《重症感染的抗感染治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症感染的抗感染治疗（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODSn重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗相关概念相关概念n重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。n重症患者感染的特点：n生命体征的不稳定n器官功能障碍、MODSn自身免疫功能紊乱、生理屏障损伤，易遭感染n一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡n重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性(时间就是生命）和有效性。n重症患者感染=重症感染n重症患者感染MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（Systemi
2、c inflammatory response syndrome, SIRSSystemic inflammatory response syndrome, SIRS）n是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现n如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS存在：n体温38或90次/分；n呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm3;或10%感染与感染与SIRSSIRSn感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程。n临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？nWBC、CRP、PCTnSIRS是机体对各种严重
3、损伤因素的反应过程。n引起机体炎症反应的也不仅仅限于感染。n感染是的炎症反应的启动因子n脓毒症（SepsisSepsis）感染+ SIRSn重症感染脓毒症（SepsisSepsis）+ +器官功能障碍器官功能障碍= =重症脓毒症（Severe SepsisSepsis）脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock)MODSSeptic shock)MODS 感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 全身炎症反应全身炎症反应严重感染严重感染导致导致MODS病生：原发损伤与机病生：原发损伤与机体反应的搏弈过程体反应的搏弈过程血培养有或血培养有或无阳性结果无阳性结果可出现在各种可出现
4、在各种危重病临床过程中危重病临床过程中SEPSISSEPSIS不属于一种疾病，而是一不属于一种疾病，而是一不属于一种疾病，而是一不属于一种疾病，而是一个的病理生理发生发展的过程个的病理生理发生发展的过程个的病理生理发生发展的过程个的病理生理发生发展的过程脓脓毒毒症症特特点点脓毒症脓毒症内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODSn重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗正确诊断是治疗的前提正确诊断是治疗的前提n临床症状体征n炎症反应标志物：血沉、CRP、PCTn白细胞计数n病原学检验n影像学检查注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响了
5、解了解不同感染部位的常见病原体不同感染部位的常见病原体 抗菌药物在脑脊液中分布抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛韦阿
6、昔洛韦亚胺培能亚胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷脑脑膜膜炎炎症症或或无无炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑菌水平（抑菌水平（ MIC)MIC)仅仅在在脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水平（水平（ MICMIC）脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf可可达一定浓度达一定浓度脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度仍呈微量者（仍呈微量者（ MIC和和AUCMIC主要参数主要参数TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性关注器官功能关注器官功能肝功严重不全：肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量将肝排泄抗生素减量5050 换用以肾脏失活或者排泄为主的
7、药物换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾肾 功功 不不 全全：CCr40-69ml/min，减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量5050，间，间 隔不变；隔不变；CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量 5050，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物联联 合合 不不 全全：无合宜建议。平衡两者病变的程度：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意注意: :老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！肝功能障碍抗菌药物的应用肝功能障碍抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯类大环内酯类
8、自肝胆系统清除减少；自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用减量慎用氯霉素氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症避免与异烟肼同用避免与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸禁用禁用四
