病例讨论课课件

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1、湖北医湖北医药药学院学院 病生教研室病生教研室病例病例讨论讨论(Case and Problem-based Learning，CPBL)1目的要求目的要求1.掌握病例分析的一般思路和方法；掌握病例分析的一般思路和方法； 2. 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 3. 全面复全面复习习病理生理学所学知病理生理学所学知识识，融，融汇汇贯贯通地将所学知通地将所学知识应识应用于病例分析用于病例分析讨讨 论论中。中。 2重点和重点和难难点点一、重点一、重点 1. 掌握病例分析的思路掌握病例分析的思路 2. 掌握酸碱平衡紊乱的分析方法掌握酸碱平衡紊乱的分析方法 二、二、难难

2、点点 将将临临床病例与所学的病理生理学床病例与所学的病理生理学知知识识融融汇贯汇贯通通3一、病人的主一、病人的主诉诉症状和症状和现现病史病史 二、体征和二、体征和实验实验室室检查结检查结果果 三、既往病史三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学四、症状、体征、病史与所学病理生理学知病理生理学知识识的的结结合合病例分析的基本思路病例分析的基本思路4临临床床诊诊断中常用的思断中常用的思维维方法方法希波克拉底：医学家必希波克拉底：医学家必须须同同时时是哲学家。是哲学家。在在临临床床实实践中要求我践中要求我们们：全面而科学的：全面而科学的进进行思行思维维、推理、去粗取精、去、推理、去粗取精、去伪伪存真

3、、深刻存真、深刻认认识识疾病的本疾病的本质质。1.类类比比诊诊断法断法2.假假设诊设诊断法：断法：“择优择优原原则则”-科学性高、科学性高、时时空概率空概率高、危高、危险险概率高、解概率高、解释释力力强强的假的假设设（一元（一元论论）3.演演绎诊绎诊断法断法4.排除排除诊诊断法断法5.其他：治其他：治疗诊疗诊断法、断法、层层次分析法等次分析法等5示范病例一：示范病例一： 病病人人男男性性，6464岁岁。因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰2222年年，心心悸悸、气气急急、浮浮肿肿2 2年年，1010天天来来因因“受受凉凉”症症状状加加重重，发发热热、咯咯黄黄色色脓脓性性痰痰而而住住院院。体体格格检检

4、查查：体体温温37.537.5，脉脉搏搏104104次次/min/min，呼呼吸吸3232次次/min/min，血血压压12.0/8.0 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)kPa(90/60mmHg)。慢慢性性病病容容，神神志志清清楚楚，半半坐坐卧卧位位，呼呼吸吸困困难难，烦烦躁躁。唇唇发发绀绀，咽咽部部充充血血，颈颈静静脉脉怒怒张张。桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，两两侧侧呼呼吸吸运运动动对对称称，叩叩诊诊两两肺肺反反响响增增强强，呈呈过过清清音音，两两肺肺呼呼吸吸音音较较弱弱，呼呼气气音音延延长长，两两肺肺上上部部可可闻闻及及干干性性罗罗音音，两两肩肩胛胛下下区区可可闻闻及

5、及细细湿湿罗罗音音。剑剑突突下下可可见见搏搏动动，范范围围较较弥弥散散。心心率率104104次次/min,/min,律律整整，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平软软，肝肝肋肋缘缘下下3cm3cm，剑剑突突下下5cm5cm，质质中中，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性，脾脾未未触触及及。双双下下肢肢小小腿腿以以下下呈呈凹凹陷陷性性水水肿肿。实实验验室室检检查查：白白细细胞胞111011109 9/L/L（正正常常4000-10000/mm4000-10000/mm3 3），中中性性粒粒细细胞胞 0.830.83（ 正正 常常 0.700.70） ， 淋淋 巴巴 细细 胞胞 0.170.

6、17。 pH pH 7.317.31， PaOPaO2 2 6.7kPa(52mmHg)6.7kPa(52mmHg)，PaCOPaCO2 2 8.6kPa8.6kPa（64.8mmHg64.8mmHg），BE BE -2.8mmol/L-2.8mmol/L。胸胸部部X X线线片片：两两肺肺透透亮亮度度增增加加，纹纹理理增增多多，肋肋间间隙隙增增宽宽，右右肺肺下下动动脉脉干干横横径径18mm18mm（正正常常值值：15mm15mm），心心影影大大小小正正常常。心心电电图图：右右心心室室肥肥大。大。 6一、病理一、病理过过程：程： 1. 呼吸功能不全呼吸功能不全 2. 心功能不全心功能不全 3.

7、水水肿肿 4. 缺氧缺氧 5. 酸碱失衡酸碱失衡 6. 发热发热78三、防治原三、防治原则则： 吸氧、抗感染、吸氧、抗感染、 利尿、利尿、纠纠酸、酸、强强心心9示范病例二：示范病例二： 女女，3636岁岁，体体重重50kg50kg，因因烧烧伤伤入入院院。烧烧伤伤面面积积85%85%（度度占占60%60%），并并有有严严重重呼呼吸吸道道烧烧伤伤。入入院院时时神神志志清清楚楚，但但表表情情淡淡漠漠，呼呼吸吸困困难难，血血压压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并并有有血血红红蛋蛋白白尿尿。实实验验室室检检查查：pH pH 7.312, 7.31

