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1、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停与与心血管疾病心血管疾病 陈晓敏宁波市第一医院睡眠呼吸暂停定义：指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症，高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。诊断：每晚7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时以上。AHI：全夜睡眠期每小时呼吸暂停和低通气的总次数。呼吸暂停：睡眠时口鼻气流停止持续10秒以上。低通气：睡眠时呼吸气流强度较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%。睡眠呼吸暂停分型分型阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔无气流，但胸腹式呼吸仍存在。中枢型（CSA）：口
2、腔和鼻腔无气流，同时胸腹式呼吸也不存在。混合型（MSA）：指一次呼吸暂停中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼 吸暂停。临床表现（一）1.打鼾2.睡眠呼吸暂停和憋醒。3.白天疲劳和嗜睡4.睡眠时异常动作5.智力下降临床表现（二）6.幻觉7.无意识行为8.晨起头痛、头晕。9.个性改变10.夜尿症多OSA体征肥胖肥胖颈粗颈粗40cm鼻甲肥大鼻甲肥大鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲下颌短小下颌短小下颌后缩下颌后缩悬雍垂和增殖体肥大悬雍垂和增殖体肥大舌体肥大舌体肥大OSA与心血管疾病心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的患病率明显增加。约1500万美国成人患有OSA，大部分高血压患者和其他心血管疾病患者（包括冠心
3、病、卒中和房颤）合并有OSA。 OSA引发心血管疾病的机制引发心血管疾病的机制 OSA启动了以下一系列病理生理学机制，促进了心血管疾病的发生发展。1、交感神经兴奋性增高、交感神经兴奋性增高 2、心血管变异性改变、心血管变异性改变 3、血管活性物质释放、血管活性物质释放 4、诱发炎症反应和氧化应激反应、诱发炎症反应和氧化应激反应 5、内皮功能障碍和血栓形成、内皮功能障碍和血栓形成 6、胸内压改变、胸内压改变 OSA与心血管疾病的关系与心血管疾病的关系OSA与高血压与高血压 OSA与心律失常与心律失常 OSA与冠心病与冠心病OSA与心力衰竭与心力衰竭OSA与肺动脉高压与肺动脉高压OSA与脑卒中与脑
4、卒中OSA与高血压与高血压 OSA是引起高血压的独立危险因素。在拟诊或确诊OSA的人群中，50%患有高血 压，其血压增高的程度与OSA的严重程度密 切相关，尤其是晨间血压；30%的高血压患 者存在OSA。 OSA与高血压与高血压研究一，CPAP治疗与安慰剂治疗或者假性CPAP治疗相比，血压正常者CPAP后血压下降幅度不大或没有下降，但高血压患者血压下降显著。CPAP治疗组日间及夜间血压均降低，且均比假性CPAP组血压降低的多。研究二，比较CPAP在高血压合并OSA和不合并OSA患者中降压效果，CPAP治疗可使那些合并OSA患者的夜间血压下降。 【1】Becker HF, Jerrentrup
5、A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:68 73.【2】Hla KM, Skatrud JB, Finn L, Palta M, Young T. The effect of correction of sleep-disordered br
6、eathing on BP in untreated hypertension. Chest. 2002;122:11251132.OSA与心律失常心律失常在OSA患者中更常见，并且随着呼吸暂停事件的增加和低氧血症严重程度加重而增多。有50%的OSA患者可出现夜间心律失常，其最常见心律失常包括非持续性室性心动过速、窦性停搏、度房室传导阻滞及频发室性早搏。OSA与心律失常睡眠心脏健康研究表明那些严重睡眠呼吸紊乱（SDB）的患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无SDB的2-4倍,甚至校正年龄、性别、BMI和冠脉疾病后，SDB患者发生房颤、非持续室性心动过速和复杂性心室异位搏动的可能性均增加。OSA与
7、心律失常OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 OSA与心房颤动心房颤动 OSA与室性心律失常室性心律失常 OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 机制：发生OSA时，长时间的呼吸暂停和低氧血症可引起潜水样反射，激活心脏迷走神经，引起缓慢性心律失常，如房室传导阻滞和心脏停搏。CPAP治疗可以逆转这种缓慢性心律失常，这表明OSA可以诱导心律失常。OSA与缓慢性心律失常缓慢性心律失常 来自欧洲多中心睡眠呼吸监测（PSG）研究的资料显示植入起搏器的患者中OSA的患病率相当高（59%）。故在植入起搏器之前，若有OSA的症状和体征，最好先进行PSG以排除OSA促发的缓慢性心律失常。 OSA与心房颤动心房颤动
