中西医结合_月经病

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1、第十一章第十一章 月经病月经病中国中医科学院望京医院中国中医科学院望京医院丁永芬丁永芬月经病月经病概述概述什么是正常的月经？什么是正常的月经？ 月月经经是是指指子子宫宫内内膜膜在在性性激激素素的的调调节节下下发发生生周周期期性性的的脱脱落落和和出出血血，是是女女性性生生殖殖功功能能成成熟熟的的标标志志之之一。一。什么是正常的月经？n月经周期为月经周期为21213535天；天； 平均平均2828天。天。n经期是经期是2 27 7天；天； 多为多为3-53-5天。天。n月经量是月经量是303050ml50ml； 超过超过80ml80ml为月经过多。为月经过多。什么是月经病？什么是月经病？是指 以月

2、经的周期、经期、经量等发生异常， 或伴随月经周期 或围绕经断前后出现的症状 为特征的疾病。发病机理发病机理西医：下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节功能紊乱或发生病变；靶器官子宫或下生殖道异常；或其它内分泌腺功能紊乱所致。中医病因病机中医病因病机中医学认为本病的发生中医学认为本病的发生机理：机理： 脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤所致。 病因：病因：外感邪气、七情内伤、房劳多产、饮食不节； 还要注意体质因素。 具体哪些病因会导致月经病？具体哪些病因会导致月经病？1、外感邪气 感染湿热邪毒 急性盆腔炎，子宫内膜炎：月经提前量多，或经期延长、淋漓不止。2、七情内伤：车祸或疾病痛失至亲，或

3、失恋等。3、房劳多产：自然流产或人工流产（堕胎、小产）4、饮食不节： 过食肥甘厚腻，体重增长迅速（肥胖）； 节食或药物减肥，短时间内体重下降过度消瘦。月经病的治疗原则月经病的治疗原则治本以调经。治本以调经。治本大法：补肾、健脾、疏肝、调理气血。治本大法：补肾、健脾、疏肝、调理气血。补肾补肾- -在于补先天之真阴；在于补先天之真阴；健脾健脾- -补后天，益气血之源；补后天，益气血之源；疏肝疏肝- -调畅气机，气血调畅，经水自调。调畅气机，气血调畅，经水自调。月经病治疗注意月经病治疗注意一、年龄因素：非常重要一、年龄因素：非常重要 青春期 育龄期 围绝经期不同年龄治疗侧重点不同：不同年龄治疗侧重点

4、不同： 如如年年龄龄1515岁岁，3030岁岁，4545岁岁的的女女性性都都发发生生月月经经紊紊乱，阴道流血半月余未止，如何治疗？乱，阴道流血半月余未止，如何治疗？月经病治疗注意月经病治疗注意二、二、经病、他病：经病、他病： 如如血血液液病病、甲甲状状腺腺功功能能异异常常导导致致的的月月经经失失调调，治治疗疗他病，月经自然正常。他病，月经自然正常。三、三、标本缓急：标本缓急： 痛经疼痛时先止痛，月经过多已经贫血，先止血补血。痛经疼痛时先止痛，月经过多已经贫血，先止血补血。四四、月经周期：、月经周期： 经前、经期、经后用药有所不同。经前、经期、经后用药有所不同。第一节第一节 功能失调性子宫出血功

5、能失调性子宫出血学习目标学习目标掌握：1、功血的诊断及鉴别诊断要点。2功血的治疗原则与治疗措施。学习目标学习目标熟悉：功血的临床类型，及其临床表现和特征。功血的临床类型，及其临床表现和特征。了解：1 1功血的主要原因、病理生理。功血的主要原因、病理生理。2 2无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。3 3排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。落）发病机制、病理特点。学习目标学习目标重点：重点：功血的治疗原则与治疗措施。功血的治疗原则与治疗措施。难点：难点：功血的诊断

6、及鉴别诊断要点。功血的诊断及鉴别诊断要点。概念功能失调性子宫出血，简称功血。 是指由调节生殖的神经内分泌机制引起的异常子宫出血。 分为两类： 排卵性 无排卵性 85%概念概念 由于由于下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能失调、而非生功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫异常子宫出血。出血。 西医 中医 排卵性功血 无排卵性功血 月经先期 月经过多 经期延长 经间期出血崩漏 崩中 漏下西医病因病理1、病因 n精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 .n体质因素： 营养不良，肥胖n外界因素： 环境，气候、过度运动、代谢紊乱、酗酒或某些药物（如