8、2, HCOHCO3 3- - 15.1mmol/L,PaCO15.1mmol/L,PaCO2 27.33 7.33 kPa(55mmHg), kPa(55mmHg), PaOPaO2 2 50mmHg, 50mmHg, KK+ +4.2mmol/L, 4.2mmol/L, NaNa+ +135mmol/L, 135mmol/L, ClCl- -101mmol/L101mmol/L。立立即即气气管管切切开开，给给氧氧，静静脉脉输输液液及及其其他他急急救救处处理理。伤伤后后24h24h共共补补血血浆浆1400ml1400ml，右右旋旋糖糖酐酐500ml500ml，5%5%葡葡萄萄糖糖水水1400

9、ml1400ml，20%20%甘甘露露醇醇200ml200ml，10%KCl 10%KCl 10ml10ml。病病人人一一般般情情况况好好转转，血血压压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿尿量量1836ml/24h1836ml/24h，pH7.380, pH7.380, HCOHCO3 3- -23.4mmol/L, 23.4mmol/L, PaCOPaCO2 2 5.5kPa(41mmHg)5.5kPa(41mmHg)。入入院院第第6 6天天发发生生创创面面感感染染（绿绿脓脓杆杆菌菌），血血压压降降至至9.3/6.7kPa(70/50

10、mmHg)9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出出现现少少尿尿甚甚至至无无尿尿，pH pH 7.0887.088， HCOHCO3 3- -9.8mmol/L, 9.8mmol/L, PaO250mmHg, PaCOPaCO2 24.45kPa(33.4mmHg),4.45kPa(33.4mmHg),KK+ + 5.8mmol/L, 5.8mmol/L, NaNa+ +132mmol/L, 132mmol/L, ClCl- -102mmol/L102mmol/L。虽虽经经积积极救治，病情仍无好极救治，病情仍无好转转，直至死亡。，直至死亡。 10SIRS，ALI，呼吸衰竭，呼吸衰竭，肾肾

11、衰竭（衰竭（MODS，MSOF）11一、病理一、病理过过程：程： 1. 呼吸功能不全呼吸功能不全 2. 休克休克 （低血容量性休克（低血容量性休克败败血症休克）血症休克） 3. 急性急性肾肾功能不全功能不全 4. 水水电电解解质质平衡紊乱平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱12三、防治原三、防治原则则： 1 1、改善通气：气管切开，人工通气；、改善通气：气管切开，人工通气； 2 2、抢抢救休克：救休克：补补充血容量，提高血充血容量，提高血压压； 3 3、抗感染；、抗感染； 4 4、纠纠正水正水电电解解质质及酸碱平衡紊乱。及酸碱平衡紊乱。13讨论讨论病例病例1 1 女性，女性，1111个月，

12、因呕吐、腹泻个月，因呕吐、腹泻3 3天于天于19821982年年1111月月2323日入院，起病后每日呕吐日入院，起病后每日呕吐5-65-6次，次，进进食甚少。腹泻每日食甚少。腹泻每日1010余余次，次，为为不消化蛋花不消化蛋花样样稀稀汤汤便。低便。低热热、嗜睡、尿少。、嗜睡、尿少。 检检查查：体温：体温3838（肛），脉搏（肛），脉搏160160次次/min/min，呼吸，呼吸3838次次/min/min，体，体重重8kg8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹弹性性较较差。心音差。心音弱。肺正常。肝肋下弱。肺正常。肝肋下1cm1cm。实验实验室室检查检查：大

13、便常：大便常规规：阴性。：阴性。血常血常规规：血：血红红蛋白蛋白9.89.8克克% %（正常（正常值值12g%12g%），白），白细细胞胞12000/mm12000/mm3 3（正常（正常值值4000-10000mm4000-10000mm3 3（摘自（摘自“临临床血气分析床血气分析”） 血气分析血气分析治治疗疗前前血生化血生化治治疗疗前前治治疗疗后后PHPH7.297.29血血钠钠(mmol/L)(mmol/L)131131142142AB(mmol/L)AB(mmol/L)9.89.8血血氯氯(mmol/L)(mmol/L)94949898SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)11.71

14、1.7血血钾钾(mmol/L)(mmol/L)2.262.264.04.0BE(mmlo/L)BE(mmlo/L)-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)23.423.414有哪些病理有哪些病理过过程？程？ 发发病机制怎病机制怎样样？ 有哪些防治原有哪些防治原则则? ?15讨论讨论病例病例2 女，女，38岁岁。发发作性喘息作性喘息26年，下肢年，下肢浮浮肿肿10天入院。天入院。 查查体：呼吸体：呼吸24次次/min，唇甲紫，唇甲紫绀绀，杵状指，双肺布，杵状指，双肺布满满哮哮鸣鸣音及湿性音及湿性罗罗音，呼气延音，呼气延长长，叩，叩诊过诊过清音，双清音，双侧颈侧颈静脉充盈，

15、肝静脉充盈，肝颈颈静脉回静脉回流征（流征（+），双下肢凹陷性水），双下肢凹陷性水肿肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。示：右室肥厚，心肌缺血。 血气血气结结果：果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.16有哪些病理有哪些病理过过程？程？ 发发病机制怎病机制怎样样？ 有哪些防治原有哪些防治原则则? ?17RBCRBC比容比容 37%37%48%48%凝血凝血酶酶原原时间时间111114s14s血血压压90/6090/60120/90mmHg120/90mmHg 纤维纤维蛋白原蛋白原5.75.711.4umol/L11.4umol/L脉