9、，土四，土严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测避免使用，或监测血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用肾功能障碍抗菌药物的选用肾功能障碍抗菌药物的选用可
10、选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、 异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟
11、多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用在血
12、药浓度监测条件下应用*除多西环素外除多西环素外参考细菌耐药监测结果192005-2013年年CHINET耐药监测结果耐药监测结果肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属20132013年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测20132013年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)20142014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况年郑大一附院临床病原菌分离菌情况23金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性屎肠球菌对抗菌药物的敏感性肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性大
13、肠埃希菌对抗菌药物的敏感性克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性“重锤猛击（重锤猛击（hitting hardhitting hard）” 对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失时机选用强力广谱抗生素确时，不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对G-G-和和G+G+，
14、 包括包括MRSAMRSA，如三代头孢，如三代头孢+ +舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素 “ 降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-EscalationDe-Escalation）” 获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-7248-72小时后）小时后） 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素) ) 在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染重症患者经验抗生素治疗策略重症患者经验抗生素治疗策略内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODS
15、n重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗20122012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南n初始复苏初始复苏n感染相关建议感染相关建议n液体疗法液体疗法n血管活性药血管活性药n糖皮质激素糖皮质激素n血液制品血液制品n机械通气机械通气n镇静、镇痛及肌松镇静、镇痛及肌松n血糖控制血糖控制n肾替代治疗肾替代治疗n应激性溃疡预防应激性溃疡预防B2.感染诊断感染诊断3Tooptimizeidentificationofcausativeorganisms,werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbeforea
16、ntimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay（45minutes）inantimicrobialadmistration,withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice,unlessthedevicewasrecently(45min）l其中1份经体表穿刺抽取，另1份经各血管通路（除非为180mg开始使用胰岛素， 确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl（1A）n严重
17、sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B）n采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）病例病例n n杜杜，男，男，1818岁，学生。岁，学生。n n以以“外伤后腹膜后血肿缝扎术后外伤后腹膜后血肿缝扎术后2 2天，呼吸困难、天，呼吸困难、少尿少尿1 1天天”为代主诉于为代主诉于0909年年8 8月月1414日入院。日入院。2024/7/3144 病史病史n n现病史：患者两天前受外伤后出现右侧腹痛，左现病史：患者两天前受外伤后出现右侧腹痛，左臀部出血不止，前往许昌市人民医院诊治，给予臀部出血不止，前往许昌市人民医院诊治，给予右腹膜后血肿缝扎术，左臀部挫裂伤缝合，血肿
18、右腹膜后血肿缝扎术，左臀部挫裂伤缝合，血肿引流。术后第二天出现呼吸困难，给予气管切开，引流。术后第二天出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。今日出现尿少，呼吸机辅助呼吸。今日出现尿少，2424小时尿量小时尿量300ml300ml，化验肾功能提示急性肾衰。转至我院诊治。，化验肾功能提示急性肾衰。转至我院诊治。n n既往史：体健。既往史：体健。2024/7/3145 体格检查体格检查n nT37.5T37.5，P118P118次次/ /分，分，R19R19次次/ /分，分，BP146/72mmHgBP146/72mmHgn n昏睡状。气管切开，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和昏睡状。气管切开，呼吸机
