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1、严重感染性休克治疗策略严重感染性休克治疗策略 1Sepsis的流行病学的流行病学1.41.4万万/ /天天32.2万万1800万万Sepsis的发病人数正以年的发病人数正以年1.5的比例增长；过去的比例增长；过去10年间，增加病例年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势，且有继续增加的趋势1 国外流行病学调国外流行病学调查显示，查显示，Sepsis患病患病率约为人口的率约为人口的 3，全，全球总病例数约球总病例数约1800万万/年；美国患病人数为年；美国患病人数为75万万/年；欧洲为年；欧洲为13.5万万/年；全世界死亡人数超年；全世界死亡人数超过过1.4万万/天；美国天；美国21.5万万/
2、年，并成为美国非年，并成为美国非心脏心脏 ICU 死亡的主因死亡的主因. 在美国平均治疗费在美国平均治疗费用约用约$2.2万万/例，年耗例，年耗资近资近$200亿；欧洲年亿；欧洲年耗资近耗资近$100亿亿 1。1.Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe s
3、epsis as defined by infection in the presence of organ failure. 2Sepsis各各阶段的死亡率段的死亡率 在中国，外科在中国，外科ICU的重症脓毒症死亡率高达的重症脓毒症死亡率高达48.7%2 1.Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 19952.Cheng B, Xie G, Yao SL, et al: Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospit
4、als in China. Crit Care Med 2007； 35: 2538-461 3巴塞罗纳宣言巴塞罗纳宣言 (2002年年10月月)nSocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重医学学会(美国)nEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)欧洲重症医学学会nInternationalSepsisFoundation(ISF)国际败血症基金会4SSC治疗指南治疗指南nSurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticsh
5、ockCritCareMed.2004Mar;32(3):858-73.IntensiveCareMed.2004;30:536-555.nSurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.IntensiveCareMed2008;34(1):17-60.5Bundle Strategyn将经过循证医学验证、各自独立的有效治疗方法，整合为集束化策略即将一组治疗措施组合起来执行n优点：可能提高对指南建
6、议的依从性较单独执行各项，导致更佳结局6SSC BUNDLES (2008)n复苏bundle(SepsisResuscitationBundle)l诊断严重sepsis后6h内完成l5项治疗“黄金6小时”n处理bundle(SepsisManagementBundle)l在24h内完成l4项治疗“白银24小时”76小时复苏小时复苏 bundlen测量血乳酸n应用抗生素前获得血培养n应用广谱抗生素(急诊收治者3h内、非急诊收治者1h内)n若低血压或/和血乳酸4mmol/Ll输晶体液，初始至少20mL/kg，或相当容量的其他液体l初始输液无反应者应用缩血管药维持MAP65mmHgn液体复苏后持续
7、低血压或血乳酸4mmol/Ll使CVP8mmHgl达到ScvO270%，或SvO265824小时处理小时处理bundle n对感染性休克应用低剂量皮质醇激素n应用活化蛋白Cn控制血糖下限正常，但上限4mmol/L时，输注晶体溶液(或相当的胶体液)至少30ml/kg16感染性休克感染性休克bundle(2012)立即开始并于立即开始并于6小时内完成小时内完成l低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP65mmHgl在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)：达到CVP8mmHg，ScvO270%17乳酸的生成乳酸的生成18测量血乳酸测量血
8、乳酸n高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见继发于组织低灌注导致的无氧代谢n感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，尤其是持续高水平者n血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数n对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要19乳酸清除率乳酸清除率(6h)与与 sepsis的预后的预后Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.111例患者严
9、重sepsis和感染性休克患者，前瞻性观察性研究结论：早期乳酸清除可能提示全身性组织缺氧的终止，与病死率降低相关； 干预6h后乳酸清除率高者，结局改善2020052007年间，大学医院入ED的成人严重sepsis患者830例发现：入ED的初次血乳酸水平，与病死率相关 无论患者是否表现有器官功能障碍和休克21血乳酸水平与病死率相关血乳酸水平与病死率相关22SSC指南指南(2012)：抗生素治：抗生素治疗n建议尽早开始静脉应用抗生素l感染性休克确认后1小时内(1B)l严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)23有效抗生素给药启动时间与死亡率有效抗生素给药启动时间与死亡率Durationofh
10、ypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人类感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96n回顾性队列研究，1989年7月2004年6月n加拿大和美国，10家医院(4个教学、6个社区)14个ICU(内科4个、外科6个、内外科混合型6个)n主要结局指标：存活出院24有效抗生素给药启动时间与死亡率有效抗生素给药启动时间与死亡率25应用抗生素前获
