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1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）的相关知识）的相关知识 总医院肾内科 傅胜惠相关知识相关知识n n连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念n nCRRT管路的护理n nCRRT的基本操作n nCRRT的报警监测CRRT基本概念基本概念n nCRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHFn nCBP：连续性血液净化 2000年提出n n1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CRRT水和溶质清除原理水和溶质清除原理n n清除水 超滤 Ultrafiltration
2、n n清除溶质 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption影响超滤的因素影响超滤的因素n n半透膜两侧压力梯度差（TMP） 压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 n n透析器特性（膜超滤系数、膜面积） UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超滤系数、A：膜面积CRRT溶质清除原理溶质清除原理n n清除溶质 Diffusion Convection AdsorptionEfficient for removing small moleculesn n小分子物质血液浓度高n n膜内外浓度差大n n小分子物质易于扩散n n相同膜对小分子物质阻力小不
3、同物质的分子量不同物质的分子量n n小分子物质：分子量小分子物质：分子量500500 尿素尿素 60 60 磷酸磷酸 96 96 肌酐肌酐 113 113 尿酸尿酸 168 168 葡萄糖葡萄糖 180180n n中分子物质：分子量中分子物质：分子量5005000 5005000 绝大多数炎症介质绝大多数炎症介质 多多肽肽 778 778 维生素维生素B B 1355 1355 胰胰岛岛素素 52005200n n大分子物质：分子量大分子物质：分子量5000 5000 肝素肝素 11200 11200 微球蛋白微球蛋白 11800 11800 肌肌红红蛋白蛋白 17000 17000 白介素白
4、介素 31000 31000 蛋白蛋白酶酶 3500035000 肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子 3900022500039000225000 IgGIgG 160000 160000影响弥散作用的因素影响弥散作用的因素n n1.血流速 QBn n2.透析液流速 QDn n3.血液与透析液之间的浓度梯度n n4.透析器特性影响对流作用的因素影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法：n n 选择一块更易于溶质通过的薄膜n n 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动，“溶剂拖移” 血滤器血滤器n n通量（通量（fulxfulx） 指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数指滤器对于水的通透能力，通过超
5、滤系数（KufKuf）来定义）来定义 KufKuf=ml/h/mmHg=ml/h/mmHg 高通量滤器高通量滤器 KufKuf20ml/h/mmHg20ml/h/mmHg 低通量滤器低通量滤器 KufKuf10ml/h/mmHg10ml/h/mmHgn n通透性（通透性（permeabilitypermeability） 指滤器对中分子量物质的清除能力指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，对对2 2微球蛋白（分子量微球蛋白（分子量11800D11800D）的清除率超过）的清除率超过20ml/min20ml/minAd
6、sorptionn n有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜n n发生在膜表面的吸附n n如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 有饱和性CRRT特点特点n n稳定的血流动力学n n持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡n n能够不断清除循环中的毒素或中分子物质n n按需提供营养补充和药物治疗CRRT病理生理指征病理生理指征1. 1.液体过负荷液体过负荷- -保持水平衡保持水平衡2. 2.代谢产物堆积（氮质血症）代谢产物堆积（氮质血症）- -清除代谢产物清除代谢产物3. 3.严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡- -恢复酸碱平衡恢复酸碱平衡4. 4.严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱- -恢复
7、电解质平衡恢复电解质平衡5. 5.容量治疗受限容量治疗受限- -营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体6. 6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7. 7.炎症反应炎症反应- -清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质8. 8.中毒中毒- -清除毒物或药物清除毒物或药物9. 9.恶性高热恶性高热- -降温降温CRRT临床指征临床指征n n血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARFn n严重的严重的SIRS-SIRS-重症胰腺炎，烧伤重症胰腺炎，烧伤n n重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克n nMODSMODS与与ARDSARDSn n水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿n n顽固性心衰
8、顽固性心衰n n中毒中毒n n恶性高热恶性高热n n容量治疗受限的容量治疗受限的ARFCRFARFCRFCRRT会带来某些并发症会带来某些并发症n n血栓血栓n n出血：血液通路建立与拔除；抗凝出血：血液通路建立与拔除；抗凝n n感染和败血症感染和败血症n n生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应n n低温低温n n营养丢失营养丢失n n血液净化不充分血液净化不充分n n低血压，低血容量低血压，低血容量CRRT临时管路建立临时管路建立n nCRRT理想血管通路n n置管部位的选择及并发症n n导管置入n n血管通路性能（血流量的保证以及再循环率）理想临时血管通路需具备的条件理想临时血管通
