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1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断1XIQI剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠妊娠物完全或部分位于子妊娠物完全或部分位于子宫宫腔外，周腔外，周围围被子被子宫宫肌肌层层及及纤维纤维瘢痕瘢痕组织组织所包所包绕绕 2XIQI 瘢痕妊娠发生率n n文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖瘢痕妊娠在剖宫产宫产史史妇妇女中的女中的发发生率生率为为 0.15% 0.15% （15 15 例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/ /万例剖万例剖宫产宫产）瘢痕妊娠占
2、异位妊娠比例瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为约为 1%1% 6%6%3XIQIn n瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文献报道达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半数以上发表于近 5 年n n因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视4XIQIn n近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖随着剖宫产宫产率升高，瘢痕妊娠率升高，瘢痕妊娠发发生率生率绝对值绝对值上升上升现现代代诊诊断技断技术术提高，尤其超声技提高，尤其超声技术术的提高
3、使的提高使更多的瘢痕妊娠得以更多的瘢痕妊娠得以发现发现对对本病本病认识认识的提高，也使其的提高，也使其发现发现率提高率提高手手术缝术缝合方式由双合方式由双层缝层缝合改合改变为单层缝变为单层缝合也合也可能是瘢痕妊娠可能是瘢痕妊娠发发生率上升的生率上升的间间接原因接原因5XIQI瘢痕妊娠的发病机制n n导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚n n各种学说中涉及较多的发病机制：1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖剖宫产宫产手手术术造成子造成子宫宫下段内膜基底下段内膜基底层损伤层损伤，而子而子宫宫内膜基底内膜基底层层腺上皮腺上皮细细胞是修复内膜胞是修复内膜功能功能层层所必需的条件，瘢痕妊
4、娠所必需的条件，瘢痕妊娠时时由由6XIQI于着床于着床处处底底蜕蜕膜膜发发育不良或缺如，育不良或缺如， 绒绒毛直接毛直接植入子植入子宫宫肌肌层层2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其致其连续连续性中断，形成通向性中断，形成通向宫宫腔的裂隙或腔的裂隙或窦窦道，再次妊娠道，再次妊娠时时，孕卵种植于，孕卵种植于该该裂隙或裂隙或窦窦道道处处3.剖宫产术后切口愈合不良7XIQI剖剖宫产宫产切口切口处处血供不足，血供不足，导导致瘢痕致瘢痕修复不修复不全全，瘢痕，瘢痕处处有有较宽较宽大裂隙大裂隙4.可能与剖宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口近年来更多采用的切口单层单层无反无反转连续缝转连续缝合，合，较较容易引起切
5、口愈合不良容易引起切口愈合不良而既往采用而既往采用较较多的切口双多的切口双层缝层缝合，即第二合，即第二层层反反转缝转缝合，多数切口愈合良好合，多数切口愈合良好8XIQI剖宫产术后瘢痕的超声表现n n剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声n n部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙9XIQI瘢痕妊娠的临床表现n n均有剖均有剖宫产宫产史，文献史，文献报报道瘢痕妊娠道瘢痕妊娠发发生生时间时间距最距最近一次剖近一次剖宫产宫产的的间间隔隔为为 3 3 个月至个月至 17 17 年不等年不等n n主要表主要表现为现为停停经经后阴道不后
6、阴道不规则规则出血，少数伴腹痛出血，少数伴腹痛n n或表或表现为现为人工流人工流产产清清宫宫术术中中大出血，或大出血，或术术后后反复反复阴道出血，重复超声阴道出血，重复超声时发现为时发现为瘢痕妊娠瘢痕妊娠n n瘢痕妊娠也可无特殊表瘢痕妊娠也可无特殊表现现，与正常妊娠相似，但，与正常妊娠相似，但多无早孕反多无早孕反应应10XIQI准确诊断瘢痕妊娠的重要性n n由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为误诊为正常早孕正常早孕时时，若行人工流，若行人工流产术产术可能可能导导致致大出血；未及大出血；未及时诊时诊断且瘢痕妊娠断且瘢痕妊娠继续继续妊娠妊娠时时，有子有子宫宫破裂危及患者
7、生命的危破裂危及患者生命的危险险；误诊为误诊为妊娠妊娠流流产产或或宫颈宫颈妊娠也可能因延妊娠也可能因延误诊误诊断断导导致大出血致大出血或子或子宫宫破裂破裂11XIQI瘢痕妊娠的临床诊断标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 n n瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查12XIQI瘢痕妊娠的超声检查方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔仔细观细观察妊娠物着床位置，与剖察妊娠物着床位置，与剖宫产宫产瘢痕的关瘢痕的关系，若系，若为为瘢痕妊娠瘢痕妊娠则进则进一步一步观观察妊娠物的回声、察妊娠物的回声、大小、形大小、形态态、内部及周、
8、内部及周边边血流情况血流情况瘢痕妊娠瘢痕妊娠处处的子的子宫宫肌肌层层厚度（瘢痕妊娠与膀胱厚度（瘢痕妊娠与膀胱间间的肌的肌层层厚度）厚度）宫宫腔、腔、宫颈宫颈的情况的情况13XIQIn n经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像14XIQI瘢痕妊娠的超声表现n n根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯单纯妊娠囊型妊娠囊型混合回声包混合回声包块块型型部分位于部分位
9、于宫宫腔型腔型15XIQIn n单纯妊娠囊型妊娠囊型：剖剖宫产宫产瘢痕瘢痕处见处见胎囊胎囊胎囊位于子胎囊位于子宫宫下段瘢痕下段瘢痕处处，部分囊内可，部分囊内可见见胎芽胎芽或卵黄囊，活胎或卵黄囊，活胎时时可可见见胎心搏胎心搏动动；胎囊；胎囊较较大大时时可明可明显显向前（膀胱方向）凸出向前（膀胱方向）凸出前方肌前方肌层变层变薄（最薄薄（最薄处处 0. 10. 1 0. 4 cm0. 4 cm）胎囊旁可胎囊旁可见见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFI CDFI 显显示滋养血管来自切口肌示滋养血管来自切口肌层层16XIQIn n混合回声包混合回声包块型：型：子子宫宫
