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1、细菌耐药现状及儿科抗菌素选择细菌耐药现状及儿科抗菌素选择浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院PICUPICU张晨美张晨美1 1内容提要内容提要抗菌素应用概况抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及状况抗菌素耐药机理及状况儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科如何合理使用抗菌素儿科如何合理使用抗菌素2 2一、概况一、概况n n大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更耐药性而失去原有效力
2、，然而不正确的使用，更耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。加重了耐药细菌的急剧增长。加重了耐药细菌的急剧增长。加重了耐药细菌的急剧增长。n n由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌
3、药物的不良预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。 3 3存在误区存在误区n n许多人认为抗生素是退烧药，随意使用许多人认为抗生素是退烧药，随意使用许多人认为抗生素是退烧药，随意使用许多人认为抗生素是退烧药，随意使用 n n越是新的、贵的抗生素疗效越好越是新的、贵的抗生素疗效越好越是新的、贵的抗生素疗效越好越是新的、贵的抗生素疗效越好 n n不少人随意使用抗生素预防细菌感染不
4、少人随意使用抗生素预防细菌感染不少人随意使用抗生素预防细菌感染不少人随意使用抗生素预防细菌感染 n n细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素 4 4滥用抗生素的危害滥用抗生素的危害1.1.1.1.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌
5、株的产生。完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。2.2.2.2.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。真菌等难治菌的感染。真菌等难治菌的感染。真菌等难治菌的感染。3.3.3.3.加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负有些药物长期使用会给儿童的肝肾
6、增加不必要的负有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。担，甚至造成损害。担，甚至造成损害。担，甚至造成损害。 5 5二、抗菌药物的分类及作用机理二、抗菌药物的分类及作用机理6 6抗菌药物分类抗菌药物分类n n繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类古霉素类n n静止期杀菌药，如氨基甙类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类n n速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类环内酯类n n慢效抑菌药，如磺胺类、慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类7 7抗菌药物的作用机理
7、抗菌药物的作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类3、核酸合成抑制、核酸合成抑制4、胞质膜抑制、胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类碳青霉素碳青霉素大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制、细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 8 8抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制核酸代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透
8、性抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成9 9三、抗菌素耐药机理及状况三、抗菌素耐药机理及状况1010细菌耐药：全球性困惑n n耐药是永恒的，不耐药是暂时的耐药是永恒的，不耐药是暂时的n n使用不当是造成耐药的最重要因素使用不当是造成耐药的最重要因素n n使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果n n追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要1111产生耐药原因产生耐药原因n n大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代大量不合理使用广谱抗菌素特别是第三代头孢菌素选择出产头孢菌素选择出产ESBLESBL、AmpCAmpC酶的耐药菌，酶的耐药菌，导致多重
9、耐药（导致多重耐药（MDR)MDR)和泛耐药和泛耐药(PDR)(PDR)菌株大菌株大量出现。量出现。1212细菌耐药现状细菌耐药现状n n耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链n n耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSAMRSA）n n产产ESBLESBL酶，产酶，产AMPcAMPc酶的肠杆菌酶的肠杆菌n n全耐药的铜绿假单胞全耐药的铜绿假单胞n n全（泛）耐药的鲍曼不动杆菌全（泛）耐药的鲍曼不动杆菌n n耐万古霉素的屎肠球菌耐万古霉素的屎肠球菌1313耐药问题耐药问题1 1 1 1、超广谱、超广谱、超广谱、超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL
10、sESBLsESBLsESBLs） 是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素是由质粒介导的能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南耐药的一类酶。素氨曲南耐药的一类酶。素氨曲南耐药的一类酶。素氨曲南耐药的一类酶。2 2 2 2、高产头孢菌素酶（、高产头孢菌素酶（、高产头孢菌素酶（、高产头孢菌素酶（AmpCAmp
11、CAmpCAmpC酶）酶）酶）酶） 能水解头孢菌素能水解头孢菌素能水解头孢菌素能水解头孢菌素 , , , ,并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。并对克拉维酸不敏感。AmpCAmpCAmpCAmpC耐药性几耐药性几耐药性几耐药性几乎累及所有的乎累及所有的乎累及所有的乎累及所有的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 , , , ,例如青霉素类、头孢例如青霉素类、头孢例如青霉素类、头孢例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、菌素类、头霉素类、单酰胺类、菌素类、头霉素类、单酰胺类、菌素类、头霉素类、单酰胺类、内酰胺与酶抑制剂的内酰胺与酶抑制剂的内酰胺
12、与酶抑制剂的内酰胺与酶抑制剂的复合物复合物复合物复合物 。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。只有碳青霉类例外。3 3 3 3、碳青霉烯酶（金属酶）、碳青霉烯酶（金属酶）、碳青霉烯酶（金属酶）、碳青霉烯酶（金属酶） 对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。对碳青霉烯也产生耐药。1414 金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(V
