高血压诊断和治疗

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1、 高血压诊断高血压诊断 和和 治疗进展治疗进展高血压诊断和治疗 高血压与心血管疾高血压与心血管疾病病 的危险性的危险性 高血压诊断和治疗 高血压与正常血压高血压与正常血压高血压与中风危险性高血压与中风危险性高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压诊断和治疗 高血压的定义及分类高血压的定义及分类高血压诊断和治疗 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类高血压诊断和治疗 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素I 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁女性65岁总胆固醇5.72mmol/L(

2、220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史高血压诊断和治疗 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 II 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素HDL降低降低LDL升高升高肥胖肥胖糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常 高血压诊断和治疗靶器官损害靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等）线等）蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL)超声或超声或X线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、颈

3、、髂、股或主动脉股或主动脉)视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前WHO的的II期高血压期高血压高血压诊断和治疗 相相 关关 临临 床床 情情 况况脑血管疾病脑血管疾病缺血性中风缺血性中风脑出血脑出血一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 （TIA)心脏疾病心脏疾病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭充血性心力衰竭高血压诊断和治疗 相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包

4、括临床有表现的心血管疾期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病病和肾脏疾病血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿高血压诊断和治疗定量预后的危险分层定量预后的危险分层高血压诊断和治疗 高血压病的治疗高血压病的治疗高血压诊断和治疗 不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究在在UKPDS研究中，最低目标血压组达到研究中，最低目标血压组达到的平均血压是的平均血压是144/82mmHg，与另一组，与另一组平均目标血压平均目标血压154/87mmHg相比，这相比，这10/5 mmHg的差别

5、可以减少三分之一的的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。三分之一的微血管并发症。高血压诊断和治疗 不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（HOT）是有）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（不同目标舒张压值的效果（80，85和和90mmHg）。）。血压降到血压降到138/83mmHg时，心血管事件时，心血管事件的发生率最低。的发生率最低。高血压诊断和治疗

6、 治治 疗疗 目目 标标治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。血管发病率和死亡率。在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。有关的临床情况进行治疗。由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至标是将血压降低至“正常正常”或或“理想理想”水平。水

7、平。在中风和冠心病危险性最高的患者在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所其治疗后所产生的危险性下降程度也最大产生的危险性下降程度也最大。高血压诊断和治疗 治疗策略治疗策略综合评估患者的危险性综合评估患者的危险性高危和极高危者：立即开始对高血压和高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。疗。中危者：在决定是否给予药物治疗前观中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。察血压和其他危险因素数周。低危者：在决定药物治疗前对患者进行低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。较长一段时间的观察。高血压诊断和治

8、疗 治疗策略治疗策略综合治疗计划综合治疗计划监测血压和其他危险因素监测血压和其他危险因素改善生活方式，以降低血压，控制其他改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素危险因素药物治疗以降低血压，控制其他危险因药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况素和临床情况高血压诊断和治疗 改善生活方式改善生活方式戒烟戒烟减轻体重减轻体重少量饮酒少量饮酒限制钠盐限制钠盐饮食调整饮食调整增加体力活动增加体力活动心理因素和环境压力心理因素和环境压力高血压诊断和治疗 高血压病人的药物治疗高血压病人的药物治疗高血压诊断和治疗利尿剂利尿剂EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂

9、能明显降试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。室肥厚。小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。律失常等不良反应。高血压诊断和治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往

10、往会降低其疗效。饮食会增加倍他但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。吲哚洛尔无影响。CIBSI ICIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。并使心功能改善，但不提高总生存率。高血压诊断和治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。用

11、于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年与欧洲老年收缩期高血压临床试验收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)，两项研究得出相似的，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平研究结果，服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。癌症及出血等不良反应没有明显增加。STONE实验和实验和Syst-China试验得到相似的结果。两个实验试验得到相似的

12、结果。两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和大小似乎与在利尿剂和 -阻滞剂的试验中相似。阻滞剂的试验中相似。INSIGHT和和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和 -阻滞阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。死亡。高血压诊断和治疗ACE抑制剂ACEIACEI具具有有较较强强的的降降压压作作用用，能能逆逆转转血血管管壁壁、心心脏脏的的不不良良重重塑塑，恢恢复复其其结结构构和和功功能能。并并能能改改

13、善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，对对糖糖、脂脂肪肪等等代代谢无不良作用。谢无不良作用。其其抗抗高高血血压压机机制制除除减减少少血血管管紧紧张张素素生生成成，减减慢慢缓缓激激肽肽降降解解，增增加加前前列列腺腺素素合合成成外外，还还与与血血管管内内皮皮功功能能恢恢复复，内内皮皮舒舒张张因因子子(EDRF, NO)(EDRF, NO)生成增加有关。生成增加有关。ACEIACEI能能预预防防或或逆逆转转肾肾小小球球基基底底膜膜的的糖糖化化，有有效效地地延延缓缓胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病患患者者，特特别别是是伴伴有有蛋蛋白白尿尿患患者者肾肾脏脏病病变变的的进进程程，改善患者的预后。改善患者的预后。C

