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1、昏迷患者的神经系统检查(Examination of Patient with coma)昏迷患者诊治流程 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗病史采集(Tacking the history) 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤昏迷患者神经系统检查1.脑膜刺激征2.眼征：瞳孔和眼球位置
2、3.疼痛反应4.瘫痪体征5.脑干功能昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2. 眼征v 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查眼前庭反射(oculovestibular re
3、flex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查E 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气: 代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路, 可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也
4、阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维图3-15显示 进行性下降性神经功能受损, 支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性, 需紧急手术 鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损, 瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：v 代谢性疾病(低血糖药物中毒)v 脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)v 结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔, 导致不同的脑疝综合征(图3-16) 大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕(中心)疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔v 可引起脑干受压昏迷&死亡昏迷患者辅助检查1.血常规、肝肾功
5、能、血糖、生化、血气分析2.2. 头颅CT检查，必要时可行LP术。昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等 二、诊断、鉴别诊断3. 特殊类型意识障碍(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome)(1) 最低意识障碍(minimally conscious state)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)(4)植物状态(vegetative state)意识障碍的鉴别诊断鉴别-闭锁综合征(locked-in
6、syndrome)鉴别-意志缺乏症(abulia)鉴别-木僵（stupor）鉴别-心因性昏迷（psychogenic coma）昏迷病人的紧急处理流程立即立即下一步下一步次之次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。失常）。如果存在脑膜刺激征，如果存在脑膜刺激征，应行应行LP及及CSF检查以排检查以排除脑膜炎；情况允许应除脑膜炎；情况允许应询问病史询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）。
7、（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检详细体检及神经系统检查查纠正体温过高纠正体温过高或过低或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用般用50ml的的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、的低血糖昏迷）、100mg维生素维生素B1(Wernicke脑病脑病)及及0.4-1.2mg纳洛酮纳洛酮(阿片剂过量昏迷阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑的可能则行颅脑CT检查检查纠正严重的酸纠正严重的酸碱和电解质平碱和电解质平衡紊乱衡紊乱动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原因提供线索）因提供线索）胸部胸部X线检查线检查治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）血和尿液毒物血和尿液毒物检查；检查；EEG