13、RE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃（利奈唑胺）（利奈唑胺）万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量 (MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)20001515耐药机制耐药机制（绿脓）（绿脓）产产 ESBL：3 代无效代无效, 酶抑制剂有效酶抑制剂有效产产Amp C低产：低产：3代有效代有效高产：高产：3代及酶抑制剂无效代及酶抑制剂无效膜孔蛋白结构改变，膜通透性低膜孔蛋白结构改变，膜通透性低 ：碳青霉烯碳青霉烯耐药耐药生物被膜形成：细菌难于清除，红霉素有效生物被膜形成：细菌难于清除，红霉素有效主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药主动外排系统：
14、碳青霉烯类无效且多重耐药产产-内内酰胺酶酰胺酶青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPs）改变：）改变：多重耐药多重耐药1616什么是多重耐药（什么是多重耐药（MDR)MDR)和泛耐药和泛耐药(PDR)(PDR)？n n多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类（如多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类（如多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类（如多重耐药菌定义为一种微生物对原敏感的三类（如氨基糖苷类、大环内脂类、氨基糖苷类、大环内脂类、氨基糖苷类、大环内脂类、氨基糖苷类、大环内脂类、 内酰胺类）或三类内酰胺类）或三类内酰胺类）或三类内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药。以上抗生素同时耐药。以上
15、抗生素同时耐药。以上抗生素同时耐药。n n泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。泛耐药定义为对原敏感的五类以上的抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 内酰胺类、碳内酰胺类、碳内酰胺类、碳内酰胺类、碳青酶系青酶系青酶系青酶系 、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。类等耐药。类等耐药。类等耐药。 1717
16、中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年）参加单位参加单位参加单位参加单位n n上海华山医院上海华山医院上海华山医院上海华山医院n n上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院上海瑞金医院n n北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院n n卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院n n浙医一附院浙医一附院浙医一附院浙医一附院n n上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院上海儿科医院n n湖北同济医院湖北同济医院湖北同济医院湖北同济医院n n广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院n n上海市儿童医院上海市儿童医院上海市儿童医院上海市儿童医院n n重
17、庆医大一附院重庆医大一附院重庆医大一附院重庆医大一附院n n甘肃省人民医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院n n新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院新疆医大一附院n n安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院n n昆明医学院一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院181820092009年年CHINETCHINET监测网各医院的菌株数监测网各医院的菌株数医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌华山医院华山医院3501350110851085儿科医院儿科医院23822382（58
18、.58.8%8%）16501650（41.41.2%2%）瑞金医院瑞金医院2980298012351235儿童医院儿童医院16001600（57.57.9%9%）11571157（42.42.1%1%）协和医院协和医院2571257113081308重庆医大一附院重庆医大一附院11581158280280同济医院同济医院3504350414711471甘肃省人民医院甘肃省人民医院11351135415415浙医一附院浙医一附院4185418517761776新疆医大一附院新疆医大一附院11381138386386北京医院北京医院15101510473473安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院2
19、0212021660660广医一附院广医一附院16841684393393昆明医学院一附院昆明医学院一附院16331633379379合计合计3100231002126681266871.0%71.0%29.0%29.0%191920092009年年CHINETCHINET监测网临床分离菌在监测网临床分离菌在各类标本中的分布各类标本中的分布 呼吸道标本（49.7）尿液标本（19.9）血液标本（10.8）伤口脓液（5.3）无菌体液（4.8）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（0.6）其他（7.2）2020CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数
20、细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌7992799225.78 25.78 金杆菌属金杆菌属2082080.67 0.67 克雷伯菌属克雷伯菌属4959495916.00 16.00 摩根菌属摩根菌属1461460.47 0.47 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4912491215.84 15.84 产碱杆菌产碱杆菌1131130.36 0.36 不动杆菌属不动杆菌属4796479615.47 15.47 气单胞菌属气单胞菌属1131130.36 0.36 肠杆菌属肠杆菌属168416845.43 5.43 沙门菌属沙门菌属99990.32 0.32 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16561656
21、5.34 5.34 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属76760.25 0.25 变形杆菌属变形杆菌属9079072.93 2.93 志贺菌属志贺菌属74740.24 0.24 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌8948942.88 2.88 普罗威登菌属普罗威登菌属37370.12 0.12 沙雷菌属沙雷菌属3893891.25 1.25 博特菌属博特菌属36360.12 0.12 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属3453451.11 1.11 多源菌属多源菌属32320.10 0.10 其他假单胞菌其他假单胞菌3363361.08 1.08 丛毛单胞菌丛毛单胞菌24240.08 0.08 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌31
22、13111.00 1.00 奈瑟菌属奈瑟菌属13130.04 0.04 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属3043040.98 0.98 黄杆菌属黄杆菌属12120.04 0.04 莫拉菌属莫拉菌属2362360.76 0.76 其他其他2982980.96 0.96 合计合计3100231002100.0100.02121CHINETCHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌4114411432.48 32.48 肠球菌属肠球菌属3769376929.75 29.75 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2600260020.52 20.52