7、雷公藤）19低水平雌激素低水平雌激素维持持在在阈值水平水平子子宫内膜受内膜受单一雌激素刺激且一雌激素刺激且无孕无孕酮对抗抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜断性少量出血，内膜修复慢，出血修复慢，出血时间延延长内膜增厚但不牢固，易内膜增厚但不牢固，易发生生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌多数生多数生长卵泡退化卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血高水平雌激素且高水平雌激素且维持持在有效在有效浓度度子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷n组织

8、脆性增加n子宫内膜脱落不完全致修复困难n血管结构与功能异常n凝血与纤溶异常n血管舒张因子异常排卵性月经失调 多发生于生育期妇女，患者有排卵，但黄体功能异常。 常见两种类型： 黄体功能不足； 子宫内膜不规则脱落。子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变23无排卵型功血无排卵型功血1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）n 单纯性增生 （simple hyperplasia）n 复杂性增生 （complex hyperplasia）n 不典型增生（atypical hyperplasia）2.增殖期子宫内膜（proliferative phase endometrium）3.萎

9、缩性子宫内膜（atrophic endometrium）24子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。 25子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。26子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。 排卵性月经失调n月经过多n黄体功能不足n子宫内膜不规则脱落n排卵期出血三峡医专 中医系28n肾气不足 n肾阴虚损、阴虚内热n肾阳虚损、封

10、藏失职n脾气损伤、中气下陷n血分有热、热伤冲任n瘀阻冲任、血不循经n外感湿热、热扰血海中医中医病因病机病因病机冲任损伤，不能制约经血临床表现临床表现30无排卵性功血无排卵性功血n子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血n出血期间无腹痛或其他不适n继发贫血：出血多、时间长，伴头晕乏力、心悸n大量出血可导致休克第一第一节节 功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血31排卵性月经失调排卵性月经失调1.1.黄体功能不足：周期缩短，有时周期正常，黄体功能不足：周期缩短，有时周期正常，卵泡期长，黄体期缩短，伴不孕或早期流产

11、。卵泡期长，黄体期缩短，伴不孕或早期流产。2.2.子宫内膜不规则脱落：经期延长子宫内膜不规则脱落：经期延长9-109-10天，或天，或伴月经量多。伴月经量多。3.3.月经过多月经过多4.4.排卵期出血：排卵期出血：3-53-5天可伴小腹隐痛。天可伴小腹隐痛。第一第一节节 功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血基础体温（BBT）测定 单相型基础体温单相型基础体温诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据患者病史、临床表现及辅助检查，排除器质性病变后可初步确定诊断。一、诊断要点1病史n异常子宫出血的类型、发病时间n出血前有无停经史及以往治疗经过n患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史n全身疾

12、病：肝病、血液病、糖尿病、甲亢或甲减一、诊断要点2 2、临床表现、临床表现症状：不规则子宫出血：月经周期、经期、 经量异常或排卵期出血。体征：妇科检查和全身检查，排除生殖器 官及全身性器质性病变393辅助检查（1）诊断性刮宫n目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断n适应证：年龄大于适应证：年龄大于3535岁、药物治疗无效或存岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者在子宫内膜癌高危因素的患者n子宫内膜活组织检查第一第一节节 功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血一、诊断要点40一、诊断要点3辅助检查（2）盆腔超声检查：子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、内膜厚度等（3

13、）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病一、诊断要点3辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）血常规（9）凝血功能测定42鉴别诊断鉴别诊断n异常妊娠或妊娠并发症 n生殖器官肿瘤n生殖器官感染 n激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血n全身性疾病n如血液病、肝肾功能衰竭、如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等甲状腺功能亢进或减退等43西医治疗西医治疗治疗原则治疗原则n青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵n绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：

14、止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变 药物治疗是功血的一线治疗，常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅助应用止血药物。1、无排卵性功血n止血止血- -性激素性激素 大量出血患者：要求在性激素治疗大量出血患者：要求在性激素治疗8 8小时小时内见效，内见效，24244848小时内出血基本停止，若小时内出血基本停止，若9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。断。止血止血- -性激素性激素1 1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物。单一药物。2 2）单纯雌激素：大

15、剂量雌激素可迅速促使子宫内）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血；膜生长，短期内修复创面而止血；3 3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果；内膜转化为分泌期，达到止血效果； 4 4）丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力。丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力。 47止血止血- -辅助治疗辅助治疗n止血药：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。n矫正贫血n抗炎治疗48止血止血- -性激素性激素n应注意激素治疗的禁忌证！应注意激素治疗的禁忌证！禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者。禁用于血

16、液高凝或有血栓性疾病史的患者。492.2.调整月经周期调整月经周期n青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 -恢复正常的内分泌功能，建立正常月经恢复正常的内分泌功能，建立正常月经 周期。周期。n对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 -控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。502.调整月经周期调整月经周期- -雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法n模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d512.2.调整月经周期调整月经周期- -雌、孕激素