19、辅助呼吸，血氧饱和度度62%62%。双侧瞳孔等大，直径。双侧瞳孔等大，直径3mm3mm，光反射存在。，光反射存在。颈软，胸廓对称，叩诊左下肺呼吸音低，未闻及颈软，胸廓对称，叩诊左下肺呼吸音低，未闻及湿罗音。腹韧，肝脾肋下未及。神经系统检查：湿罗音。腹韧，肝脾肋下未及。神经系统检查：生理反射对称，病理反射阴性。生理反射对称，病理反射阴性。2024/7/3146 专科体检专科体检n n右腹部可见一长约右腹部可见一长约20cm20cm缝合伤口，敷料无渗出。缝合伤口，敷料无渗出。右侧腹背可见一直径约右侧腹背可见一直径约15cm15cm挫伤，周围皮肤青紫。挫伤，周围皮肤青紫。腹韧，肝脾肋下未及。移动性浊
20、音阴性，听诊未腹韧，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。闻及肠鸣音。n n左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫，可见一长约左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫，可见一长约30cm30cm的弧形缝合伤口，皮下放置引流管。的弧形缝合伤口，皮下放置引流管。n n右下肢下段可见一缝合伤口，敷料无渗出。右下肢下段可见一缝合伤口，敷料无渗出。2024/7/3147 实验室检查实验室检查n n血尿素氮：血尿素氮：31mmol/L31mmol/L，肌酐，肌酐587umol/L587umol/L。n n动脉血气：动脉血气：PHPH：7.3617.361，PCOPCO2 2: 33.9mmHg: 33.9mmHg，P
21、OPO2 2: : 34mmHg34mmHg，BE: -6mmol/LBE: -6mmol/L，HCOHCO3 3: 18.3mmol/L: 18.3mmol/L，SOSO2 2: : 64%64%。n n电解质：电解质：NaNa：138mmol/L138mmol/L，K K：5.7mmol/L5.7mmol/L。2024/7/3148 X X线线(12/8)(12/8)： 胸腔积液胸腔积液2024/7/3149 问题一问题一n n该患者的初步诊断？2024/7/3150 初步诊断初步诊断1、多发伤 左臀部软组织挫裂伤 右腹膜后血肿缝扎术后 多发软组织损伤 胸腔积液2、多器官功能障碍综合征（M
22、ODS）3、气管切开术后4、电解质紊乱：高钾血症2024/7/3151 20012001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一）年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一）l l感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况l l全身情况全身情况: :发烧（体温发烧（体温38.338.3） 低温（体温低温（体温3636）l l心率心率9090次次/ /分钟或分钟或年龄正常值之上年龄正常值之上2SD2SD（标准差）（标准差） 呼吸急促（呼吸急促（R R3030次次/ /分钟）分钟） 意识障碍意识障碍 明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（24h24h持续超过持续超
23、过20ml/kg 20ml/kg ） 高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7mmol/L,7.7mmol/L,原无糖尿病）原无糖尿病）l l炎症参数炎症参数:WBC:WBC增多（增多（WBCWBC121210109 9/L/L） WBCWBC减少（减少（WBCWBC4 410109 9/L/L） WBCWBC计数正常但伴有不成熟细胞计数正常但伴有不成熟细胞1010 血浆血浆C C反应蛋白反应蛋白正常值正常值2 2个标准差个标准差 血浆前降钙素血浆前降钙素正常值正常值2 2个标准个标准2024/7/3152 20012001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二）年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二）l l血流动
24、力学参数血流动力学参数 低血压低血压（SBPSBP90mmHg,MAP90mmHg,MAP70mmHg,70mmHg,或成人或成人SBPSBP下降幅度下降幅度40 40 mmHgmmHg，或低于年龄正常值之下，或低于年龄正常值之下2SD2SD） 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（S Sv vO O2 2）7070 心脏指数心脏指数CICI3.5L/(min3.5L/(minm m2 2) )l l器官功能障碍参数器官功能障碍参数 动脉血氧含量过低（动脉血氧含量过低（P Pa aO O2 2/FiO/FiO2 2300300） 急性少尿急性少尿 尿量尿量0.5ml/(kg 0.5ml/(k
25、g h)h) 肌酐增高肌酐增高44.244.2mol/Lmol/L 凝血异常（凝血异常（INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s） 肠麻痹（听不到肠鸣音）肠麻痹（听不到肠鸣音） 血小板减少（血小板减少（10010010109 9/L/L） 高胆红素血症（血浆总胆红素高胆红素血症（血浆总胆红素7070mol/Lmol/L）l l组织灌注参数组织灌注参数 高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2024/7/3153 问题二问题二n如何评价患者病情的严重程度？2024/7/3154 病情严重程度
26、判断病情严重程度判断n n该患者MODS累及器官n n肺部（ARDS）n n急性肾功能衰竭2024/7/3155 MarshellMarshell评分（评分（19951995）2024/7/3156 治疗方案治疗方案n n呼吸机支持n n抗感染治疗n n预防应激性消化道出血n n免疫增强n n营养支持2024/7/3157 SSCSSC脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南n n严重脓毒症的基础治疗早期复苏早期复苏感染部位的诊断感染部位的诊断抗生素治疗抗生素治疗感染源控制感染源控制液体疗法液体疗法血管加压类药血管加压类药正性肌力药物正性肌力药物糖皮质激素糖皮质激素2024/7/3158 SSCSSC脓毒
27、症治疗指南脓毒症治疗指南n n严重脓毒症的支持治疗机械通气机械通气镇静、麻醉、神经肌肉阻断镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化选择性肠道净化2024/7/3159 问题三问题三n n该患者的可能的感染部位有哪些？n n左臀部伤口n n肺部n n血液2024/7/3160 问题四问题四n n该患者感染可能的病原学种类？n nG-杆菌n nG+球菌n n厌氧菌n n真菌2024/7/3161 抗生素的选择和调整抗生素的选择和调整n n14/8-29/8 14/8-29/