9、路需具备的条件n n能在床旁简单、迅速置入n n使用简单安全n n无严重并发症n n能提供充足的血流量（100400mlmin）n n生物相容性好n n再循环率低临时血管通路的模式（临时血管通路的模式（1）n n动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环n n缺点：效率低（平均动脉压812kPa,流量50120mlmin）n n并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血） 目前很少应用临时血管通路的模式（临时血管通路的模式（2）n n静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环n n优点： 效率高 并发症相对少 广泛应用于临床临时血管通路的建立临时血管通路的建立n n直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流
10、量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况n n中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用置管部位的选择置管部位的选择n n1.1.颈内静脉颈内静脉 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚楚n n2.2.股静脉股静脉 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症优点：出血时容易压迫，无气胸并发症 缺点：活动受限制缺点：活动受限制n n3.3.锁骨下静脉锁骨下静脉 优点：解剖标志清楚，便于固定优点：解剖
11、标志清楚，便于固定 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄栓形成进而血管狭窄置管部位的选择置管部位的选择n nICUICU中常用股静脉：中常用股静脉： 1. 1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学力学 2. 2.患者大多卧床患者大多卧床 3. 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加加关键：根据患者的情况选择关键：根据患者的情况选择n n颈内静脉：股静脉局部有损伤颈内静脉：股静脉局部有损伤n n股静脉：严重心衰不能平卧、
12、呼吸窘迫明显增加股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时气胸发生率时CRRT管路的护理管路的护理n n管路护理的重要性n n规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套管路护理的重要性管路护理的重要性n n保证治疗进行的前提n n减少感染等并发症的发生n n避免更换管路导致对病情的影响n n减轻患者的经济负担n n减轻护士的工作量血管通路的护理血管通路的护理n n固定n n感染控制n n封管n n功能评估固定固定n n妥善固定n n防止滑脱n n避免扭曲n n保持通畅感染控制感染控制n n操作熟练者进行操作n n血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊感
13、染控制感染控制n n无菌操作无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障感染控制感染控制n n专管专用n n加强监测n n敷料的选择及更换敷料的选择及更换敷料的选择及更换敷料选择： 透明、半透明聚氨酯敷贴 纱布：高热、出汗较多、渗血多更换时间： 透明敷贴：每周更换两次 纱布：两天更换一次 敷料潮湿，松动或受到污染应及时更换封管封管n n封管液的配置 凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml 隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间n n封管方法 正压封管导管功能评估导管功能评估上机前回抽导管n n去除导管内肝素n n确认是否通畅n n血流量是否满足血滤要求 使用20ml空针连接动脉腔，在
14、6sec内被充满，相当于血流量200ml/min导管功能异常处理导管功能异常处理 贴壁、引血不畅n n调整病人体位n n调整导管位置或方向n n适当减低血流速度n n动静脉反接 血栓形成n n尿激酶溶栓n n拔管血滤配套的管理血滤配套的管理n n选择配套n n正确安装n n妥善连接n n预防空气n n预防凝血n n感染控制CRRT基本操作基本操作n n护理相关CRRT基础知识概述n nCRRT流程及护理关注内容 1. 准备 2.连接 3.运转 4.结束治疗方式比较治疗方式比较n nSCUFn nCVVHn nCVVHDn nCVVHDF滤器前稀释滤器前稀释pre-dilutionn n减低血液
15、浓度，减少出现凝血，延长治疗时间n n无抗凝治疗首选n n可用较高的超滤率（增加置换量）n n滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成分n n清除效率比后稀释低30%滤器后稀释滤器后稀释post-dilutionn n滤器内血液浓缩，增加出现凝血治疗时间短n n只可用较低的超滤率（置换量较少）n n需要抗凝血（使用抗凝剂如肝素）n n滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分n n清除效率比前稀释治疗高30%流程（流程（CRRT的主要环节）的主要环节）n n准备、配套安装n n连接（上机）n n运转（运行中）n n结束（下机）准备、配套安装准备、配套安装n n当病人确实需要行CRRT时n
16、 n医生 开立医嘱n n护士执行 确认 准备CRRT前准备前准备医护共同需要医护共同需要了解患者：综合评估，个体化护理n n心：泵功能、容量心：泵功能、容量n n肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合n n神经：神智、意识，原有疾病神经：神智、意识，原有疾病n n胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便n n肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量n n皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身n n精神心理精神心理 确认医嘱的所有项目确认医嘱的所有项目n n稀释法配套选择时n n置换液：品种或配方n nCRRT模式n n抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间n n允许血流速度、冲洗频率及量n