11、得血培养应用抗生素前获得血培养n早期充分抗生素覆盖降低病死率故必须经验性广谱覆盖n长时间强大抗生素压力致细菌耐药应4872h降阶梯(停药、换窄谱、减少种类)n由经验性治疗改为靶向性治疗依据：细菌培养结果兼顾两方面：早期充分覆盖而提高存活，与避免强大抗生素压力引起耐药26SSC指南指南(2012)：EGDT27EGDT 降低病死率降低病死率n14个中心，执行EGDT前后的病死率n总病例数1298n平均病死率：l执行EGDT前44.87.8%(55.029.3%)l执行EGDT后24.55.5%(33.018.2%)平均下降 20.3% ！28EGDT 降低病死率降低病死率Oneyearmorta
12、lityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究CriticalCare2009,13:R167l收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例l纳入285个体，实施阶段前79例，后206例29EGDT 降低病死率降低病死率n主要终点为1年病死率：lEGDT前39/79(49%
13、)，EGDT后77/206(37%)(相差12%;P =0.04).30关于复苏液体关于复苏液体n1.1.严重严重SepsisSepsis初始复苏用晶体液进行（初始复苏用晶体液进行（1A1A）; ;加入白蛋白加入白蛋白（2C2C）n2.2.不用不用MWMW200200和和/ /或取代基或取代基0.40.4的羟乙基淀粉酶（的羟乙基淀粉酶（1B1B）n3.3.组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml1000ml开始（最初开始（最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）；部分患者更大）；部分患者更大更快输液（
14、更快输液（ 1B 1B）n4.4.只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。（挑战。（1C1C）31SSC指南指南2012l建议缩血管药治疗的初始目标是MAP65mmHg(1C)SSC指南指南2012l建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药(1B)l建议需更多缩血管药才能维持充足够血压时，加用肾上腺素或用肾上腺素替代(2B)l提议可增加血管加压素0.03u/min，与NE同时或后续替代使用(2A)l提议在高度选择的病例(心律失常风险极小、有低心输出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C)33SSC2012：血糖控制：血糖控制n建议
15、对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素n上限目标是血糖180mg/dL，而非110mg/dL(1A)34SSC指南指南2012：皮质醇激素：皮质醇激素35SSC2012：皮质醇激素：皮质醇激素n提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素； 若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输日静脉持续输注注(2C)n提议不采用提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚
16、组患者应接受皮质醇刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素激素(2B)n提议感染性休克患者用提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素而不用其他皮质醇激素(2B) 建议单独用建议单独用HC，而不是，而不是HC+氟氢松氟氢松(1B)36 SCC2012：ARDS机械通气机械通气nARDSARDS潮气量目标是潮气量目标是6ml/k6ml/k（1A1A）n对对ARDSARDS患者测量平台压（患者测量平台压（1B1B）n对更严重对更严重ARDSARDS者，给定者，给定FiO2FiO2下给于更高水平下给于更高水平PEEPPEEP（2C2C）n对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（对更严重的顽固
17、性低氧血症患者采用肺复张手法（2C2C）n对严重对严重ARDSARDS患者、实施肺复张后仍然患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2PaO2/FiO2100,100,采用采用俯卧位通气（俯卧位通气（2C2C）37 SCC2012：ARDS机械通气机械通气nPEEP/FiO2 relationship to maintain adequate PaO2/SpO2(调整PEEP/吸氧浓度维持良好的氧分压/氧饱和度)nPaO2 goal: 55-80mmHg or SpO2 88-95% use FiO2/PEEP combination to achieve oxygenation goal0.3
18、0.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FIO2PEEP38ARDS柏林柏林诊断断标准准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHgwithPPEP5cmH2O中度100mmHg0.05P0.05）入院入院3 3日后，血必净日后，血必净组组HLA-DRHLA-DR表
19、达和对照表达和对照组比较具有显著性差组比较具有显著性差异（异（P0.05P0.05）正常值正常值血必净组血必净组对照组对照组血必净恢复单核细胞表面抗原血必净恢复单核细胞表面抗原HLA-DRHLA-DR表达表达恢复Sepsis免疫抑制,阻断病情恶化47纠正Sepsis凝血障碍，改善预后1金铭，李春盛金铭，李春盛. 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究. 中华内科杂志，中华内科杂志，2009，48（3）：）：235-236.48快速解除因炎症反应引起的发热1.Results of XueBiJing Phase III clinical