23、（血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液） 肺炎链球菌肺炎链球菌100610067.94 7.94 溶血性链球菌溶血性链球菌6816815.38 5.38 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）1511511.19 1.19 其他其他3473472.74 2.74 合计合计1266812668100.0 100.0 2222 浙医儿院检验科微生物室细菌分布浙医儿院检验科微生物室细菌分布浙医儿院检验科微生物室细菌分布浙医儿院检验科微生物室细菌分布 2009 2009 2009 2009 2009 2009从各从各类标类标本中分离出本中分离出细细菌菌38573857株株
24、, ,其中其中G-G-菌菌22362236株株, , 占占57.97%;57.97%;G+G+菌菌12791279株株, ,占占33.16%;33.16%;真菌真菌342342株株, ,占占8.87%8.87%。 前十位前十位前十位前十位G-G-菌菌菌菌前十位前十位前十位前十位 G+ G+菌菌菌菌 菌菌 名名菌株数菌株数 百分率百分率 菌菌 名名菌株数菌株数 百分率百分率大肠埃希菌大肠埃希菌38638610.0110.01表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌3383388.768.76肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3713719.629.62屎肠球菌屎肠球菌2502506.486.48鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2
25、172175.635.63金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1811814.724.72铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1411413.663.66肺炎链球菌肺炎链球菌1221223.163.16阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1051052.722.72溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌1041042.692.69流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌67671.741.74人葡萄球菌人葡萄球菌85852.202.20产气肠杆菌产气肠杆菌61611.531.53头葡萄球菌头葡萄球菌59591.531.53枸椽酸杆菌枸椽酸杆菌51511.511.51铅黄肠球菌铅黄肠球菌57571.481.48沙雷菌沙雷菌41411.031.03木糖葡萄球菌木
26、糖葡萄球菌48481.211.21嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌40401.031.03模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌42421.081.08 检验科检验科232320092009年年CHINETCHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MRMR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）华山医院华山医院406/548406/54874.174.1上海儿科医院上海儿科医院/ /29/34129/3418.58.5瑞金医院瑞金医院270/432270/43262.56
27、2.5上海儿童医院上海儿童医院/ /74/32374/32322.922.9协和医院协和医院168/417168/41740.340.3重庆医大一附院重庆医大一附院/ /73/11873/11861.961.9同济医院同济医院355/562355/56263.263.2甘肃省人民医院甘肃省人民医院/ /83/15383/15354.254.2浙医一附院浙医一附院135/271135/27149.849.8新疆医大一附院新疆医大一附院/ /62/13262/13247.047.0广州一附院广州一附院45/13445/13433.633.6安徽医大一附院安徽医大一附院95/19495/19449.
28、049.0 北京医院北京医院224/286224/28678.378.3 昆明医大一附院昆明医大一附院148/203148/20372.972.9总计总计2167/41142167/411452.752.7两家儿童医院两家儿童医院MRSAMRSA检出率低检出率低242420092009年年CHINETCHINET监测监测网各医院凝固网各医院凝固酶酶(-)(-)葡萄球菌葡萄球菌MRMR菌株菌株检检出率出率医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）MRMR株数株数/ /总株数总株数（% %）华山医院华山医院3
29、5/4235/4283.3 83.3 上海儿科医院上海儿科医院/ /198/433198/433/ /45.7 45.7 瑞金医院瑞金医院109/139109/13978.4 78.4 上海儿童医院上海儿童医院/ /310/353310/35387.8 87.8 协和医院协和医院147/213147/21369.0 69.0 重庆医大一附院重庆医大一附院/ /33/3833/3886.8 86.8 同济医院同济医院246/273246/27390.1 90.1 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/ /104/138104/13875.4 75.4 浙医一附院浙医一附院570/814570/81470
30、.0 70.0 新疆医大一附院新疆医大一附院/ /12/2012/2060.0 60.0 广州一附院广州一附院19/2319/2382.6 82.6 安徽医大一附院安徽医大一附院134/187134/18771.7 71.7 北京医院北京医院17/2617/2665.4 65.4 昆明医大一附院昆明医大一附院33/4633/4671.7 71.7 总计总计1967/27451967/274571.771.72525MSSA(1755MSSA(1755株株) )与与MRSA(2167MRSA(2167株株) )的耐药率（的耐药率（% %）MRSA的耐药率MSSA81%、73%的菌株对TMP/SM
31、Z、磷霉素敏感MSSA对内酰胺酶、 TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株2626MSCNS(730MSCNS(730株株) )和和MRCNS(1967MRCNS(1967株株) )的耐的耐药药率（率（%）MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS的耐药率 MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株272720092009年年1414家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌(1764(1764株株) )和屎肠球菌和屎肠球菌(1605(1605株株) )的耐药率（的耐
32、药率（% %）屎肠球菌耐药率粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药282820092009年年CHINETCHINET监测网各医院产监测网各医院产ESBLESBL菌株检出率菌株检出率医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺克肺克奇异变形杆菌奇异变形杆菌产产ESBLsESBLs株数株数/ /总株数总株数（% %）产产ESBLsESBLs株数株数/ /总株数总株数（% %）产产ESBLsESBLs株数株数/ /总株数总株数（% %）华山医院华山医院337/631337/63153.4 53.4 310/660310/66047.0
