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1、CRRT时的抗生素用法时的抗生素用法卜书红卜书红 副主任药师副主任药师概 述在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐渐扩大。终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。CRRT时需考虑的问题终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？CRRT实施期间影响抗菌药物清除的三大因素药物特性对血液净化清除的影响药物特性
2、对血液净化清除的影响影响血液净化清除的药物特性影响血液净化清除的药物特性药物的清除途径 药物分布容积蛋白结合率 药物分子量电荷 血液净化时药物的清除途径体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率)。药物的清除途径在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比30% )时,血透患者在使用该药物时必须调整。例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调整肝脏清除肝脏清除90肾脏清除10药
3、物名称物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的的药物物调整整头孢唑林林80-90%80-90%肾脏排泄排泄需减量需减量头孢吡吡肟85%85%肾脏排泄排泄需减量需减量头孢曲松曲松肾脏、肝胆各、肝胆各50%50%不需不需调整整卡泊芬卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代代谢不需不需调整整利奈利奈唑胺胺30%30%肾脏排泄排泄不需不需调整整伏立康伏立康唑2%2%肾脏排排泄泄，大大部部分肝分肝脏代代谢不需不需调整整若若CrCL50CrCL50时，因因环糊糊精精蓄蓄积, ,改改口口服服或或停停药抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环
4、素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用抗菌药物的清除途径-1药物名称物名称清除清除途径途径药物名称物名称清除清除途径途径青霉素青霉素G钠75%肾脏排泄排泄头孢替安替安60-75%肾脏排泄排泄阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸酸钾肾脏排泄：排泄：阿莫西阿莫西林林：60%，克拉，克拉维酸酸钾：50%头孢噻肟80%肾脏排泄排泄阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：80%肾脏头孢曲松曲松肾脏、肝胆各、肝胆各50%哌拉西林三拉西林三唑巴坦巴坦肾脏排泄：排泄：哌拉西拉西林林70%；三；
5、三唑巴坦巴坦80%头孢他定他定80-90%肾脏排泄排泄头孢唑林林80-90%肾脏排泄排泄头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮25%肾脏排泄；舒巴坦排泄；舒巴坦84%肾脏排泄排泄头孢拉定拉定90%肾脏排泄排泄头孢克克肟主要主要经肾脏排泄排泄头孢硫硫脒95%肾脏排泄排泄头孢地尼地尼主要主要经肾脏排泄排泄头孢克洛克洛60-85%肾脏排泄排泄头孢吡吡肟85%肾脏排泄排泄头孢呋辛辛89%肾脏排泄排泄头孢西丁西丁85%肾脏排泄排泄常用抗菌药物的清除途径-2药物名称物名称清除清除途径途径药物名称物名称清除清除途径途径头孢美美唑85-90%肾脏排泄排泄环丙沙星丙沙星50-70%肾脏排泄排泄氨曲南氨曲南60-70%肾
6、脏排泄，排泄，12%粪便排泄便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄排泄亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁75%肾脏排泄排泄氟康氟康唑80%肾脏排泄排泄美美罗培南培南70%肾脏排泄排泄伊曲康伊曲康唑0.03%肾脏排泄排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆肾脏排泄排泄：帕尼培帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康伏立康唑50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南13，倍他米，倍他米隆隆26伏立康伏立康唑4.6庆大霉素大霉素0.3卡泊芬卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25(0.65)
7、甲甲砜霉素霉素 1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈利奈唑胺胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-2药物的分子量药物的分子量对药物的清除有影响药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 u
8、rea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180中分子物质多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质
9、Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.0