20、trial. Files in Tianjin Chasesun Pharmaceutical Industry Co,.Ltd149迅速逆转脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍迅速逆转脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍 心率（次心率（次/ /分）分）平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）平均肺动脉压（平均肺动脉压（mmHgmmHg）中心静脉压（中心静脉压（mmHgmmHg）心排血量（心排血量（L/minL/min）外周循环阻力外周循环阻力肺循环阻力肺循环阻力血乳酸（血乳酸（mmol/Lmmol/L）血乳酸血乳酸 肺循环阻力肺循环阻力 心排血量心排血量 平均肺动脉压平均肺动脉压 心率心率 平均动
21、脉压平均动脉压 中心静脉压中心静脉压 外周循环阻力外周循环阻力 1茅尧生,吕铁等. 血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响. 中国危重病急救医学,2007,10(10):627-628. 150改善改善ARDS急性期患者缺氧状态急性期患者缺氧状态 1刚丽刚丽,孙晓义孙晓义,蒋志宏蒋志宏,等等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志疑难病杂志.2007,6(6 ):359-360151 1史晓峰史晓峰,张王月张王月,王今达王今达.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合症血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合症45例观察例观察J.中
22、国中西医结合急救杂志中国中西医结合急救杂志,2007,14（4）:244-245.改善改善ARDS氧合指数氧合指数152缩短缩短ARDS机械通气时间及住机械通气时间及住ICU时间时间1 刚丽刚丽,孙晓义孙晓义,蒋志宏蒋志宏,等等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志疑难病杂志.2007,6(6 ):359-360153P0.051 金铭，李春盛金铭，李春盛. 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究. 中华内科杂志，中华内科杂志，2009，48（3）：）：235-236.显
23、著降低脓毒症患者的死亡危险性显著降低脓毒症患者的死亡危险性在一项随机安慰剂对照的研究中,对52例急症ICU收治的SevereSepsis患者随机分组,使用血必净100mlQD作为治疗组,观察患者28D死亡率,血必净治疗组的死亡率32.1%(9/28)明显低于对照组的62.5%(15/24),降低重症脓毒症的死亡危险性达49%1。在其他的研究中也得出了类似的结果.154血必净注射液推荐使用剂量血必净注射液推荐使用剂量全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRSSIRS）：）：50ml50ml加加100ml100ml生理盐水静脉生理盐水静脉滴注，不宜低于滴注，不宜低于6060分钟滴完，分钟滴完
24、，2 2次次/ /天，天，5-75-7天。天。脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）：）：100ml100ml加加100ml100ml生理盐水静脉滴注，不宜生理盐水静脉滴注，不宜低于低于8080分钟滴完，分钟滴完，2 2次次/ /天，天，5-75-7天。天。多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）：）： 100ml100ml加加100ml100ml生理盐水生理盐水静脉滴注，不宜低于静脉滴注，不宜低于8080分钟滴完，分钟滴完，2 2次次/ /天，病情重者，天，病情重者，3 3次次/ /天，天，7-147-14天。天。55血必净拥有出色的安全性血必净拥有出色的安全性无协
25、同拮抗戊巴比妥钠的作用无协同拮抗戊巴比妥钠的作用小鼠的一般状态、自主活动和协调运动无明显差异小鼠的一般状态、自主活动和协调运动无明显差异急性毒性：静脉注射急性毒性：静脉注射LDLD5050为为34.22g34.22g生药生药/kg/kg 腹腔注射腹腔注射LDLD5050为为107.92g107.92g生药生药/kg/kg 急毒剂量相当于人体用量的急毒剂量相当于人体用量的4040倍倍长期毒性：大鼠、犬一般情况、体重、心电图、尿液各长期毒性：大鼠、犬一般情况、体重、心电图、尿液各 脏器形态、病理学及脏器指数均无病理性改变。脏器形态、病理学及脏器指数均无病理性改变。一般药理及毒理学研究一般药理及毒理
26、学研究56血必净拥有出色的安全性血必净拥有出色的安全性1.Results of XueBiJing Phase IV clinical trial. Files in Tianjin Chasesun Pharmaceutical Industry Co,.Ltd 2005-20082005-2008年，年，“血必净注射液治疗脓毒症及血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征”IVIV期多中心临床研究在全期多中心临床研究在全国国7878家医院进行，累计完成有效病例家医院进行，累计完成有效病例25092509例，不良例，不良反应发生率仅为反应发生率仅为0.12%0.12%，
27、仅个别患者出现皮肤痒感，仅个别患者出现皮肤痒感，表明表明血必净血必净血必净血必净注射液注射液注射液注射液具有较高的安全性。具有较高的安全性。IV期临床研究期临床研究57血必净生产与质量保证体系血必净生产与质量保证体系 指纹图谱和物质群中多成分定量测定；国际先进的膜分离技术；指纹图谱和物质群中多成分定量测定；国际先进的膜分离技术；DCS自动控制技术集散控制系统；高效瞬间离心萃取技术；近红外自动控制技术集散控制系统；高效瞬间离心萃取技术；近红外光谱在线监测系统；多级连续逆流提取、带式干燥等现代化工艺技光谱在线监测系统；多级连续逆流提取、带式干燥等现代化工艺技术。术。58欢迎指教，谨此致谢！欢迎指教，谨此致谢！60