33、 47.0 28/8728/8732.2 32.2 瑞金医院瑞金医院567/1076567/107652.7 52.7 144/513144/51328.1 28.1 19/11019/11017.3 17.3 协和医院协和医院328/598328/59854.8 54.8 102/348102/34829.3 29.3 13/6313/6320.6 20.6 同济医院同济医院644/820644/82078.5 78.5 306/631306/63148.5 48.5 9/439/4320.9 20.9 浙医一附院浙医一附院536/944536/94456.8 56.8 234/593234
34、/59339.5 39.5 16/12316/12313.0 13.0 广州一附院广州一附院158/308158/30851.3 51.3 78/20578/20538.0 38.0 4/434/439.3 9.3 北京医院北京医院104/195104/19553.3 53.3 39/11439/11434.2 34.2 6/186/1833.333.3上海儿科医院上海儿科医院534/966534/96655.3 55.3 171/308171/30855.5 55.5 4/774/775.25.2上海儿童医院上海儿童医院280/523280/52353.5 53.5 221/312221/3
35、1270.8 70.8 3/223/2213.613.6重庆医大一附院重庆医大一附院161/289161/28955.7 55.7 53/16853/16831.5 31.5 0/410/410.00.0甘肃省人民医院甘肃省人民医院150/199-244150/199-24461.8 61.8 41/21141/21121.7 21.7 2/122/1220.020.0新疆医大一附院新疆医大一附院134/301134/30144.5 44.5 118/282118/28241.8 41.8 1/61/616.716.7安徽医大一附院安徽医大一附院448/695448/69564.5 64.5
36、139/287139/28748.4 48.4 6/356/3517.117.1云南医大一附院云南医大一附院134/402134/40233.3 33.3 85/30185/30128.2 28.2 0/130/130.00.0合计合计4515/79924515/799256.556.52041/49332041/493341.441.4111/693111/69316.016.033.3-78.533.3-78.533.3-78.533.3-78.521.7-70.821.7-70.821.7-70.821.7-70.80.0-33.30.0-33.30.0-33.30.0-33.32929
37、0909年省儿院检测结果年省儿院检测结果G G- -菌耐药情况菌耐药情况大肠埃希菌386株(ESBLs 240株占65.22）肺炎克雷伯菌371株(ESBLs 192株占53.92）鲍曼不动杆菌217株（91.5MDR)铜绿假单胞菌141株（ 21.3MDR）303020092009年年1414家医院大家医院大肠肠埃希菌的耐埃希菌的耐药药率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率产产ESBLESBL(4515(4515株株) )非非产产ESBLESBL(3477(3477株株) )产产ESBLESBL(4515(4515株株) )非非产产ESBLESBL(3477(3
38、477株株) )阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星10.110.14.34.3头孢吡肟头孢吡肟36.936.96.56.5庆大霉素庆大霉素61.861.840.340.3头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / / /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦7.47.42.42.4哌拉西林哌拉西林97.897.849.549.5头孢西丁头孢西丁13.213.27.27.2哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ / / /他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦5.05.04.14.1亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南0.20.20.60.6头孢唑林头孢唑林98.498.426.426.4美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.30
39、.30.50.5头孢呋辛头孢呋辛98.098.016.516.5厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南0.50.51.11.1头孢噻肟头孢噻肟85.885.810.410.4环丙沙星环丙沙星71.071.042.442.4头孢他啶头孢他啶31.231.26.46.4复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑74.074.056.156.1产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低313120092009年年1414家医院克雷伯菌属的耐家医院克雷伯菌属的耐药药率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率抗菌药物抗菌药物耐
40、药率耐药率产产ESBLESBL(2041(2041株株) )非非产产ESBLESBL(2892(2892株株) )产产ESBLESBL(2041(2041株株) )非非产产ESBLESBL(2892(2892株株) )阿米卡星阿米卡星23.923.97.97.9头孢吡肟头孢吡肟38.738.77.77.7庆大霉素庆大霉素59.959.916.216.2头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ / / /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦17.617.65.95.9哌拉西林哌拉西林97.397.325.925.9头孢西丁头孢西丁23.023.06.36.3哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ / / /他唑巴坦他
41、唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦22.822.89.09.0亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南2.12.13.13.1头孢唑林头孢唑林98.398.322.422.4美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南2.52.53.13.1头孢呋辛头孢呋辛95.595.516.116.1厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南3.73.76.06.0头孢噻肟头孢噻肟81.581.59.79.7环丙沙星环丙沙星42.342.316.616.6头孢他啶头孢他啶49.049.010.510.5复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑71.271.225.725.7产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯
42、类耐药率较2008年高323220092009年年1414家医院家医院49124912株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（%）333320092009年年1414家医院家医院47964796株不株不动动杆菌属杆菌属( (鲍鲍曼不曼不动动86.8%)86.8%)细细菌的耐菌的耐药药率（率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6% vs 24%），对其他药物耐药率高（50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上343420092009年年1414家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（% %）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食