10、7TCC 1000 0缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症介质和外毒素的分子量原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量青霉素青霉素G钠356.38可透可透过按中度按中度肾损剂量量哌拉拉西西林林三三唑巴坦巴坦哌拉拉西西林林：539.5；三三唑巴坦：巴坦：322.3可可透透过，血血液液透透析析清清除除量量：哌拉西林拉西林30%
11、，三，三唑巴坦巴坦40%。按中度按中度肾损剂量量亚胺胺培培南南/西西司司他丁他丁亚胺胺培培南南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可透可透过按中度按中度肾损剂量量氟康氟康唑306.28可透可透过按中度按中度肾损剂量量卡泊芬卡泊芬净1213不可透不可透过不不调整整剂量（肝量（肝脏代代谢）万古霉素万古霉素1486不不可可透透过，按按CrCL10给药 ；高高通通量量透透析析：每每次次透透析析结束束给予予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁替考拉宁1875不可透不可透过，按，按CrCL10给药按中度按中度肾
12、损剂量量利奈利奈唑胺胺337可透可透过不不调整整剂量（肝量（肝脏代代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响抗菌药物透过程度对CRRT剂量的影响对于对于HDHD可透过的药物可透过的药物HD：一般会推荐在透析后给药，按CrCL10的剂量如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10的剂量CRRT：一般按中度肾功能损害的剂量给药对于对于HDHD不可透过的药物不可透过的药物HD：一般按CrCL10的剂量给药。CRRT：模式的不同会有不同的剂量，一般也是中度至重度肾损的剂量。药物名称物名称分子量分子量药物名称物名称分子量分子量青霉素青霉素G钠356.38头孢替安替安598.54阿莫西林
13、克拉阿莫西林克拉维酸酸钾阿莫西林：阿莫西林：365.4；克；克拉拉维酸酸钾：头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：255.23头孢曲松曲松661.6哌拉西林三拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：拉西林：539.5；三；三唑巴坦：巴坦：322.3头孢他定他定637.7头孢唑林林476.5头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮667.65；舒巴；舒巴坦坦255.22头孢拉定拉定349.9头孢克克肟507.5头孢硫硫脒472.59头孢地尼地尼395.41头孢克洛克洛385.8头孢吡吡肟480.57头孢呋辛辛446.4头孢西丁西丁427.43常用抗菌药物的分子量-1药物名称物名称分子量分子
14、量药物名称物名称分子量分子量头孢美美唑493.52环丙沙星丙沙星331.4氨曲南氨曲南435.43左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星370.38亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南胺培南317.36，西司，西司他丁他丁358.453 氟康氟康唑306.28美美罗培南培南437.51伊曲康伊曲康唑705.64帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南339.41，倍他，倍他米隆米隆193.2伏立康伏立康唑349.3庆大霉素大霉素477.6卡泊芬卡泊芬净1213阿米卡星阿米卡星585.6万古霉素万古霉素1486甲甲砜霉素霉素 356.23替考拉宁替考拉宁1875-1891林可霉素林可霉素461.
15、02利奈利奈唑胺胺337磷霉素磷霉素182.02常用抗菌药物的分子量-2药物电荷药物电荷对药物的清除有影响由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。尽管氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。氨基糖苷类的透析清除所有接受氨基糖苷类药物的透析病人都应监测血药浓度。透析病人氨基糖苷类的分布容积与非尿毒症病人相似药物名称物名称分子量分子量蛋白蛋白结合率合率%Vd排泄途径排泄途径肾功能正常功能正常剂量量HD后追加后追加剂量量CRRT剂量量调整整庆大霉素大霉素
16、477.60-300.390%肾脏排泄排泄5-7mg/kg/d可透可透过，透，透析后析后给予予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星阿米卡星585.6200.2595%肾脏排泄排泄15mg/kg/d可透可透过，透，透析后析后给予予5mg/kg7.5mg/kg/d药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率对药物的清除有影响药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化血液净化所清除， 但可以通过吸附、灌流方式清除。 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。药物的蛋白结合率蛋白结合率可被多种因素影响，理论数