16、率脉率6060100100次次/ /分分血血浆浆白蛋白白蛋白404050g/L50g/L呼吸呼吸16162020次次/ /分分血血浆浆球蛋白球蛋白202030g/L30g/LWBCWBC4.04.010.01010.0109 9/L/L胆胆红红素素5.15.119umol/L19umol/L淋巴淋巴20204040SGPTSGPT40U/L40U/L多核多核50507070血氨血氨131357umol/L57umol/L杆状杆状1 15 5BUNBUN3.573.577.14mmol/L7.14mmol/LRBC(RBC(女）女）3.53.55.0105.0101212/L/L尿尿RBCRBC

17、3/HP3/HPHbHb（女）（女）110110150g/L150g/L尿尿WBCWBC5/HP5/HP血小板血小板10010030010300109 9/L/L尿比重尿比重1.0011.0011.0351.03518 病例三病例三 8 8岁岁女孩，女孩，严严重腹泻四天，表情淡漠，重腹泻四天，表情淡漠，对问题对问题反反应应支离破碎，皮肤支离破碎，皮肤弹弹性下降，眼性下降，眼窝窝下陷。脉搏下陷。脉搏114114次次/ /分，血分，血压压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，呼吸深，2626次次/ /分，血球比分，血球比积积58

18、%58%，两肺（一），腹，两肺（一），腹软软无无压压痛，血液痛，血液pH7.13,HCOpH7.13,HCO3 3- - 6mmol/L, 6mmol/L, PaCOPaCO2 22.4kPa(18mmHg), K2.4kPa(18mmHg), K+ + 5.8mmol/L, 5.8mmol/L, 入院入院后静后静输输5%5%葡萄糖葡萄糖700ml, 700ml, 内含内含10mmol KHCO10mmol KHCO3 3和和110mmol NaHCO110mmol NaHCO3 3，1 1小小时时后呼吸停止，脉后呼吸停止，脉搏消失，心前区可搏消失，心前区可闻闻及弱而快的心音，复及弱而快的心音

19、，复苏苏未成功。未成功。19 讨论讨论题题1 1该该病孩病孩发发生了哪些水、生了哪些水、电电解解质质和和酸碱平衡紊乱，酸碱平衡紊乱，为为什么？什么？2 2治治疗疗中中为为何何给钾给钾？3 3治治疗疗中有什么危中有什么危险险？为为什么？什么？ 20 讨论讨论病例病例4 4 男，男，2828岁岁，因右肋疼、乏力，因右肋疼、乏力4 4年，呕血、便血、昏迷年，呕血、便血、昏迷15h15h急急诊诊入院。患者入院。患者于于5 5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳劳不能解除。夜不能解除。夜间发热间发热、出汗。不思、出汗。不思饮饮食，肝区疼痛。食，肝区疼痛。约约半月后，半月

20、后，发现发现面色及眼球黄染，面色及眼球黄染，门诊发现门诊发现肝大，肝功不正常。肝大，肝功不正常。诊诊断断“肝炎肝炎”，在本，在本单单位治位治疗疗半年。黄染半年。黄染渐渐退，疲乏无力基本消失，食欲好退，疲乏无力基本消失，食欲好转转。但身体情况但身体情况较较前差，只做些前差，只做些轻轻工作。工作。1 1年半前因工作年半前因工作劳劳累，疲乏累，疲乏渐渐渐渐加重，右肋加重，右肋区也区也经经常疼痛，食欲不振，食量减少常疼痛，食欲不振，食量减少为为每天每天4-84-8两。两。时时有有头头昏，不愿活昏，不愿活动动，不能，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日

21、渐渐消瘦。消瘦。1 1个月前个月前继续继续少量呕血、少量呕血、解黑便。入院前一天晚解黑便。入院前一天晚8 8时时，同事，同事发现发现患者勉患者勉强强呈站立状，衣服扒乱，呈站立状，衣服扒乱，裤裤子子坠坠地，地，意意识识欠清楚。地面有一欠清楚。地面有一摊摊黑黑红红色大便，色大便，烦烦燥不安，晚燥不安，晚1111时时送到我院送到我院时时，已昏迷。，已昏迷。在在门诊门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗又多次呕吐咖啡色血液，解暗红红色血便，色血便，给给以止血、以止血、输输液液输输血血800ml800ml等等抢抢救后收入病房。救后收入病房。查查体温体温36.436.4，P140P140次次/min/min，Bp

22、12.0/7.5kPaBp12.0/7.5kPa（90/56mmHg90/56mmHg），），R32R32次次/min/min。有鼾声，深度昏迷。有鼾声，深度昏迷。营营养欠佳。面色晦暗，手背、养欠佳。面色晦暗，手背、颈颈部有多数蜘蛛痣，部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑睑浮浮肿肿。有特殊肝臭味。双肺。有特殊肝臭味。双肺粗湿粗湿罗罗音。心音。心脏脏（一），腹部（一），腹部饱满饱满，肝脾肋下未触及。腹叩，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐诊脐以上稍鼓，无明以上稍鼓，无明显显移移动动性性浊浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松音。腹壁反

23、射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰驰，膝反射弱，巴彬斯基，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：征阳性。血象：Hb106g/LHb106g/L，血小板，血小板471047109 9/L/L（正常（正常10010100109 9/L/L），），WBC20.610WBC20.6109 9/L/L，中性，中性92%92%，单单核核2%2%，淋巴，淋巴6%6%。尿蛋白（），。尿蛋白（），RBCRBC少少许许，透明管，透明管型和型和颗颗粒管型（）。大便潜血粒管型（）。大便潜血强强阳性。肝功：阳性。肝功：总总胆胆红红素素5mg%5mg%（正常（正常值值0.1-0.1-1.0mg%1.0mg%），），GPT220GP