43、单单胞菌胞菌（16561656株）株）抗菌药物抗菌药物伯克霍伯克霍尔尔德菌属德菌属（304304株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦15.115.162.262.2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦13.913.977.677.6左氧氟沙星左氧氟沙星12.412.483.183.1头孢他啶头孢他啶11.111.186.586.5复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑13.213.283.083.0美罗培南美罗培南12.312.384.884.8米诺环素米诺环素1.81.883.583.5复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑16.816.874.574.5米诺环素米诺环素
44、11.611.678.378.3353520092009年年1414家医院家医院126126株卡他莫拉菌的耐株卡他莫拉菌的耐药药率（率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢克洛头孢克洛0.00.0100.0100.0头孢呋辛头孢呋辛0.00.0100.0100.0头孢曲松头孢曲松0.00.0100.0100.0阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸0.00.0100.0100.0阿奇霉素阿奇霉素47.647.650.850.8克林霉素克林霉素55.655.63.23.2复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑0.80.896.096.0左氧氟沙星左氧氟沙星0.00.0100.0100.03636200
45、92009年年1414家医院流感嗜血杆菌的耐药率家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)(%)抗菌药物抗菌药物总体（总体（882882株）株）儿童株（儿童株（617617）成人株（成人株（265265株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感氨苄西林氨苄西林26.526.564.264.229.229.259.359.319.219.276.976.9氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦7.97.992.192.18.08.092.092.07.87.892.292.2头孢呋辛头孢呋辛2.62.695.595.52.82.895.195.12.12.196.696.6头孢噻肟头孢噻肟6.9
46、6.993.193.19.29.290.890.86.16.193.993.9氯霉素氯霉素10.110.181.881.810.310.382.282.29.59.580.580.5阿奇霉素阿奇霉素2.72.797.397.31.51.598.598.57.77.792.392.3环丙沙星环丙沙星13.913.986.186.11.31.398.798.718.018.082.082.0复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑62.662.634.434.466.466.430.930.952.252.243.943.93737成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株菌株儿童分
47、离株儿童分离株成人分离株成人分离株20082008年年20092009年年20082008年年20092009年年株数株数%株数株数%株数株数%株数株数%PSSPPSSP49549579.179.148148167.667.616716794.394.3868671.771.7PISPPISP61619.79.714614620.520.54 42.32.3232319.219.2PRSPPRSP707011.211.2858511.911.96 63.43.411119.29.2合计合计626626100.0100.0712712100. 100. 177177100.0100.012012
48、0100.0 100.0 383820092009年成人患者年成人患者120120株肺炎株肺炎链链球菌的耐球菌的耐药药率率(%)(%)抗菌药物抗菌药物PSSP(86PSSP(86株株) )PISP(23PISP(23株株) )PRSP(11PRSP(11株株) )耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感青霉素青霉素0.00.0100.0100.00.00.00.00.0100.0100.00.00.0万古霉素万古霉素0.00.0100.0100.00.00.0100.0100.00.00.0100.0100.0红霉素红霉素90.790.77.07.0100.0100.00.00.010
49、0.0100.00.00.0克林霉素克林霉素89.389.39.59.591.391.34.34.390.090.010.010.0莫西沙星莫西沙星1.31.398.798.70.00.0100.0100.00.00.0100.0100.0左氧氟沙星左氧氟沙星1.31.398.798.70.00.0100.0100.018.218.281.881.83939四、儿科细菌感染特点四、儿科细菌感染特点4040儿科细菌感染特点n n儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性儿科感染发热的鉴别诊断的范
50、围较成人小，但从各阳性结果作出诊断的难度较大。结果作出诊断的难度较大。结果作出诊断的难度较大。结果作出诊断的难度较大。n n规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。n n国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。理选药。理选药。理选药。n n某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否某些抗菌药在儿童中应用的资料不全
51、，常不能明确可否某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。使用或具体用药方案，发现不良反应较难。使用或具体用药方案，发现不良反应较难。使用或具体用药方案，发现不良反应较难。n n患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力压力压力压力4141小儿常见G-菌及其药敏n n革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约6060606
52、0n n肠杆菌科细菌超过肠杆菌科细菌超过肠杆菌科细菌超过肠杆菌科细菌超过2/3(G2/3(G2/3(G2/3(G- - - -) ) ) )n n大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌2/32/32/32/3对氨苄呈耐药；对一、二代和某些对氨苄呈耐药；对一、二代和某些对氨苄呈耐药；对一、二代和某些对氨苄呈耐药；对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率已超过三代头孢（噻肟）耐药率已超过三代头孢（噻肟）耐药率已超过三代头孢（噻肟）耐药率已超过40%40%40%40%；产；产；产；产ESBLsESBLsESBLsESBLs酶率达酶率达酶率达酶率达60606060以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉以上。对酶抑制剂
53、复合剂、碳青霉以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感4242小儿常见G-菌及其药敏n n克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产抗菌药的敏感率逐年下降，产抗菌药的敏感率逐年下降，产抗菌药的敏感率逐年下降，产ESBLsESBLsESBLsESBLs酶菌株增多，酶菌株增多，酶菌株增多，酶菌株