17、 n平衡要求物品准备物品准备护士完成护士完成n n专用机器n n预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支n n置换液：12袋n n配套n n抗凝剂（肝素盐水或低分子肝素）安装与预冲安装与预冲n n从电源插头开始至开始治疗从电源插头开始至开始治疗 应严格按机器指示的步骤进行，不可提前操作应严格按机器指示的步骤进行，不可提前操作n n顺序顺序 可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧密密n n预冲预冲 应充分排气，预冲完全，观察配套的情况，预应充分排气，预冲完全，观察配套的情况
18、，预防空气进入防空气进入 管道连接管道连接n n可靠、安全 护士操作，另一护士或医生检查n n再循环率 导管尽量正接运行中平衡的控制（单位时间）运行中平衡的控制（单位时间）n n平衡=总入量（静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量）-总出量（尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed）n nFluid Removed=滤出液（超滤液+透析液）-(置换液+透析液)参数调整参数调整n n平衡设置n n平衡调整n n可以调整的参数 血流量 置换液速度 透析液速度 Fluid removed影响液体平衡的参数：Fluid removed低血压低血压n n原因原因 与引血有关，常常出现在开始阶段与引血
19、有关，常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关n n前兆表现前兆表现 HRHR 烦躁烦躁 打哈欠打哈欠 无意识运动无意识运动 上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解n n处理处理 减慢速度、补液、升压药减慢速度、补液、升压药出血倾向出血倾向n n局部局部 穿刺点、皮肤、粘膜穿刺点、皮肤、粘膜n n全身全身 消化道消化道 胃液：胃液：OBOB阳性、咖啡色、血性阳性、咖啡色、血性 大便：大便：OBOB阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性 神经系统：神智意识的改变神经系统：神智意识的改变n n处理处理 抗凝剂减量或停用抗凝剂减量或停用内环境紊乱内环境紊乱n n表现 血糖 电解质，变化过
20、大 渗透压变化过大 血气：酸碱n n处理 修改配方及CRRT方案低温低温n n血液体外循环有关n n保暖 暖风被 电热毯 管路加热确认治疗结束确认治疗结束n n如需要，为病人回血n n断开病人n n将配套从机器上撤下n n使用历史信息 病人治疗终止下机下机n n管道内血液处理n n物品处理n n导管护理CRRT报警：预兆与处理报警：预兆与处理n nCRRT报警源n nCRRT常见报警n n预兆及其处理n n报警处理机器监测的项目机器监测的项目n n压力 传感器n n容量、重量 称n n气体 气泡捕捉器 设置允许范围报警监测的压力监测的压力n n动脉压 Access pressuren n滤器压
21、 Filter pressuren n静脉压 Return pressuren n废液压 Effluent pressureCRRT常见报警常见报警n n压力报警压力报警 动脉压动脉压 静脉压静脉压 其它压力其它压力 TMP TMP P Pn n空气报警空气报警 血液中有气泡血液中有气泡 血液中有微量气泡血液中有微量气泡n n重量报警重量报警 置换液袋已空等置换液袋已空等 错误的重量变化错误的重量变化治疗中的典型压力治疗中的典型压力n n动脉压 -50-150mmHg n n滤器压 +100+250mmHg n n静脉压 +50+150mmHg n n废液压 +50-150mmHg 动脉压动脉
22、压-350mmHg 动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态n n原因原因 处理处理n n动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续手动解决问题，继续n n动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套停机，冲洗配套n n导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移 固定导管固定导管n n病人身体移动病人身体移动 恢复，寻找舒适体位恢复，寻找舒适体位n n血液流速过快感受器失灵血液流速过快感受器失灵 调整调整PODPOD静脉压静脉压350mmHgn n静脉压力呈极端正压状态n n确认静脉管道未夹住或扭结 静脉管道内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器
23、失灵TMPn n跨膜压，中空纤维膜两侧压力差n nTMP=（滤器压+静脉压）2-废液压n n正常范围 0300mmHgTMP报警判断报警判断 TMP=（滤器压+静脉压）2-废液压 伪：压力壶膜复位 真：300400mmHg 偏高TMP报警处理报警处理n n减低置换液流速n n减低病人脱水速率n n增加血流速n n增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗 P滤器下降压滤器下降压n nP=滤器压-静脉压n n正常范围0150mmHg 150200mmHg 偏高报警预兆报警预兆n n压力 逐渐升高接近上下限 升高或减低的速度 升高或减低的幅度n n设备异常声响（空转
24、声、管道跳动） P过高处理过高处理n n200mmHg以上 考虑更换配套n n处理：降低血流速（但仍100mlmin）n n无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗n n当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓滤器阻塞判断标准滤器阻塞判断标准 滤器凝血n nTMP达到或超过 450mmHg n nP达到或超过 250mmHg空气报警：空气报警：AIR IN BLOOD 原因n n气泡n n配套安装不够紧密n n气泡捕捉器n n其它：利器预防血液中有气泡预防血液中有气泡n n预冲时检查n n更换置换液 针头斜面n n置换液称 不能悬挂重物n n冲洗时 不能离开其它报警其它报警n n置换液空n n透析液空n n抗凝剂空n n废液袋满n n仪器晃动报警处理报警处理SOPn n静音n n检查原因n n解除原因n n继续小结小结n nCRRTCRRT报警报警 报告危急情况报告危急情况 发出紧急信号发出紧急信号n n报警源报警源 导管导管 设备设备 病人病人 n nCRRTCRRT常见报警常见报警n n理解理解CRRT,CRRT,预防是最好的策略预防是最好的策略n n报警处理：静音、检查、解除原因、继续报警处理：静音、检查、解除原因、继续谢谢！谢谢！