24、T220（正常（正常值值0-40/L0-40/L），），A/G=1.8/3A/G=1.8/3（正常（正常值值1.5-2.5/11.5-2.5/1）。血氨）。血氨140.3mol/L140.3mol/L（239g%239g%，正常，正常值值59mol/L59mol/L），凝血），凝血酶酶原原时间时间23s23s（正常（正常值值15s15s），），BUN63.18mmol/L(88.5mg%BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常，正常值值：10-15mg%)10-15mg%)。21讨论讨论病例病例5 5 患者男性，患者男性，2424岁岁，在一次拖拉机翻，在一次拖拉机翻车车事故中，整个右

25、腿遭受事故中，整个右腿遭受严严重重创伤创伤，在在车车下下压压了大了大约约5h5h才得到救才得到救护护，立即送往某医院。体，立即送往某医院。体检检：血：血压压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏脉搏105105次次/min, /min, 呼吸呼吸2525次次/min/min。伤伤腿腿发发冷、冷、发发绀绀，从腹股沟以下开始往，从腹股沟以下开始往远远端端肿胀肿胀。膀胱。膀胱导导尿，尿，导导出尿液出尿液300ml300ml。在其后。在其后的的30-60min30-60min内内经输经输液治液治疗疗，病人循，病人循环环状状态态得到得到显显著改善，右

26、腿循著改善，右腿循环环也有好也有好转转。虽经补虽经补液和甘露醇使血液和甘露醇使血压压恢复至恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但仍无但仍无尿。入院尿。入院时时血清血清K K+ +为为5.5mmol/L,5.5mmol/L,输输液及外周循液及外周循环环改善后升至改善后升至8.6mmol/L8.6mmol/L， 决定立即行截肢决定立即行截肢术术。右大腿中段截肢，静注胰。右大腿中段截肢，静注胰岛岛素、葡萄糖和用离子交素、葡萄糖和用离子交换换树树脂灌脂灌肠肠后，血清后，血清K K+ +暂时暂时降低，高降低，高钾钾血症的心血症的心脏脏效效

27、应经应经使用葡萄糖酸使用葡萄糖酸钙钙后后得到得到缓缓解。解。伤伤后后72h72h内病人排尿内病人排尿总总量量为为200ml200ml，呈，呈酱酱油色，内含肌油色，内含肌红红蛋白。蛋白。在以后的在以后的2222天内，病人完全无尿，持天内，病人完全无尿，持续续使用腹膜透析。病程中因透析而使用腹膜透析。病程中因透析而继继发发腹膜炎，右下肢残余部分腹膜炎，右下肢残余部分发发生坏死，伴大量胃生坏死，伴大量胃肠肠道出血。道出血。伤伤后第后第2323天，天，平均尿量平均尿量为为50-100ml/24h50-100ml/24h，尿中有蛋白和，尿中有蛋白和颗颗粒、粒、细细胞管型。血小板胞管型。血小板561056

28、109 9/L/L（正常（正常10010100109 9/L/L），血），血浆纤维浆纤维蛋白原蛋白原1.3g/L1.3g/L（正常（正常1.7g/L1.7g/L），凝），凝血血时间显时间显著延著延长长，3P3P试验试验阳性。阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%BUN17.8mmol/L(50mg%，正常，正常10-15mg%),10-15mg%),血清肌血清肌酐酐388.9mol/L(4.4mg%388.9mol/L(4.4mg%，正常，正常值值150mol/L),150mol/L),血血K K+ +6.5mmol/L6.5mmol/L，pH7.18pH7.18，PaCOPaCO2 2

29、3.9kPa(30mmHg)3.9kPa(30mmHg)。虽虽采取多种治采取多种治疗疗措施，但病人一直少尿措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第或无尿，于入院第4141天死亡。天死亡。 22病例病例6 6 患者胡患者胡，女，女，2424岁岁，因高，因高热热、腹泻、腹泻 4 4天住院，人院天住院，人院时时体温体温39.939.9，呼吸深快，呼吸深快，3030次次/ /分，血分，血压压14.7/10.7KPa 14.7/10.7KPa （110/80mmHg110/80mmHg），心率），心率9090次分，次分，烦烦躁不安，出冷汗，尿少，躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象解灰白色粘液便。血象

30、检查检查WBC6.7109/LWBC6.7109/L，淋巴，淋巴1717，多核，多核4545，杆状，杆状3838。用。用庆庆大霉素大霉素2424万万单单位静脉滴注。第二天病人体温位静脉滴注。第二天病人体温高达高达41.80C41.80C，神智不清，皮肤，神智不清，皮肤发绀发绀，呼吸表浅，呼吸表浅，4040次次/ /分，心率分，心率110110次次/ /分，血分，血压压 6.7/4.0KPa 6.7/4.0KPa（50/30mmHg50/30mmHg）。）。经经用用输输液、吸氧、液、吸氧、间羟间羟胺等治胺等治疗疗，血，血压压未回升，第三天病人皮肤出未回升，第三天病人皮肤出现现瘀斑，并出瘀斑，并出