54、增多，产酶率可达产酶率可达产酶率可达产酶率可达50505050以上以上以上以上n n大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.512.512.512.550%50%50%5
55、0%）, , , ,对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很敏感敏感敏感敏感4343小儿常见G-菌及其药敏n n流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占G G G G- - - -菌的菌的菌的菌的1/101/101/101/10n n流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近30%30%30%30%），对复方），
56、对复方），对复方），对复方SMZSMZSMZSMZ的耐药率高，对氨苄耐药率近的耐药率高，对氨苄耐药率近的耐药率高，对氨苄耐药率近的耐药率高，对氨苄耐药率近30%30%30%30%。, , , ,对二代头孢的敏感率下对二代头孢的敏感率下对二代头孢的敏感率下对二代头孢的敏感率下降，降，降，降，1010101020202020对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类
57、极为敏感孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感n n绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头孢、阿莫西林孢、阿莫西林孢、阿莫西林孢、阿莫西林/ / / /克拉维酸、克拉维酸、克拉维酸、克拉维酸、SMZ-TMPSMZ-TMPSMZ-TMPSMZ-TMP等敏感等敏感等敏感等敏感4444小儿常见G-菌及其药敏n n非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮哌酮/ /舒巴坦、
58、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。儿科院内获得性肺炎中时有发现。4545小儿常见G+菌及其药敏n n革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%40%）n n葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS
59、）约占）约占7070。耐甲氧西。耐甲氧西林金葡菌（林金葡菌（MRSAMRSA）的比例约）的比例约1515，明显低于成人，明显低于成人（606080%80%）。）。n nMRSAMRSA和和MRCNSMRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSAMRSA对对SMZ-TMPSMZ-TMP敏感，但大多敏感，但大多MRCNSMRCNS对对SMZSMZTMPTMP耐药。耐药。4646小儿常见G+菌及其药敏n n肠球菌属肠球菌属肠球菌属多来自尿路和肠道肠球菌属多来自尿路和肠道以粪肠球菌为多，对万古霉素、
60、替考拉宁、利奈以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感唑胺全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药，出现耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌较耐药，出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）肠球菌对庆大霉素的耐药率日见增长。肠球菌对庆大霉素的耐药率日见增长。4747小儿常见G+菌及其药敏肺炎球菌肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（耐青霉素的肺炎球菌（PRSPPRSP）目前已）目前已1010，中敏菌株（中敏菌株（PISPPISP）的比例更高）的比例更高20%20%左右，不少城左右，不少城市已超过市已超过505060% 60% PRSPPRSP对三、四代头孢、万古、碳
61、青霉烯类、利对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSPPSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高类、林可霉素类耐药率已增高4848小儿常见G+菌及其药敏n n链球菌属链球菌属其他链球菌属绝大多数为其他链球菌属绝大多数为A A组组溶血性链球菌，溶血性链球菌，对青霉素、头孢霉素、酶抑制剂复合剂、林可对青霉素、头孢霉素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。4949五、如何合理使用抗菌素五、如何合理使
62、用抗菌素5050临床选用抗菌药物的原则临床选用抗菌药物的原则n n是否存在细菌感染，感染部位？是否存在细菌感染，感染部位？n n是什么细菌感染？是什么细菌感染？n n选择什么抗菌素？选择什么抗菌素？5151适当的抗生素选择适当的抗生素选择n n什么是什么是“适当适当” ” ? ?正确有效的抗生素正确有效的抗生素正确有效的抗生素正确有效的抗生素n n病原微生物对治疗药物敏感病原微生物对治疗药物敏感病原微生物对治疗药物敏感病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量最佳剂量最佳剂量最佳剂量n n正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染
63、部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位n n必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗5252临床选用抗菌药物的原则临床选用抗菌药物的原则n n经验性治疗经验性治疗 n n目标性治疗目标性治疗5353经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选
64、抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学抗菌药物药动学抗菌药物药动学/ / / /药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退是否危重病人是否危重病人是否危重病人是否危
65、重病人5454基本原则基本原则n n抗生素的联合主要指抗生素的联合主要指: :（1 1）繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由）繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由于作用于不同环节常可以获得增强作用。于作用于不同环节常可以获得增强作用。（2 2）速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加）速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加作用，从而控制感染治疗疾病。作用，从而控制感染治疗疾病。5555选择联合应用抗生素选择联合应用抗生素 1 1、单一药物不能控制严重感染，或混合感染。、单一药物不能控制严重感染，或混合感染。 2 2、病因未明而危及生命的严重感染。、病因未明而危及生命的严重感染。 3 3、需长期治疗而易产生抗
66、药性的致病菌感染。、需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。5656n n抗菌活性强（覆盖耐药菌株）n n杀菌速度快n n良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌持久维持血药浓度高于致病菌MICMICn n预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则5757药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度超过常规剂量时的平均血浓度超过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度等于或常规剂量时的平均血浓度等于或略高于略高于M
