醇：总胆固醇：5.87mmol/l药物强的松 免疫抑制 激素可意林 保护胃黏膜钙尔奇-D 预防骨质疏松护理问题护理问题1.焦虑焦虑：主要与此次疾病复发有关：主要与此次疾病复发有关2.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关3.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与大量蛋白的丢失，胃肠粘膜水
8、肿致蛋白质吸收与大量蛋白的丢失，胃肠粘膜水肿致蛋白质吸收障碍有关障碍有关4.有感染的风险有感染的风险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关机体免疫力低下有关5.潜在并发症：血栓，急性肾衰等并发症潜在并发症：血栓，急性肾衰等并发症焦虑焦虑由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励患者说出自己的思想顾虑很重要，帮助患者寻求社会支持系统，鼓励鼓励患者说出自己的思想顾虑很重要，帮助患者寻求社会支持系统，鼓励患者及家属胸怀开
9、阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，树立战患者及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复胜疾病的信心，使病体早日康复体液过多体液过多原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不超过原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不超过2g为宜，水肿严为宜，水肿严重时可以进行无盐饮食重时可以进行无盐饮食保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，经常翻身，避免骨突保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤。部位皮肤受压，定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤。严密观察水肿情况，定期测
10、量体重，严密观察水肿情况，定期测量体重，腹围，记录腹围，记录24h出入量出入量轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿，严轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿，严重者于端坐卧位重者于端坐卧位必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压营养失调营养失调为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉，听觉，嗅觉包括视觉，听觉，嗅觉鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等热量共给要满足，不少于热量
11、共给要满足，不少于126-147KJ(KG.D)指导家属为患者准备可口的食物，增加餐次，食谱内容上注意色香味，必指导家属为患者准备可口的食物，增加餐次，食谱内容上注意色香味，必要时请营养师共同制定饮食计划要时请营养师共同制定饮食计划必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬或刺激性的食物如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬或刺激性的食物有感染的风险有感染的风险保持病室通风，定期紫外线消毒保持病室通风，定期紫外线消毒保持皮肤清洁，干燥，保持皮肤清洁，干燥，着宽松衣物，避免皮肤受摩擦或擦伤着宽松衣物，避免皮肤受摩擦或擦伤
12、尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访遇冷季节，减少外出，注意保暖遇冷季节，减少外出，注意保暖坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用药浓度，观察有无药物坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用药浓度，观察有无药物副作用副作用潜在并发症潜在并发症血栓及栓塞血栓及栓塞当血浆白蛋白低于当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司用低分子肝素）皮下注射
13、或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。潜在并发症潜在并发症急性肾衰竭急性肾衰竭NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。并发急性肾衰竭如处理不当可危
14、及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：可采取以下措施：（1）利尿剂）利尿剂对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；（2）血液透析）血液透析利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；（3）原发病治疗）原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；（4）碱化尿液）碱化尿液可口服碳酸氢钠碱
15、化尿液，以减少管型形成。可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。健康教育健康教育预防指导预防指导认识积极预防感染的重要性，能加强营养，注意休息，保持个人认识积极预防感染的重要性，能加强营养，注意休息，保持个人卫生等卫生等病情监测指导病情监测指导出院后坚持定期门诊随访出院后坚持定期门诊随访,密切观察肾功能的变化密切观察肾功能的变化用药指导用药指导坚持医嘱用药坚持医嘱用药,勿自行减量或停用激素勿自行减量或停用激素,了解药物副作用了解药物副作用心理指导心理指导意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力,增强适应能力增强适应能力,保持乐观保持乐观心态心态,对疾病治疗充满信
16、心对疾病治疗充满信心饮食指导饮食指导饮食中低脂肪的摄入饮食中低脂肪的摄入,饮食要少油，以清淡为主。饮食要少油，以清淡为主。高蛋白质饮食的摄入高蛋白质饮食的摄入,一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为1克克/千克体重，再加上每日尿千克体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质。中丢失的蛋白质。相关微量元素补充性的摄入相关微量元素补充性的摄入,可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮等予以补可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮等予以补充。充。钠盐、水份的摄入：由于高度水肿每日必须限制水的入量，包括静脉液体和钠盐、水份的摄入：由于高度水肿每日必须限制水的入量，包括
17、静脉液体和饮水饮水的摄入，的摄入，摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐饮食以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐饮食以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为为宜。患者应禁用腌制宜。患者应禁用腌制食品食品，少用味精及食碱。，少用味精及食碱。24小时尿蛋白定量留尿方法小时尿蛋白定量留尿方法留尿之日早晨留尿之日早晨8点主动排尿点主动排尿,这次尿时八点以前产生的这次尿时八点以前产生的,应弃之不要应弃之不要8点以后至次日点以后至次日8点点,24小时内每次的排尿量小时内每次的排尿量,应全部保留在干净的容器内应全部保留在干净的容器内次日次日8点也应主动排尿点也应主动排尿,这次尿是这次尿是8点以前产生的点以前产生的,必须全部留下必须全部留下将将24小时的尿收集搅匀小时的尿收集搅匀,记总量记总量将混匀的将混匀的24小时尿液取出小时尿液取出10毫升毫升,送化验室检测送化验室检测24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量,并告知化并告知化验室医生总尿量验室医生总尿量谢谢！顺祝：身体健康！顺祝：身体健康！ 万事如意！万事如意！
