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1、呼吸机常用模式及应用呼吸机常用模式及应用 主讲：郭平主讲：郭平（一）有创呼吸机的模式及选择（一）有创呼吸机的模式及选择有创正压呼吸模式发展简史（有创正压呼吸模式发展简史（1） 1775年：Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S ：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。1960S ：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPP
2、V难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。有创正压呼吸模式发展简史（有创正压呼吸模式发展简史（2）1970S： 陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S： 人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。1992年至今：适应性支持
3、通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。 各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）指令（控制）辅助辅助支持支持自主呼吸自主呼吸 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者辅助通气（辅助通气（Assisted Ventilation AV）AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力是在患
4、者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。 正确应用正确应用AVAV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5-0.5至至- -1.5cmH1.5cmH2 2OO水平，采用流量触发时设置触发
5、敏感度水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min13L/min 。控制通气（控制通气（Controlled Ventilation CV）CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。辅助辅助控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）A-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换容量转换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发
6、敏感度、潮气量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-A-CVCV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（、压力水平、吸气时间（TiTi）和通气频率（备）和通气频率（备用频率）。用频率）。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。间歇指令通气（间歇
7、指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容量切模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量换方式来实现，此时需预设：潮气量（V VT T）、流速或（和）吸气时间流速或（和）吸气时间（TiTi）、指令通气频率、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、TiTi、指令通气频率及触发敏感度。、指令通气频率及触发敏感度。压力支持通气（压力支持通气（PSV）提供
8、的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。 主要适应症: A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者； B、严重呼吸肌疲劳； C、呼吸频率
9、过快或严重人机对抗使用镇静剂后； D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 CV(控制通气)优点： A、通气效果可靠； B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗； C、可进行呼吸力学监测。 缺点： A、易发生人机对抗； B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足； C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2）PIM（病人触发的机械通气） AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 主要适应症： A、有自主呼吸但通气不足者
10、； B、撤机前过渡。 优点： A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响； B、有利于撤机； C、其他优点与CV类似。 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 AV（辅助通气） 缺点： A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息； B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握； C、单独应用不够安全。有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 Spont (自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有
11、创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（4）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。 适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+
12、IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。有创正压呼吸模式分类
13、及选择有创正压呼吸模式分类及选择IMV和SIMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少； B、保证适量通气，避免通气过度和不足； C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖； D、V/Q更适当； E、易与其他模式相结合，提高疗效； F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足； B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（二）根据预设参数不同分类： （1）容量预设模式： 包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV
14、。 VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。 流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量， S1=S2有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择VCV（容量控制通气）适应症： 基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点： 潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点： 气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2）压力预设模式： 近年来发展较快,模式多,包括P