31、现现鼻腔出血，鼻腔出血，针针眼及静脉切开眼及静脉切开处处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出出现现柏油柏油样样大便，无尿，从大便，无尿，从导导尿管尿管导导出血尿出血尿 50ml 50ml。急。急查查血：血： WBC2.4109/LWBC2.4109/L，淋巴，淋巴 50 50，中性，中性 46 46，杆状，杆状4%4%，RBC2.51012/LRBC2.51012/L，血小板，血小板14 109/L14 109/L，凝血，凝血酶酶原原时间时间 3 3分，分，纤维纤维蛋白原蛋白原 1.5mol/L 1.5mol/L，血涂片可，血涂片可见见星形、三角形、半月形星形、三角形

32、、半月形红细红细胞胞碎片，碎片，经输经输液液输输血、肝素等治血、肝素等治疗疗未好未好转转，血，血压测压测不到，病人昏迷，不到，病人昏迷，二次出二次出现现呼吸、心跳呼吸、心跳骤骤停，停，抢抢救十二小救十二小时时无效死亡。血培养无效死亡。血培养伤伤寒寒杆菌生杆菌生长长23（1 1）本病例的）本病例的诊诊断是什么？有何根据？断是什么？有何根据？（2 2）本例的疾病）本例的疾病发发展展过过程如何？程如何？ 讨论讨论思考思考题题（3 3）本病例）本病例发发生何种生何种类类型休克？其始型休克？其始动环节动环节是什么？是什么？（4 4）本病例入院）本病例入院时时血血压压14.7/10.7KPa14.7/10

33、.7KPa（11011080mmHg80mmHg），心率），心率9090次次分，呼吸分，呼吸3030次分，次分，烦烦躁不安，出冷汗，尿少，躁不安，出冷汗，尿少，发发生机理是什么生机理是什么？此？此时时微循微循环环有何改有何改变变？这这些改些改变变有何代有何代偿偿意意义义？（5 5）入院第二天本病例血）入院第二天本病例血压压6.76.74.0KPa4.0KPa（50/30mmHg50/30mmHg），神智不清，），神智不清，呼吸表浅，呼吸表浅，4040次分，心率次分，心率110110次分，无尿，次分，无尿，发绀发绀，发发生机理是生机理是什么？此什么？此时时微循微循环环改改变变如何？如何？（6 6

34、）本病例第三天又合并什么病理）本病例第三天又合并什么病理过过程？有何依据？其机理是什程？有何依据？其机理是什么？么？（7 7）本病例出）本病例出现现多部位出血，其多部位出血，其发发生机理是什么？生机理是什么？（8 8）本病例血）本病例血压继续压继续下降的机理是什么？下降的机理是什么？（9 9）本病例）本病例 RBC 2.51012/L RBC 2.51012/L，涂片可，涂片可见见星形、三角形、半月形异星形、三角形、半月形异形形红细红细胞及胞及红细红细胞碎片，胞碎片，说说明什么明什么问题问题？其机理如何？（？其机理如何？（1010）本病）本病例例发发病病过过程中有哪些器官功能受累？程中有哪些器

35、官功能受累？请阐请阐明依据。明依据。（1111）本病例是休克引起）本病例是休克引起 DIC DIC，还还是是 DIC DIC引起休克？引起休克？请阐请阐明你的看明你的看法。法。24 病例七病例七 患者有十余年的患者有十余年的风风湿性心湿性心脏脏病史，曾病史，曾多次住院治多次住院治疗疗，近，近3 3月来又出月来又出现现心慌、气心慌、气闷闷，伴浮伴浮肿肿、腹、腹胀胀，不能平卧，入院。，不能平卧，入院。 体体查查：呈重病容，半坐卧位，：呈重病容，半坐卧位，颈颈静脉静脉怒怒张张，呼吸，呼吸3636次分，两肺底可次分，两肺底可闻闻及湿性及湿性罗罗音，心界向左右两音，心界向左右两侧扩侧扩大，心率大，心率1

36、30130次次分，血分，血压压11011080mmHg80mmHg，心尖部可，心尖部可闻闻及及级级收收缩缩期吹期吹风样杂风样杂音及舒音及舒张张期雷期雷鸣样杂鸣样杂音。音。肝在右肋下肝在右肋下6cm6cm可及，有可及，有压压痛，腹部有移痛，腹部有移动动性性浊浊音。骶部及下肢明音。骶部及下肢明显显凹陷性水凹陷性水肿肿，腹，腹腔抽出漏出液，血腔抽出漏出液，血浆浆白蛋白白蛋白22g/L22g/L，球蛋白，球蛋白5g/L5g/L。25 思考思考题题：1 1、本病例出、本病例出现现哪个病理哪个病理过过程？属于哪一程？属于哪一类类型？其型？其发发生可能与哪些因素有关？生可能与哪些因素有关？2 2、患者出、患

37、者出现现水水肿肿及腹水的机理是什么？及腹水的机理是什么？3 3、患者出、患者出现现呼吸急促、端坐呼吸，其呼吸急促、端坐呼吸，其发发生生机理是什么？机理是什么？ 4 4、患者、患者为为何出何出现颈现颈静脉怒静脉怒张张和肝和肝脏肿脏肿大？大？请阐请阐明其机理。明其机理。5 5、患者心界、患者心界扩扩大，心率大，心率130130次分，而血次分，而血压压正常，其正常，其发发生机理是什么？生机理是什么？6 6、拟拟出本病例的治出本病例的治疗疗原原则则，并，并说说明理由。明理由。26 病例八病例八 患者，男，患者，男，2929岁岁，因宿舍起火被，因宿舍起火被烧伤烧伤而入院。而入院。来院来院时时，意，意识识