67、ICMIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效染可能有效耐药耐药(R)(R)MICMIC高于药物常规剂量时的血浓度，高于药物常规剂量时的血浓度，通常治疗无效通常治疗无效5858抗抗菌菌药药浓浓度度大于大于MIC的时间的时间MIC时间时间T TMICMIC是血药浓度维持在是血药浓度维持在MICMIC以上的时间以上的时间5959 抗生素应用不当常见原因抗生素应用不当常见原因 选用无效抗生素选用无效抗生素 剂量不足或过量剂量不足或过量 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 用药途径不当用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或
68、过敏反应仍继续用药发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗过早停止有效治疗 联合用药选择不当联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理过分依赖抗生素，忽视外科处理6060儿科临床如何选择抗生素儿科临床如何选择抗生素6161上呼吸道感染上呼吸道感染 n n约有约有70%70%80%80%是由病毒引起的，如有细菌是由病毒引起的，如有细菌感染感染以溶血性链球菌为最常见以溶血性链球菌为最常见，其次为肺，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰氏阴性菌。为革兰氏阴性菌。n n如有细菌感染，可选用适当抗生素药物如有细菌感染，可选用适当抗生素药物（
69、如（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）等） 6262肺部感染肺部感染 n n引起细菌性肺炎以往致病菌多数为引起细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球肺炎球菌菌。近年来一些其它病原体感染增多，如。近年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致病菌性肺炎中，病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌等肺炎克雷伯、绿脓杆菌等占主要地位。占主要地位。6363医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)n n医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAPHAPHAP）：）：）：）：入院后入院后入院后入院
70、后48484848小时后出现小时后出现小时后出现小时后出现入院时无潜伏入院时无潜伏入院时无潜伏入院时无潜伏n n机械相关性肺炎机械相关性肺炎机械相关性肺炎机械相关性肺炎(VAP)(VAP)(VAP)(VAP)：气管插管气管插管气管插管气管插管48-7248-7248-7248-72小时后出现小时后出现小时后出现小时后出现是是是是HAPHAPHAPHAP的特殊类型的特殊类型的特殊类型的特殊类型6464HAP: HAP: 早发性早发性/ /迟发性的区别迟发性的区别n nHAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAPHAP定义为患者入院后定义为患者入院后4848小时
71、小时-5-5天内发生的肺炎天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的迟发性的HAPHAP定义为患者入院后定义为患者入院后5 5天或天或5 5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率率和致残率6565早发HAP/VAP微生物学IDSA/ATSIDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲亚洲亚洲HAP/VAPHAP/VAP共识共识共识共识可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感
72、嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性
73、肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（产（产（ESBL+ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌MRSAMRSAATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infec
74、t Control 2008;36:S83-926666起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：不伴有不伴有不伴有不伴有MDRMDRMDRMDR病原体感染高危因素的早发病原体感染高危因素的早发病原体感染高危因素的早发病原体感染高危因素的早发HAPHAPHAPHAP和和和和VAPVAPVAPVAP患者患者患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘
75、质沙雷菌 推荐抗生素：推荐抗生素： 头孢三嗪头孢三嗪 或或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 （2005年年ATS指南）指南）6767晚发HAP/VAP微生物学IDSA/ATSIDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲亚洲亚洲HAP/VAPHAP/VAP共识共识共识共识可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗
76、菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSAMRSA多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（产（产（ESBL+ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞
77、菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（产（产（ESBL+ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌MRSAMRSAATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-926868起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：伴有伴有伴有伴有MDRMDRMDRMDR病原体感染高危因素的迟发性病原体感染高危因素的迟发性病原体感染高危因素的迟发性病原体感染高危
78、因素的迟发性HAP/VAP/HCAPHAP/VAP/HCAPHAP/VAP/HCAPHAP/VAP/HCAP患者患者患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂
79、内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或氨基糖甙类氨基糖甙类 万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺（2005年年ATS指南）指南）6969泌尿系感染泌尿系感染 n n多为多为革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性引起，其次为革兰阳性菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、类、喹诺酮类等）。喹诺酮类等）。 7070肠道感染肠道感染 n n多由多由多由多由革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革
80、兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，感染引起，这类细菌极易耐药，感染引起，这类细菌极易耐药，感染引起，这类细菌极易耐药，近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达达达达90%90%90%90%以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、