10、下段前壁瘢痕下段前壁瘢痕处见处见不均不均质质的混合回声包的混合回声包块块，内内见见无回声、低回声及中等回声区无回声、低回声及中等回声区子子宫宫下段常下段常见见局部隆起局部隆起包包块块与膀胱与膀胱间间的子的子宫宫肌肌层层常明常明显变显变薄（甚至菲薄）薄（甚至菲薄）CDF I CDF I 显显示包示包块块周周边边血流血流较较丰富，低阻血流丰富，低阻血流为为主主17XIQIn n部分部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位于部分妊娠囊位于宫腔内腔内妊娠早期妊娠囊快速妊娠早期妊娠囊快速发发育，妊娠囊可向育，妊娠囊可向宫宫腔延伸，腔延伸，首次首次检查时检查时妊娠囊位于瘢痕妊娠囊位于瘢痕处处，随，随访访中可能中可
11、能发现发现妊娠囊达妊娠囊达宫宫腔内，甚至腔内，甚至宫宫底部，而一部分滋养底部，而一部分滋养组组织织仍位于瘢痕仍位于瘢痕处处也可能也可能宫宫腔内腔内发发育胎儿，而一部分胎育胎儿，而一部分胎盘盘却位于瘢却位于瘢痕痕处处另另宫颈宫颈机能机能较较差者，差者，宫颈宫颈内口不内口不闭闭合，部分妊娠合，部分妊娠囊也可位于囊也可位于宫颈宫颈管内管内18XIQIn n部分部分位于宫腔型：型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕一部分妊娠囊位于瘢痕处处，另一部分或大部分，另一部分或大部分位于下段位于下段宫宫腔，腔，此此时时妊娠囊常妊娠囊常变变形，形，伸入瘢痕伸入瘢痕处处的妊娠囊成的妊娠囊成锐锐角，或妊娠囊明角，或妊娠囊明
12、显显被拉被拉长长或混合回声包或混合回声包块块型者妊娠物有少部分伸入型者妊娠物有少部分伸入宫宫腔腔n n因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此此时时尤需注意与尤需注意与宫宫内妊娠内妊娠鉴别鉴别19XIQI超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果n n超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用定期随定期随诊诊超声超声观观察瘢痕妊娠病灶大小察瘢痕妊娠病灶大小变变化、瘢化、瘢痕痕处处子子宫宫肌肌层层厚度改厚度改变变、及病灶血流情况，特、及病灶血流情况，特别别是保守治是保守治疗疗后的随后的随诊观诊观察非常必要察非常必要期待期待疗疗法也必法也必须须超声随超声随诊诊以以观观察病灶察病灶变变
13、化情况化情况20XIQI超声诊断标准n n1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱21XIQIn n值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视22XIQI鉴别诊断：宫颈妊娠n n宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块n n宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部
14、分扩张n n宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上23XIQI瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点1. 1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2. 2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3. 3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松24XIQI鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经经阴道彩色多普勒血流成像有助阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别鉴别，妊娠
15、滋妊娠滋养养细细胞疾病胞疾病的典型表的典型表现为现为病灶内部异常丰富的病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包低阻血流信号，瘢痕妊娠包块块内部常常无血流内部常常无血流信号，而表信号，而表现为现为包包块块周周边边的低阻血流的低阻血流血血 -hCG -hCG 的的测测定：定：妊娠滋养妊娠滋养细细胞疾病的血胞疾病的血 - -hCG hCG 水平常常异常升高！水平常常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 - -hCG hCG 水平常明水平常明显显低于正常妊娠低于正常妊娠 25XIQI瘢痕妊娠的治疗n n治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫
16、瘢痕修补术、子宫全切术等n n强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况26XIQI选择性子宫动脉栓塞及清宫术n n如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宫术n nUAE 可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗27XIQIn n清宫术治疗：应应在超声或腹腔在超声或腹腔镜监视镜监视下（或两者同下（或两
17、者同时监测时监测）进进行清行清宫术宫术无无论药论药物治物治疗疗或是或是 UAE UAE 后，是否行清后，是否行清宫术宫术，应应依据子依据子宫宫前壁瘢痕前壁瘢痕处处肌肌层层厚度等具体情况而厚度等具体情况而定，如果妊娠定，如果妊娠组织组织与膀胱之与膀胱之间间子子宫宫肌肌层层已已经经很很薄，或已凸向膀胱，薄，或已凸向膀胱，则则清清宫术为绝对宫术为绝对禁忌禁忌28XIQI手术治疗n n如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术n n无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术29XIQI结 语n n综上所述，由于瘢痕
18、处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要n n超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用30XIQIn n对典型超声图像超声医师诊断并不困难。但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期超声检查，待检查时已无典型超声图像，易引起误诊n n因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性，超声医师应对本病有足够的认识，方可对不典型超声图像作出正确判断31XIQI32XIQI33XIQI34XIQI35XIQI36XIQI