38、清，血清，血压压808060mmHg60mmHg，心率，心率100100次次分，分，烧伤烧伤部位主要部位主要为为两下肢，面两下肢，面积积5050，大多数，大多数为为度，一小部分度，一小部分为为度。度。 入院后入院后5 5小小时时，血，血压压降至降至60/40mmHg60/40mmHg，经经大量大量输输液（液（300-400ml/h300-400ml/h）后，血）后，血压压仍仍为为70/50mmHg70/50mmHg，其后，其后输输入入冻冻干血干血浆浆后，血后，血压压上升上升为为120/70mmHg120/70mmHg，此，此时时可可见见全身有浮全身有浮肿肿，胸片清晰。第，胸片清晰。第7 7天出

39、天出现现呼吸困呼吸困难难、意意识识障碍，障碍，经经鼻插管鼻插管应应用人工呼吸。第用人工呼吸。第9 9天，出天，出现现紫紫绀绀、气急加重，咳出淡、气急加重，咳出淡红红色泡沫状分泌物，胸片色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸示弥漫性肺浸润润。血气分析：。血气分析：PaOPaO2 2 50mmHg 50mmHg PaCOPaCO2 2 53mmHg 53mmHg，吸入，吸入O O2 2后后PaOPaO2 2仍不上升。仍不上升。27 思考思考题题1 1、本病例的、本病例的诊诊断是什么？断是什么？2 2、血、血压压下降、心率快，是什么病理下降、心率快，是什么病理过过程，程，如何引起？如何引起？3 3、患者采

40、取什么治、患者采取什么治疗疗措施使血措施使血压压回升，回升，为为何会出何会出现现全身浮全身浮肿肿？4 4、第、第7 7天患者出天患者出现现呼吸困呼吸困难难、意、意识识障碍，障碍，说说明患者出明患者出现现什么病理什么病理过过程，其机制可程，其机制可能是什么？能是什么？应应如何治如何治疗疗？5 5、第、第9 9天，患者紫天，患者紫绀绀、气急、咳出粉、气急、咳出粉红红色泡沫状分泌物，色泡沫状分泌物，结结合血气合血气变变化化说说明又明又合并什么病理合并什么病理过过程，程，应应如何如何抢抢救？救？28 病例九病例九 某男，某男，5252岁岁。主。主诉诉 3 3天前天前进进食牛肉食牛肉 0.25kg 0.

41、25kg，事后出，事后出现恶现恶心、呕吐、神志恍惚、心、呕吐、神志恍惚、烦烦燥不安而燥不安而急急诊诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，不适，食欲不振症状，检查检查肝肝肿肿大大1cm1cm。4 4年前上年前上腹腹隐隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂烂。近近4 4个月来，个月来，进进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈齿龈易出易出血，血，间间有血便。有血便。3 3天前因天前因进进食牛肉半斤多，事后食牛

42、肉半斤多，事后出出现恶现恶心、呕吐、神志恍惚，心、呕吐、神志恍惚，烦烦燥不安而急燥不安而急诊诊入入院。既往嗜酒，日院。既往嗜酒，日饮饮酒量半斤以上，常年不断。酒量半斤以上，常年不断。无无疟疟疾史、无血吸虫疫水接触史。疾史、无血吸虫疫水接触史。29体体检检：神志恍惚，步履失衡，：神志恍惚，步履失衡，烦烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，稍隆起，肝右肋下恰可触及，质质硬，硬，边钝边钝，脾左肋下，脾左肋下3 3横指，横指，质质硬，有腹水征，心肺无特殊硬，有腹水征，心肺无特殊发现发现，食道吞，食道吞钡钡 X X线显线显示食道下段静脉曲示食道下段静脉曲张张

43、。 实验实验室室检查检查：胆：胆红红素素34.2mol34.2molL L，SGPT 120u/LSGPT 120u/L，血氨，血氨88mol88molL L。 入院后入院后经经静脉静脉输输注葡萄糖，谷氨酸注葡萄糖，谷氨酸钠钠，酸性溶液灌，酸性溶液灌肠肠，控制，控制蛋白蛋白饮饮食，食，补补充充维维生素和抗感染治生素和抗感染治疗疗措施，病情好措施，病情好转转，神志，神志转转清清醒。入院后第醒。入院后第5 5天，患者大便天，患者大便时时突突觉头晕觉头晕、虚汗、心跳乏力，、虚汗、心跳乏力，继继之昏厥于之昏厥于厕厕所内，被所内，被发现时发现时面色面色苍苍白，脉白，脉细细速，四肢湿冷，速，四肢湿冷，Bp

44、8.0/5.3KPaBp8.0/5.3KPa（60/40mmHg60/40mmHg），），经输经输血血补补液液抢抢救血救血压压回升，病情好回升，病情好转转。第。第6 6天，患者再度神志恍惚，天，患者再度神志恍惚，烦烦躁不安，尖叫，有扑翼躁不安，尖叫，有扑翼样样震震颤颤，肌，肌张张力亢力亢进进。解柏油。解柏油样样大便，大便，继继而昏迷。此而昏迷。此时时皮肤巩膜深度皮肤巩膜深度黄染，胆黄染，胆红红素素85mol85molL L，SGPT160u/L,SGPT160u/L,血氨血氨104mol/L104mol/L。经经降降氨后血氨降至氨后血氨降至62mol/L62mol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴

45、左旋多巴，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约约近五周，病人神志近五周，病人神志转转清醒，住院第清醒，住院第4747天，症状基本消失出院休天，症状基本消失出院休养。养。30 讨论讨论思考思考题题（1 1）本病例主要）本病例主要发发生什么病理生什么病理过过程？依据程？依据何在？何在？（2 2）本病例的病理）本病例的病理过过程属何程属何类类型？有无型？有无诱诱因？其因？其诱诱因是什么？因是什么？（3 3）住院第）住院第5 5天病者出天病者出现现的病理的病理过过程程对对加加剧剧本病例的主要病理本病例的主要病理过过程起何作用，可用哪种程起何作用，可用哪种学学说说加以解加以解释释？（4 4）找出本例的降氨

46、措施。）找出本例的降氨措施。为为何当血氨下何当血氨下降至降至 62mol 62molL L之后，昏迷能被左施多巴之后，昏迷能被左施多巴逆逆转转，病人症状基本消失？，病人症状基本消失？ 31 病例十病例十 何某，女，何某，女，4040岁岁，诉诉呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、肾肾区疼痛伴无尿区疼痛伴无尿3 3天入院。天入院。患者入院前患者入院前3 3天自服天自服5 5只只鲩鱼鲩鱼胆治病，服后胆治病，服后3 3小小时时出出现现腹痛，腹痛，2 2小小时时内内水水样样便便5 5次，呕吐次，呕吐带带血血丝丝内容物。起病内容物。起病8 8小小时时后畏寒、低后畏寒、低热热，血，血压压10.1/5.3KPa(76/4

47、0mmHg)10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。，呕吐、腹泻停止。经输经输注糖注糖盐盐和葡萄糖和葡萄糖3000ml3000ml后血后血压压回升。但回升。但3 3天来天来肾肾区疼痛，区疼痛，总总尿量少于尿量少于50ml50ml，经经利尿利尿剂剂治治疗疗无效。无效。 体体检检：T 37T 37、P 90P 90次分、次分、Bp 19.7/10.9KPaBp 19.7/10.9KPa（14814882mmHg82mmHg），神清，面部浮），神清，面部浮肿肿，灯下未，灯下未见见皮肤、巩膜黄染，心音低皮肤、巩膜黄染，心音低钝钝，心率心率9090次分，双肺未次分，双肺未闻闻及干湿

48、性及干湿性罗罗音。腹音。腹胀胀，肝脾未及，双，肝脾未及，双肾肾区区叩痛，腹水症阳性、四肢浮叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿肿。实验实验室室检查检查：Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,中性中性7777，淋巴，淋巴2222，酸性，酸性1 1，尿蛋白，尿蛋白,RBC 0,RBC 08/HP,WBC 28/HP,WBC 24 4HPHP，BUN 2.4mmol/L,BUN 2.4mmol/L,入院第入院第5 5天升至天升至35.6mmol/L35.6mmol/L，血鉀，血鉀11.8mmol/

49、L11.8mmol/L，血气，血气:pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa:pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L(-)8mmol/L，HCO3HCO3 19.3mmol/L 19.3mmol/L。心。心电图检查电图检查：右束支：右束支传导传导阻滞。阻滞。病人入院第病人入院第6 6天死亡。病理天死亡。病理报报告：告：肾肾小管上皮小管上皮细细胞胞变变性坏死。性坏死。32思考思考题题：1、本病例服食、本病例服食鲩鱼鲩鱼胆汁中毒后

50、出胆汁中毒后出现现什什么病理么病理过过程？是功能性程？是功能性还还是器是器质质性，通性，通过过什么机制什么机制产产生生这这一病理一病理过过程？程？2、本病例尿量、本病例尿量变变化反映病人化反映病人处处在病情在病情的什么的什么阶阶段？在此段？在此阶阶段病人出段病人出现现什么机什么机能代能代谢变谢变化？病人死亡的主要原因是什化？病人死亡的主要原因是什么？么？3、本病例出、本病例出现现腹水、四肢浮腹水、四肢浮肿肿、颜颜面面浮浮肿肿的的发发生机理是什么？生机理是什么？33 病例十一病例十一 吴某，女性，吴某，女性，3535岁岁，反复浮，反复浮肿肿2020年，尿年，尿闭闭一日入院。患者一日入院。患者20

51、20年前患急性年前患急性肾肾小小球球肾肾炎，以后反复出炎，以后反复出现现眼眼睑睑浮浮肿肿，服中草，服中草药药后浮后浮肿暂肿暂消，消，6 6年来排尿次数增多，年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿每昼夜十余次，夜尿4 45 5次，次，2424小小时时尿量尿量约约2000ml2000ml。每因。每因劳劳累累则则感感头晕头晕、眼花、眼花、心悸、气促，但无畏寒、低心悸、气促，但无畏寒、低热热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频频、尿急和尿痛等病史。、尿急和尿痛等病史。曾到某院曾到某院检查检查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)Bp19.3/13.3KPa(145/100

52、mmHg)，血，血红红蛋白蛋白404070g70gL L，红细红细胞胞1.31.31.7610121.761012L L。小便。小便检查检查：尿蛋白，：尿蛋白，红细红细胞、白胞、白细细胞、上皮胞、上皮细细胞胞0 02 2HPHP，经间经间断治断治疗疗，3 3年来夜尿更加明年来夜尿更加明显显，每天尿量达，每天尿量达250025003500ml3500ml，尿比重固定，尿比重固定在在1.0101.010左右。夜左右。夜间间常常觉觉全身骨骼全身骨骼隐隐痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活动动，不能站立，不能站立，连连翻身也感疼痛，但无关翻身也感疼痛，但无关节红肿节