17、联合法雌、孕激素联合法n开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血。n常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程。 妈富隆、达英-35、优思明第一第一节节 功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血522.2.调整月经周期调整月经周期- -孕激素法孕激素法 n适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者n月经周期后半期服用，连用1014天，3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一第一节节 功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血532.2.调整月经周期调整月经周期- - 促排卵促排卵n青春期、围绝经期患者不用促排卵药物n

18、有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗543.3.手术治疗手术治疗n刮宫术急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素n子宫内膜切除术- 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。经量多的围绝经期或无生育要求的育龄期妇女。n子宫切除术：年龄大，无生育要求、出血严重、久治不愈或不便随访者。 55排卵性月经失调排卵性月经失调1、黄体功能不足；2、子宫内膜不规则脱落。56排卵性月经失调排卵性月经失调- -黄体功能不足黄体功能不足诊断：n月经周期缩短、不孕或早孕期流产n妇科检查无生殖器官器质性病变n基础体温双相型，高温相11天n子宫内膜活检显示分泌反应落后2日57排卵性月经失调排卵性月经失调-

19、-黄体功能不足黄体功能不足治疗：治疗：n促进卵泡发育：促排卵治疗；n促进LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素；n黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素；n黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素10-14天；n人工周期：口服避孕药。58排卵性月经失调排卵性月经失调- -子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落诊断：n月经周期正常，但经期延长；n基础体温呈双相型，但下降缓慢；n在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。59排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：治疗：n孕激素：黄体期补充孕激素 -排卵后1-2天或下次月经前10-14天，每日口服黄体酮胶丸或地屈孕酮；n

20、单相口服避孕药：无生育要求抑制排卵；n绒促性素：黄体期给予绒促性素中医治疗中医治疗治疗原则治疗原则 按病情缓急按病情缓急. .轻重轻重. .出血多少出血多少. .久暂等情况，久暂等情况，采用采用“急则治其标急则治其标, ,缓则治其本缓则治其本”的治疗的治疗原则原则，灵活运用灵活运用 塞流塞流 澄源澄源 治崩三法治崩三法 复旧复旧n塞流塞流- -止血止血 n澄源澄源- -正本清源正本清源n复旧复旧- -固本善后：固本善后：恢复体质和调整周期。恢复体质和调整周期。( (二二) )肾阳虚肾阳虚n妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血

21、色淡或停经数月后又暴下不止。血色淡 红或淡黯质稀红或淡黯质稀n全身兼症：肾阳虚证全身兼症：肾阳虚证n治治 法：温肾益气，固冲止血。法：温肾益气，固冲止血。n方方 药药：右右归归丸丸景景岳岳全全书书加加党党参参、黄黄芪。芪。肾阴虚证肾阴虚证n妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止， 或停闭数月后又突然暴崩下血，经或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠。色鲜红，质稍稠。 n全身兼症：肾阴虚证全身兼症：肾阴虚证n治治 法：滋肾益阴，固冲止血。法：滋肾益阴，固冲止血。n方方 药：左归丸合二至丸药：左归丸合二至丸辨证论治辨证论治- -脾虚脾虚n妇科主症

22、：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀；血色淡，质清稀；n全身证候：脾虚证全身证候：脾虚证n治治 法：补气摄血，固冲调经。法：补气摄血，固冲调经。n方方 药：固本止崩汤药：固本止崩汤傅青主女科傅青主女科 举元煎举元煎 （1 1）虚热证）虚热证n妇妇科科主主症症：经经来来无无期期，量量少少淋淋漓漓不不尽尽或或量多势急，血色鲜红；量多势急，血色鲜红；n全身兼症：虚热证全身兼症：虚热证n治治 法：养阴清热，止血调经。法：养阴清热，止血调经。n方方 药：保阴煎药：保阴煎（三）辨证分型（三）辨证分型 血热血热(2)(2)实热实热n妇科主症：经来无

23、期，经血突然暴崩如注，妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注， 或淋漓日久难止，色红，质稠或淋漓日久难止，色红，质稠n全身兼症：实热证全身兼症：实热证n治治 法：清热凉血，止血调经。法：清热凉血，止血调经。n方方 药：清热固经汤药：清热固经汤简明中医妇科学简明中医妇科学n妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时 止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；下。经色暗有血块；n全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。n治治 法法：活血化瘀，固冲止