28、8 头孢哌酮头孢哌酮/ /他唑巴坦他唑巴坦 2.0 ivgtt q12h2.0 ivgtt q12hn n25/8-25/8-至今至今 夫西地酸钠夫西地酸钠 0.5 ivgtt q8h0.5 ivgtt q8hn n29/8-31/8 29/8-31/8 亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠 0.5 ivgtt q8h0.5 ivgtt q8hn n31/8-12/9 31/8-12/9 哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦 3.0 ivgtt q8h3.0 ivgtt q8hn n31/8-9/9 31/8-9/9 伏立康唑片伏立康唑片200mg q12h po200mg q12h pon
29、n12/9-12/9-至今至今 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3.0 ivgtt q12h3.0 ivgtt q12h2024/7/3162 痰培养（痰培养（ 29/8 29/8，三次）：芳香黄杆菌，三次）：芳香黄杆菌2024/7/3163 引流物培养（引流物培养（30/830/8送）：屎肠球菌送）：屎肠球菌2024/7/3164 血培养（血培养（28/828/8）：葡萄牙念珠菌）：葡萄牙念珠菌2024/7/3165 血培养（血培养（28/828/8）：洋葱伯克霍尔德氏菌）：洋葱伯克霍尔德氏菌2024/7/3166 血培养（血培养（11/911/9）：表皮葡萄球菌）：表皮葡萄球菌2024/
30、7/3167 抗生素治疗抗生素治疗n n抗生素应用的时机？n n抗生素的选择和调整？n n抗生素应用的疗程？2024/7/3168 抗生素应用的时机抗生素应用的时机 1.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克未出现脓毒性休克(1D)(1D)时时, ,在在1 1小时内尽早静脉使小时内尽早静脉使用抗生素治疗。用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本在应用抗生素之前留取合适的标本, ,但不能为留但不能为留取标本而延误抗生素的使用取标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)2024/7/3169 抗生素的选择和调整抗生素的选择和调整 2
31、a. 2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物病原微生物( (细菌和细菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种药物的一种或多种药物, ,并且渗透并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)(1B)。 2b. 2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案, ,以达到理想的临床治以达到理想的临床治疗效果疗效果, ,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生, ,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1C)(1C)。 2c. 2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症
32、患对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者者, ,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)。2d. 2d. 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)(2D)。2e. 2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建议联合建议联合治疗不超过治疗不超过3 35 5天。一旦找到病原天。一旦找到病原, ,应选择最恰当的单一应选择最恰当的单一治疗治疗(2D)(2D)。2024/7/3170 抗生素应用的疗程抗生素应用的疗程n n推荐疗程一般为推荐疗程一般为7 71010天天, ,但对于临床
33、治疗反应慢、但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷感染病灶没有完全清除或免疫缺陷( (包括中性粒细包括中性粒细胞减少症胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)。n n如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起引起, ,推荐迅速停止抗生素治疗推荐迅速停止抗生素治疗, ,以降低耐药细菌以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险引起感染和药物相关副作用的风险(1D)(1D)。2024/7/3171 肺部感染控制情况肺部感染控制情况n n9月4日 撤除呼吸机n n9月6日 拔除气切套管2024/7/3172
34、9 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2024/7/3173 1、两肺感染，左肺膨胀不全。2、两侧胸腔积液，心包积液。3、两侧肋骨多发骨折9 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2024/7/3174 9 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2024/7/3175 9 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2024/7/3176 9 9月月4 4号胸部号胸部X X线线n n右胸叶间胸膜右胸叶间胸膜显影。显影。n n胸锁关节处巨胸锁关节处巨大组织块影，大组织块影，与心脏密度相与心脏密度相似，似主动脉似，似主动脉节增多表现。节增多表现。n n左侧胸膜腔带左侧胸膜腔带状积液。状积液。2024/7/3177