53、红肿及游走性关及游走性关节节疼痛史。疼痛史。经经抗抗风风湿及湿及针针灸治灸治疗疗无效，近十天来尿少，浮无效，近十天来尿少，浮肿肿加重，食欲加重，食欲锐锐减、减、恶恶心、有心、有时时呕吐、腹部呕吐、腹部隐隐痛、痛、大便日一次，大便日一次，质质稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有轻轻微抽搐，一天微抽搐，一天来尿来尿闭闭、头晕头晕、恶恶心加重而急心加重而急诊诊入院。入院。 入院入院检查检查：T 37,R 20T 37,R 20次分次分,P 80,P 80次分，次分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)Bp20/13KPa(150/100mmH

54、g)，RBC 1.491012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6109/LRBC 1.491012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6109/L，血磷，血磷1.9mmol/L1.9mmol/L（正常（正常1.0-1.6mmol/L1.0-1.6mmol/L），血），血钙钙 1.3mmol/L 1.3mmol/L（正常（正常2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L）。尿常）。尿常规规：尿蛋白：尿蛋白，RBC 10-15RBC 10-15HPHP，WBC 0-2/HPWBC 0-2/HP，上皮，上皮细细胞胞0-2/HP0-2/HP，颗颗粒管型粒管型2 23 3HPHP

55、。尿常。尿常规规：无：无细细菌生菌生长长。X X线检查线检查：双肺正常，心界略：双肺正常，心界略扩扩大，骨大，骨质质普遍性稀疏及骨普遍性稀疏及骨质变质变薄。薄。34 思考思考题题：1 1、本病例是否出、本病例是否出现肾现肾功能衰竭？属功能衰竭？属何型？出何型？出现现哪些机能代哪些机能代谢变谢变化？化？2 2、本病例出、本病例出现现尿的尿的变变化与病例化与病例1010对对照有什么不同？多尿、夜尿等渗尿照有什么不同？多尿、夜尿等渗尿的的发发生机理如何？生机理如何？3 3、本病例是否存在高血、本病例是否存在高血压压、贫贫血、血、骨骨营营养不良？其养不良？其发发生机理如何？生机理如何？4 4、病人是否

56、有尿毒症？表、病人是否有尿毒症？表现现在哪些在哪些方面？方面？35讨论讨论病例病例 患者，男，患者，男，5454岁岁，因胸，因胸闷闷、大汗、大汗1h1h入急入急诊诊病房。患者于病房。患者于当日上午当日上午7 7时时3030分突然心慌，胸分突然心慌，胸闷闷伴大汗，含服硝酸甘油不伴大汗，含服硝酸甘油不缓缓解，解，上午上午9 9时时来来诊诊。体。体检检：血：血压压65/40mmHg65/40mmHg，意，意识识淡漠，双肺无异常，淡漠，双肺无异常，心率心率3737次次/min/min，律，律齐齐。既往有高血。既往有高血压压病史病史1010年，否年，否认认冠心病史。冠心病史。心心电图电图示示度房室度房室

57、传导传导阻滞。阻滞。给给予阿托品、多巴胺、低分子右予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖旋糖酐酐等等进进行行扩扩冠治冠治疗疗。上午。上午1010时时用尿激用尿激酶酶静脉溶栓。静脉溶栓。1010时时4040分出分出现阵发现阵发性心室性心室颤动颤动（室（室颤颤），立即以），立即以300J300J除除颤颤成功，至成功，至1111时时2020分反复分反复发发生室性心生室性心动过动过速（室速）、室速（室速）、室颤颤，其中持，其中持续时间续时间最最长长达达3min3min，共除，共除颤颤7 7次（次（300J5300J5次、次、360J2360J2次），同次），同时给时给予利多予利多卡因、小卡因、小剂剂量异丙量异

58、丙肾肾上腺素后心律上腺素后心律转为窦转为窦性，血性，血压压平平稳稳，意，意识识清楚。清楚。1111时时3030分症状消失，心分症状消失，心电图电图基本恢复正常，冠状基本恢复正常，冠状动动脉造脉造影影证实证实：右冠状：右冠状动动脉上段脉上段85%85%狭窄，中段狭窄，中段78%78%狭窄。病人住院治狭窄。病人住院治疗疗2222天康复出院。天康复出院。 36一、看一、看pH 二、看病史二、看病史 三、看原三、看原发发改改变变 四、看四、看AG 五、看五、看预测预测代代偿偿公式公式 六、下六、下结论结论酸碱失衡酸碱失衡试题试题解解题题思路思路37原原发发病病pHpHHCOHCO3 3- -PaCOP

59、aCO2 2NaNa+ + ClCl- - 1 1糖尿病糖尿病 7.347.34 151529292 2肝昏迷肝昏迷7.477.47141420203 3肺心病肺心病7.357.35323260604 4溃疡溃疡病病7.457.45323248485 5肺水肺水肿肿7.227.22202050506 6流流 脑脑 7.577.57282832327 7肾肾衰呕吐衰呕吐 7.407.4025254040 140 140 95 958 8肺心病肺心病 7.3477.3473636666614014075759 9肺心病肺心病 7.617.612929303014014094941010肺心病肺心病 7.407.40404067671401409090酸碱失衡十酸碱失衡十题题38