81、制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择酶抑酶抑酶抑酶抑制剂复合抗菌素或碳青霉系制剂复合抗菌素或碳青霉系制剂复合抗菌素或碳青霉系制剂复合抗菌素或碳青霉系抗菌素。抗菌素。抗菌素。抗菌素。7171胆道感染胆道感染 n n常见致病菌主要是常见致病菌主要是常见致病菌主要是常见致病菌主要是革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，对之有较强作，对之有较强作，对之有较强作，对之有较强作用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、用的抗生素有氯霉素
82、、庆大霉素、丁胺卡那霉素、用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常将汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常将汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常将汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常
83、将氨苄氨苄氨苄氨苄西林、复方新诺明西林、复方新诺明西林、复方新诺明西林、复方新诺明作为治疗胆道感染的首选药。作为治疗胆道感染的首选药。作为治疗胆道感染的首选药。作为治疗胆道感染的首选药。 7272皮肤感染皮肤感染 n n多由多由多由多由革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌引起，治疗这类疾病首选为青引起，治疗这类疾病首选为青引起，治疗这类疾病首选为青引起，治疗这类疾病首选为青霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。对耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及对
84、耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及对耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及对耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及先锋霉素类进行治疗。先锋霉素类进行治疗。先锋霉素类进行治疗。先锋霉素类进行治疗。 如为如为如为如为MRSA/MRCNS MRSA/MRCNS MRSA/MRCNS MRSA/MRCNS 选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素7373血流感染血流感染n n血流感染是第血流感染是第血流感染是第血流感染是第13131313位引起死亡的原因位引起死亡的原因位引起死亡的原因位引起死亡的原因n n美国医院血流感染的发病
85、率为美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/25000/25000/年年年年n nICUICUICUICU血流感染血流感染血流感染血流感染 死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为35%35%35%35%，延长住院天数，延长住院天数，延长住院天数，延长住院天数24242424天。天。天。天。7474MicrobiologyMicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,6557575医院内病原菌医院内病原菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌
86、 其它肠杆菌科其它肠杆菌科其它肠杆菌科其它肠杆菌科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞铜绿等假单胞铜绿等假单胞 肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌 黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌医院外病原菌医院外病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等肺炎球菌等肺炎球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、CNSCNSCNSCNS 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌
87、属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）7676血流感染病原菌变迁血流感染病原菌变迁n n八十年代中、后期以来葡萄球菌脓毒症增八十年代中、后期以来葡萄球菌脓毒症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n n真菌败血症增多，发生率为真菌败血症增多，发生率为8%8%左右左右7777发病及诱因发病及诱因n n静脉导管留置静脉导管留置静脉导管留置静脉导管留置医院耐药葡萄球
88、菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSMRSMRSMRS）n n导尿管留置导尿管留置导尿管留置导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n n机械通气机械通气机械通气机械通气假单胞菌属、不动杆菌、肺克假单胞菌属、不动杆菌、肺克假单胞菌属、不动杆菌、肺克假单胞菌属、不动杆菌、肺克n n静脉输液静脉输液静脉输液静脉输液 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌n n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素真菌真菌真菌真菌n n广谱抗生素广
89、谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素7878血流感染治疗原则血流感染治疗原则n n及早病原学检查，并尽早开始抗菌药物的经验治及早病原学检查，并尽早开始抗菌药物的经验治及早病原学检查，并尽早开始抗菌药物的经验治及早病原学检查，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后药敏试验结果调整用药疗。获病原菌后药敏试验结果调整用药疗。获病原菌后药敏试验结果调整用药疗。获病原菌后药敏试验结果调整用药n n抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等脓毒症时需联合用药。疗程一般胞菌、
90、肠球菌等脓毒症时需联合用药。疗程一般胞菌、肠球菌等脓毒症时需联合用药。疗程一般胞菌、肠球菌等脓毒症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后需用药至体温恢复正常后需用药至体温恢复正常后需用药至体温恢复正常后7 7 7 710101010天。必要时尚需天。必要时尚需天。必要时尚需天。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。配合外科引流或扩创措施。配合外科引流或扩创措施。配合外科引流或扩创措施。n n治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。定后可改为口服
91、或肌注。定后可改为口服或肌注。定后可改为口服或肌注。 7979总总 结结 在应用抗菌素时，应客观综合分析病人的病理、在应用抗菌素时，应客观综合分析病人的病理、在应用抗菌素时，应客观综合分析病人的病理、在应用抗菌素时，应客观综合分析病人的病理、病情，在明确诊断的基础上，通过对微生物的药敏病情，在明确诊断的基础上，通过对微生物的药敏病情，在明确诊断的基础上，通过对微生物的药敏病情，在明确诊断的基础上，通过对微生物的药敏实验、药物的代谢途径、药物的毒性采用不同的给实验、药物的代谢途径、药物的毒性采用不同的给实验、药物的代谢途径、药物的毒性采用不同的给实验、药物的代谢途径、药物的毒性采用不同的给药途径、给药间隔和给药剂量以及选用不同的抗菌药途径、给药间隔和给药剂量以及选用不同的抗菌药途径、给药间隔和给药剂量以及选用不同的抗菌药途径、给药间隔和给药剂量以及选用不同的抗菌素，单用或联合应用，严格用药的适应症，防止滥素，单用或联合应用，严格用药的适应症，防止滥素，单用或联合应用，严格用药的适应症，防止滥素，单用或联合应用，严格用药的适应症，防止滥用抗菌素造成的严重后果。用抗菌素造成的严重后果。用抗菌素造成的严重后果。用抗菌素造成的严重后果。8080谢谢！8181个人观点供参考，欢迎讨论