35、9 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2024/7/3178 1、左侧气胸，双侧后肋多发骨折。2、双肺炎症。3、双侧胸腔积液合并左肺下叶膨胀不全。9 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2024/7/3179 9 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2024/7/3180 9 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2024/7/3181 体温趋势体温趋势2024/7/3182 体温趋势体温趋势手手术术2024/7/3183 血象变化血象变化2024/7/3184 问题五问题五n n持续发热n n血象偏高n n是否患者还有未发现的感染灶？2024/7/3185 床旁胸腹部彩超（床旁胸腹部彩超（2
36、4/824/8）n n1 1、胆囊体积增大、胆囊体积增大n n2 2、双肾弥漫性回声改、双肾弥漫性回声改变变n n3 3、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液2024/7/3186 9 9月月3 3日日 腹部腹部CTCT2024/7/3187 9月月6日日MRI:n n1 1、腰、腰1 1椎体变扁，椎体及椎弓信号异常，考虑压缩骨折椎体变扁，椎体及椎弓信号异常，考虑压缩骨折n n2 2、腰、腰2 2、3 3、4 4椎体及椎弓根、腰椎体及椎弓根、腰5 5左侧椎弓根异常信号，左侧椎弓根异常信号，考虑骨挫伤。考虑骨挫伤。n n3 3、腰、腰1-51-5水平腰背部软组织水肿。水平腰背部软组织水肿。n n4 4、右
37、侧肾实质长、右侧肾实质长T2T2信号影。信号影。2024/7/3188 床旁胸腹部彩超床旁胸腹部彩超(9/9)(9/9)n n1 1、右上腹部、胰腺前、右上腹部、胰腺前方混合性回声包块方混合性回声包块n n2 2、右肾中部囊性回声、右肾中部囊性回声n n3 3、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液n n4 4、脾大、脾大2024/7/3189 9 9月月1010日日 腹部腹部CTCT2024/7/3190 问题六问题六n n该患者下一步应该如何治疗？2024/7/3191 进一步治疗措施进一步治疗措施n n9月14日在全麻下行胆囊造瘘术。 吸出灰褐色胆汁150ml，内含絮状物，取出血凝块，冲洗胆囊。 胆
38、囊植入菌状引流管。 胆囊下置引流管。2024/7/3192 感染源控制感染源控制n n对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断因并确定或排除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内小时以内完成完成(1D)(1D)。n n应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估, ,确定是否有可确定是否有可控制的感染源存在。控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感
39、部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制制(1C)(1C)。2024/7/3193 感染源控制感染源控制l l 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者灶者, ,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, ,再进行干预再进行干预(2B)(2B)。l l在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时, ,推荐采用对生理损伤最推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施小的有效干预措施, ,例如对脓肿进行经皮引流而不例如对脓肿进行经皮引流
40、而不是外科引流是外科引流(1D)(1D)。l l在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后, ,应立即去除那些可能成为应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)(1C)。2024/7/3194 其他支持治疗措施其他支持治疗措施n n呼吸功能支持n n肾脏功能支持n n营养支持2024/7/3195 液体平衡液体平衡2024/7/3196 注：红色数字含床旁血滤脱水量注：红色数字含床旁血滤脱水量肾功能变化肾功能变化2024/7/3197 肾功能变化肾功能变化2024/7/3198 肾图：右肾肾图：右肾肾图：右肾肾图：右肾a a a
41、 a，b b b b段形态正常，段形态正常，段形态正常，段形态正常，c c c c段下降延缓。段下降延缓。段下降延缓。段下降延缓。左肾呈本底曲线。左肾呈本底曲线。左肾呈本底曲线。左肾呈本底曲线。GFR:GFR:GFR:GFR:右肾：右肾：右肾：右肾：74.81ml/min74.81ml/min74.81ml/min74.81ml/min2024/7/3199 n n肾血流相图示：右肾显影时间正常，峰时正常，肾血流相图示：右肾显影时间正常，峰时正常，肾内放射性分布良好。左肾区无放射性分布。肾内放射性分布良好。左肾区无放射性分布。n n肾功能相图示：右肾显影过程正常，影响消退过肾功能相图示：右肾显
42、影过程正常，影响消退过程延缓，膀胱显影轻度后延，右侧输尿管中上段程延缓，膀胱显影轻度后延，右侧输尿管中上段持续显影；右肾位置、大小、形态及放射性分布持续显影；右肾位置、大小、形态及放射性分布正常。左肾不显影。正常。左肾不显影。2024/7/31100 总结总结n n感染是微生物与宿主反应的一个动态过程。感染是微生物与宿主反应的一个动态过程。n n重症感染除病原体直接侵袭导致重症感染除病原体直接侵袭导致SIRSSIRS的结果，机的结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制。体炎症反应失控是重症感染致死主要机制。n nsepsissepsis是由多种致病危险因素和网络致病机制引是由多种致病危险因素和网络致病机制引起，呈正、负反馈的起，呈正、负反馈的“瀑布、风暴瀑布、风暴”等非线性、混等非线性、混沌动态过程。沌动态过程。n n感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势是决策抗感染措施的重要指标之一。是决策抗感染措施的重要指标之一。2024/7/31101 Thank you