24、血。活血化瘀，固冲止血。n方方 药：逐瘀止血汤。药：逐瘀止血汤。 （四）辨证分型（四）辨证分型 血瘀血瘀排卵性月经失调排卵性月经失调一、月经过多气虚证-补气升提、固冲止血-安冲汤血热证-清热凉血、固冲止血-保阴煎血瘀证-活血化瘀、固冲止血-桃红四物汤二、月经先期脾气虚弱-补中益气、固冲调经-补中益气汤肾气不固-补肾益气、固冲调经-固阴煎阳盛血热-清热降火、凉血调经-清经散肝郁血热-疏肝解郁、清热调经-丹栀逍遥散阳盛血热-养阴清热、固冲调经-两地汤 经期延长n气虚证-补气摄血、固冲调经-举元煎n虚热证-养阴清热、凉血调经-两地汤合二至丸n湿热蕴结-清热利湿、止血调经-固经丸n血瘀证-活血化瘀、固

25、冲调经-桃红四物汤合失笑散经间期出血n肾阴虚-滋肾养阴、固冲止血-加减一阴煎n湿热证-清热除湿、凉血止血-清肝止淋汤n脾气虚-健脾益气、固冲摄血-归脾汤n血瘀证-活血化瘀、理血调经-逐瘀止血汤病案举例（一）：病案举例（一）：n赵某，女，46岁，已婚，n患者月经紊乱1年，2个月前月经来潮后至今淋漓不止，时而量多如注，时而量少淋漓，色淡质稀， 腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。n舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。病案举例（二）：病案举例（二）：n董某，女，15岁，学生n该患者半年前月经初潮，规律行经2次，后又有三个月未行经，一个月前开始淋漓下血不止至今，色淡质稀，面色淡黄，神疲体倦，气短懒言

26、，四肢不温。n舌淡胖，苔薄白，脉缓弱76病例讨论病例讨论n主诉：停经主诉：停经4 4个月，阴道出血个月，阴道出血2020天。天。n现病史：女，现病史：女，2525岁岁, , 近近4 4个月没有月经来潮，个月没有月经来潮，2020天前开始阴道天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。及发热等症状。1414岁月经初潮，既往月经岁月经初潮，既往月经7-87-8天天/30-60/30-60天。天。2424岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G G0 0P P0 0。既往体

27、。既往体健，否认药物过敏史。健，否认药物过敏史。n查体查体: :血压血压90/60mmHg90/60mmHg、脉搏、脉搏9292次次/ /分。面色苍白，妇科检查：分。面色苍白，妇科检查：外阴已婚型，阴道可见多量鲜红血液，伴血块。宫颈光滑，外阴已婚型，阴道可见多量鲜红血液，伴血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，未产大小，质地中等，活动宫口无组织物堵塞，子宫前位，未产大小，质地中等，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，压痛（好，无压痛。双附件区未及肿物，压痛（- -）。）。辅助检查：辅助检查：尿妊娠试验：阴性。尿妊娠试验：阴性。B B超：子宫正常大，内膜超：子宫正常大，内膜6mm6mm，双卵

28、巢内均有，双卵巢内均有1212个以上直个以上直径以下的卵泡，未见优势卵泡。径以下的卵泡，未见优势卵泡。内分泌激素测定：内分泌激素测定：PRL10ng/L, FSH 6IU/L, LH 15IU/L, PRL10ng/L, FSH 6IU/L, LH 15IU/L, E2 125nmol/LE2 125nmol/L，。，。 血色素：。血色素：。诊断？治疗？诊断？治疗？病例讨论病例讨论n某女，某女，4646，已婚，已婚，2004-11-122004-11-12初诊初诊n主诉：阴道不规则流血主诉：阴道不规则流血6363天。天。n现病史：既往月经规则，现病史：既往月经规则，LMP2014-8-13LM

29、P2014-8-13，行经，行经7 7天，量多如注。自服止血药血止。（于天，量多如注。自服止血药血止。（于9 9月月1010日）日）6363天前月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，天前月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，B B超检查子宫、附件未见异常，血常规检查超检查子宫、附件未见异常，血常规检查HGB88g/LHGB88g/L，尿，尿HCGHCG阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。医治疗。n刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕心悸，形寒肢冷，腰酸小瘀血块，伴头晕心悸，形寒肢冷，腰酸如折，纳呆便溏，舌质淡暗，苔薄，脉沉如折，纳呆便溏，舌质淡暗，苔薄，脉沉缓。缓。n诊断、病机分析、治法、代表方药。诊断、病机分析、治法、代表方药。思考题：思考题：1.1.解释治崩三法及临床如何运用。解释治崩三法及临床如何运用。 2.2.崩漏脾虚证的主要症候、治法崩漏脾虚证的主要症候、治法 及代表方是什么？及代表方是什么？