17、值可能与实际情况有一定差异。药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等药物名称物名称分子量分子量蛋白蛋白结合率合率分布体分布体积 CRRT剂量量头孢唑林林476.574-860.12中度中度肾损剂量量头孢西丁西丁427.43700.13中度中度肾损剂量量头孢克洛克洛385.8250.3不不调整整剂量量（正正常常肾功能功能剂量）量）头孢替安替安598.5480.14不不调整整剂量量（正正常常肾功能功能剂量）量）抗菌药物蛋白结合率对CRRT剂量的影响常用抗菌药物的蛋白结合率-1药物名称物名称蛋白蛋白结合率合率药物名称物名称
18、蛋白蛋白结合率合率青霉素青霉素G钠45-65头孢替安替安8阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸酸钾 头孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：38头孢曲松曲松90哌拉西林三拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：拉西林：21；三；三唑巴坦：巴坦：23头孢他定他定10头孢唑林林74-86头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮70-90；舒巴；舒巴坦坦38头孢拉定拉定6-10头孢克克肟65头孢硫硫脒23头孢地尼地尼60-70头孢克洛克洛25头孢吡吡肟20头孢呋辛辛50头孢西丁西丁70常用抗菌药物的蛋白结合率-2药物名称物名称蛋白蛋白结合率合率药物名称物名称蛋白蛋白结合率合率头孢美美唑84环丙沙星丙沙星2
19、0-40氨曲南氨曲南40-65左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星20-25亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南胺培南20,西司他丁西司他丁40氟康氟康唑11-12美美罗培南培南2伊曲康伊曲康唑100帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南7，倍他米隆，倍他米隆73伏立康伏立康唑58庆大霉素大霉素0-30卡泊芬卡泊芬净97阿米卡星阿米卡星20万古霉素万古霉素55甲甲砜霉素霉素 10-20替考拉宁替考拉宁90-95林可霉素林可霉素77-82利奈利奈唑胺胺31磷霉素磷霉素30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。如果一个小分子量药物，分布容积小，70的蛋白结合率，那么尽管只有 分布容积分布容积
20、 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）膜面积越大，清除率越高。 补体激活也越高。膜孔径越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（Kuf越大）。 超滤量将不易控制。通过膜吸附清除的物质如2微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。 反应膜特性的参数： 面积系数 K0A血流量、透析液流量及超滤量血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了弥散所需梯度。在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜
21、压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。清除率与膜的性质、血流量、透析液流量的关系K0A越大，增加同样的血流速度，清除率增加的幅度越大。透析液流量增大，可能会使K0A增大。不同CRRT模式下药物的清除万古霉素万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除清除由于半衰期延长由于半衰期延长,达到血稳态时间延长达到血稳态时间延长CRRT期间的推荐使用剂量期间的推荐使用剂量: 负荷剂量负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量维持剂量： CVVH： 500mg q24hr to 1.5g q48hr
22、 CVVHD ：1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h不同CRRT模式下药物清除的弥补在C-HD中药物清除的弥补 由于在C-HD中24小时的累积清除率，故对药物的清除比IHD高。 透析方式透析方式IHD剂量量CRRT剂量量不易透不易透过的的药物物按重度按重度肾损剂量（量（CrCL10）按按中中度度肾损剂量量（10CrCL50）易透易透过的的药物物按中度按中度肾损剂量（量（10CrCL50）按按轻度度或或正正常常肾功功能能剂量量（50CrCL30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；也就是说:肾衰竭血透
23、或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清除。 3）血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量小 结CRRT 时抗菌药物调整的金标准 测定血药浓度测定血药浓度 药物的调整应建立在实际药物浓度检测的基础上，而临床上常常根据现有资料。 给予药物的剂量给予药物的剂量= =差异浓度（理想浓度差异浓度（理想浓度实际浓度）（实际浓度）（g/Lg/L）分分布容积（布容积（L/KgL/Kg）体重（体重（KgKg）无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。探索特殊疾病状态对CRRT时药物剂量调整的影响。 谢谢 谢！谢！