15、CV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。 PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。 压力流速时间预设压吸气呼气有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PCV（压力控制模式）适应症： A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭； B、ARDS； C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点： A、气道压预先设定，防止气压伤； B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点： A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见； B、
16、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PSV（压力支持通气模式）适应症： A、各种急、慢性呼吸衰竭； B、脱机前准备； C、人机对抗时。优点： A、减少呼吸作功，减少氧耗； B、人机对抗少； C、减少了气压伤的发生
17、，对循环影响小； D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点： A、潮气量不稳定； B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（三）附加通气模式： （1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有创正压呼吸模式分类
18、及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PEEP和CPAP比较：PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PEEP/CPAP临床应用适应症： 两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时； 但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症： 严重循环功能衰竭； 低血容量； 气胸或支气管胸膜瘘。ICUICU中的机械通气
19、中的机械通气呼吸机模式呼吸机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46% 36%SIMV 6% 8%PSV 15% 4%SIMV+PSV 25% 24%其他模式其他模式 7% 2% 包括包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和和HFV通气模式英文通气模式英文（1）CMV：持续控制通气 （2）IPPV：间隙正压通气（3）A/CV：辅助/控制通气 （4）PC：压力控制 (5）VC：容量控制 （6）IMV：间隙指令 （7）SIMV：同步间隙指令通气 （8）PSV：压力支持通气（9）VSV：容量支持通气 （10）MMV：
20、指令每分通气（11）PRVC：压力调节容量控制（12）PAV：成比例辅助通气（13）APRV：气道压力释放通气（14）VAPSV：容量保障压力支持通（15）PA：压力扩增 （16）ASV：适应性支持通气（17）APV：适应性压力通气 （18）BiPAP：双水平或双相 气道正压 （19）PEEP：呼气末正压 （20）CPAP：持续气道正压 （二）无创呼吸机的模式（二）无创呼吸机的模式无创呼吸机的调整-模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST
21、-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S / T模式：触发模式时间模式在此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机
22、，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。 （三）呼吸机常见报警及处理（三）呼吸机常见报警及处理报警的常见原因报警的常见原因呼吸机相关原因呼吸机相关原因模式、参数的设置模式、参数的设置报警线的设置报警线的设置呼吸机故障呼吸机故障管路相关原因管路相关原因气管插管气管插管/ /气切套管堵塞、扭曲、贴壁气切套管堵塞、扭曲、贴壁管路堵塞、断开管路堵塞、断开患者相关原因患者相关原因烦躁、咳嗽烦躁、咳嗽病情突然变化病情突然变化AC POWER LOSS（无交流电）含义含义：呼吸机电源开关闭合，但无交流电。呼吸机由后备电源（BPS）供电。 措施措施:进行停电准备，包括保
23、持对病人通气替代方法的准备。检查电源连接情况，需要时请维修人员。 APNEA 呼吸暂停 含义含义：系统在呼吸暂停限定时间内没有检测 到呼吸机、病人或操作者触发的任何一次通气。呼吸机进入呼吸暂停通气。 措施措施：检查病人情况及呼吸机参数设置情况。 CIRCUIT DISCONNECT管道脱落含义含义：病人回路中有管道脱落。措施措施:检查病人和病人回路，解决问题后按报警复位键。 Pmean病人回路压力过高含义含义：系统检测到病人气道压力等于或高于设置值，潮气量也可能减少。措施措施:检查病人、病人回路和气管插管。 Pmean病人回路压力过高含义含义：系统检测到病人气道压力等于或高于设置值，潮气量也可
24、能减少。措施措施:检查病人、病人回路和气管插管。 O2%氧浓度过高 含义含义：病人呼吸周期中测得的氧浓度高于设置值7%以上（病人上呼吸机第一小时内高于设置值12%以上）至少30秒，在氧浓度设置值下调试相应报警百分比在四分钟内自动上调5%。措施措施:检查病人、空氧供应、氧浓度分析仪和呼吸机 VTE呼出潮气量过高 含义含义：病人呼出潮气量等于或高于设置值措施措施:检查病人和相应参数设置情况评估病人顺应性或气道阻力有无变化。VE TOT呼出分钟通气量过高 含义含义：病人呼出分钟通气量等于或高于设置值。措施措施:检查病人和相应参数设置情况。 fTOT呼吸频率过快过高 含义含义：呼吸频率等于或高于设置值
25、。措施措施:检查病人和相应参数设置情况。LOSS OF POWER供电不足含义含义：吸机电源开关已闭合，但交流电或后备电池供电不足，该警报可能只提供声报警，报警至少延续120秒。措施措施:检查供电的电气连接。更换呼吸机。 LOW AC POWER交流供电不足含义含义：交流电源供电电压低于允许范围的80%至少1秒以上，警告供电不足，呼吸机自动关闭空压机电源（若在工作的话），但其它功能仍正常。措施措施:检查供电电源情况和电源与呼吸机的电气连接情况。LOW BATTERY电池电量不足含义含义：后备电源电池已安装，但其电量已不足，仅可供系统工作不到二分钟。措施措施:更换后备电源电池或让它在呼吸机交流供
26、电工作时充电。 O2%氧浓度过低 含义含义：病人呼吸周期中测到的氧浓度低于设置值7%以上（病人上呼吸机第一小时内高于设置值12%以上）至少30秒。若增加氧浓度设置值，相应报警百分比在4分钟内增加5%。 措施措施:检查病人、空氧供应、氧浓度分析仪和呼吸机情况。定标氧浓度探头。 VTE MAND强制呼吸呼出潮气量过低 含义含义：病人强制呼吸呼出潮气量小于等于设置值。措施措施:检查病人情况，管路漏气情况及病人气道阻力和顺应性有无变化。 NO O2 SUPPLY无氧气供应含义含义：氧气气源压力低于呼吸机工作的最低要求值，病人吸入氧浓度值将可能受到影响。此报警不可设置且无法关掉。 措施措施:检查病人和氧气气源情况。若有必要进行替代通气方式（如使用简易呼吸器）。 SEVERE OCCLUSION严重阻塞 含义含义：病人回路有严重堵塞。措施措施:检查病人情况，如有必要进行替代通气方式（如使用简易呼吸器），然后检查回路有无大量水分，扭曲，过滤器有无阻塞，若问题仍存在，撤下呼吸机机请维修人员处理