8、机制：低氧血症、交感神经激活、血压波动、跨壁压改变、全身炎症都可能是OSA患者易发房颤的机制。OSA导致房颤是值得注意的，但目前还未证实这个假说。OSA与心房颤动心房颤动用一个植入性心房除颤器所进行的连续心脏监测显示OSA患者更可能在夜间出现持续性快速性房性心动过速。有资料表明未治疗的OSA患者在房颤成功转复后，1年内房颤的复发风险为82%，大约是接受有效治疗的OSA患者转复后的两倍复发风险。 OSA与室性心律失常室性心律失常机制：目前认为由于呼吸暂停事件引发的低氧血症、缓慢性心律失常和交感激活可能起到重要作用。据报道66%的OSA患者存在室性心律失常（主要是室性早搏），其患病率显著高于那些不
9、存在OSA的患者（0-12%）。在大多数OSA患者中，室性心律失常最常出现在睡眠过程中，在呼吸暂停期间出现的频率最高。OSA与室性心律失常室性心律失常最近的资料表明呼吸暂停阶段比高通气阶段更容易出现室性异位搏动。睡眠心脏健康研究显示SDB和夜间室性早搏存在显著正相关P00003）。治疗OSA可以减少室性心律失常的发生率和严重性。一项随机对照研究表明，经CPAP治疗后，室性早搏的次数减少58%，并且夜间尿中去甲肾上腺素的浓度也相应降低 。OSA与冠心病机制：OSA患者中严重间歇性低氧血症、酸中毒、血压升高、交感神经性血管收缩、胸廓内压、心脏跨壁压的改变、内皮细胞功能不全及全身性炎症等因素被认为是
10、心脏缺血的潜在触发因素。冠心病中睡眠呼吸失调（SDB）的患病率比非冠心病患者高2倍。多变量分析证实OSA和经冠脉钙化测定的亚临床冠状动脉病之间具有独立相关性。OSA与冠心病Hanly 等人观察到严重OSA患者中约有三分之一出现ST段压低，经鼻CPAP治疗期间ST段压低显著减轻。在一项病例对照研究中,随着睡眠呼吸暂停的严重程度的增加,心肌梗死发生率逐级增加,即使经过校正混杂因素后仍如此。OSA与冠心病最新的证据表明发生心源性猝死的患者中,那些无OSA的患者在上午6点到11点间(心血管易损性的传统时间窗)发生死亡可能性最大。与此相反，OSA患者中有半数的心源性猝死发生在睡眠期，即在晚上10点至凌晨
11、6点间。OSA与冠心病一项前瞻性研究表明患者有重度OSA且未接受治疗的男性患者(AHI30),致死性和非致死性心血管事件显著增多,相反,接受治疗的OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。有研究比较了107名接受CPAP治疗和61名CPAP不耐受的患者中心血管事件终点,结果显示后者心血管死亡更常见(P0.0009)。OSA与心力衰竭研究发现多导睡眠监测（PSG）显示450例收缩功能不全的心力衰竭患者中有37存在OSA，在男性心力衰竭患者中OSA患病率更高；男性OSA发病的主要危险因素是肥胖，而在女性是高龄。OSA与心力衰竭OSA是否会引起心力衰竭仍未确定，但OSA可能通
12、过几种病理机制导致心力衰竭发展：1增强心脏、肾脏及阻力血管交感神经活性；2急性和长期增加左心室后负荷；3诱发低氧，继发性增加右心室后负荷；4增加发生心肌梗塞的危险。在Framingham研究中，BMI的增加是OSA重要的易感因素，也与心力衰竭发生的危险性关系较大。 OSA与心力衰竭8名特发性扩张型心肌病和合并OSA的患者，在CPAP治疗1个月后，LVEF平均值从37增加到49，并且呼吸困难明显减轻。在一项随机试验中24名心力衰竭和中重度OSA患者，CPAP治疗30天后白天的心率和收缩压降低，LVEF增加9，而对照组患者没有发生变化。目前资料表明，与未接受治疗的患者相比，接受CPAP治疗的患者病
13、死率有降低趋势。OSA与心力衰竭心力衰竭的液体潴留可能会引起气道阻塞。故通过治疗心力衰竭来减少血容量和静脉充血可能可以降低OSA的严重程度。OSA与肺动脉高压与肺动脉高压OSA相关的肺动脉高压发病机制中最常见的是低氧血症,其可以导致肺动脉压力急性升高。有研究显示这些患者体型普遍更肥胖,而且有清醒时低氧血症和高碳酸血症,有一些处于慢性阻塞性肺病的临界状态。据报道有肺动脉高压的OSA患者接受CPAP治疗后肺动脉压力降低。OSA与脑卒中与脑卒中 OSA可通过下述机制增加卒中的危险性，包括血压波动，脑血流量减少，大脑自身调节的改变，内皮功能损伤，动脉粥样硬化形成的加快以及促凝和促炎状态。流行病学研究表明习惯性打鼾可作为OSA可能存在的一种标志，是脑梗死的一种危险因素，且独立于其他混杂因素（例如肥胖和年龄）。OSA与脑卒中与脑卒中 在一项对日本男性的横断面研究中，颅脑核磁共振成像显示中至重度OSA患者中有25%的患者存在无症状性脑梗死，表明OSA可能引起早期无症状性脑血管损害 。OSA与心血管疾病存在密切联系。其可通过一系列的病理生理过程影响心血管功能，对高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭及肺动脉高压等都具有相当大的影响作用，但其中许多机制性问题还不甚明了,尚待进一步探讨。