14、APPPCAPPP临临床床试试验验提提示示ACEI能能有有效效降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者的的病病残残率率和死亡率和死亡率。HOPE的的研研究究表表明明，在在心心血血管管病病事事件件的的高高危危患患者者以以及及糖糖尿尿病病患患者者中中，ACEI可可使使心心血血管管病病死死亡亡率率降降低低25%,心心肌肌梗梗死死死死亡亡率率20%，中风发生率降低，中风发生率降低32%。高血压诊断和治疗血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂药效与受体拮抗剂药效与ACEI相似，相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该

15、药只用于有脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症适应症但又不能耐受但又不能耐受ACEI的病人。的病人。高血压诊断和治疗 - -阻滞剂阻滞剂降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。尿困难。ALLHATALLHAT研究中研究中 - -阻滞剂组发生的主要心阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议血管事件高于利尿剂组，因此建议 - -阻阻滞剂作为次选降压药物。滞剂作为次选降压药物。高血压诊断和治疗药物治疗原则药物治疗原则不

16、强调一线药物不强调一线药物, ,而是根据不同情况选择而是根据不同情况选择不同药物不同药物从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量合理的联合用药合理的联合用药如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物个药物剂量或加用第二个药物使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效小时降压疗效的长效药物药物高血压诊断和治疗抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择各种药物都可用于降压治疗的开始和维各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物

17、受到很多因素影响持，但是选择药物受到很多因素影响社会经济因素社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗个体化的治疗某类药物对心血管疾病危险性降低证据某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度的强度高血压诊断和治疗建议在高血压合并某些情况时建议在高血压合并某些情况时必须用某种药必须用某种药高血压诊断和治疗 某些药物对伴随症状有益某些药物对伴随症状有益高血压诊断和治疗某些药物可能对伴随症状起不良作用某些药物可能对伴随症状起不良作用高血压诊断和治疗单一药物治疗和

18、联合药物治疗单一药物治疗和联合药物治疗对于很多高血压患者来说，单一药物治对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。疗并不能达到理想血压水平。不同类别的药物联合应用能较单用一种不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。药物更大幅度地降低血压。高血压诊断和治疗 推荐的比较合理的联合用药推荐的比较合理的联合用药ACEI与利尿剂与利尿剂钙拮抗剂与钙拮抗剂与 受体阻制剂受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂利尿药与利尿药与 受体阻制剂受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂与 受体阻制剂受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致

19、性高血压诊断和治疗降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳需考虑下述情况：需考虑下述情况：假性顽固高血压假性顽固高血压白大衣高血压白大衣高血压老年人因肱动脉壁硬化测压不准老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖，测压气囊长度不够过度肥胖，测压气囊长度不够高血压诊断和治疗需考虑下述情况：需考虑下述情况：不能按嘱咐服药，依从性差不能按嘱咐服药，依从性差血容量过多血容量过多盐摄入过多盐摄入过多肾脏进行性损害（肾硬化）肾脏进行性损害（肾硬化）血压下降反射性交感紧张血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留引起水钠储留利尿剂使用不当利尿剂使用不当 降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳高血压诊断和治疗特殊类型高血压或并特殊类型

20、高血压或并发症或合并症选用药发症或合并症选用药物治疗原则物治疗原则高血压诊断和治疗高血压左室肥厚(LVH)是是高高血血压压最最重重要要并并发发症症，血血液液动动力力学学因因素素( (容容量量和和压压力力负负荷荷) )和和神神经经体体液液因因子子( (如如NENE、AgAg、内内皮皮素素、加加压压素素等等) )综综合合作作用用导导致致了了LVHLVH。各各种种降降压压药药，除除了了肼肼苯苯哒哒嗪嗪和和长长压压定定外外，都都可可减减少少LVH。限限盐盐、减减体体重重对对减减轻轻LVH都都有有效效，ACEI+利利尿尿剂剂的的作作用用比比其其他他药药都都好。好。LVH的的心心电电图图指指标标改改善善预

21、预示示心心血血管管疾疾患患的的危危险险性性减减少少，但但尚尚不不清清楚楚是是LVH减减轻轻的的作作用还是血压下降的作用。用还是血压下降的作用。高血压诊断和治疗高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭治疗措施宜合并使用利尿剂及治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和和 -阻滞阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加用用 -阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达

22、到治阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地平或非洛地平。平或非洛地平。如如ACEI副反应过大，则可用副反应过大，则可用ATIIRB替代之。替代之。高血压诊断和治疗冠心病心绞痛或心肌梗死 降降压压对对冠冠心心病病病病人人肯肯定定有有好好处处，但但要要避避免免降降压压过过快快而而引引起起反反射射性性心心动动过过速速、交交感感神神经经紧紧张张。此此类类病病人人首首选选 阻阻滞滞剂剂

23、与与ACEI。心心梗梗后后应应当当用用无无内内在在拟拟交交感感作作用用的的 阻阻滞滞剂剂，可可减减少少再发心梗和猝死。再发心梗和猝死。心心梗梗后后也也可可用用ACEI，CCS-1临临床床试试验验证证实实卡卡托托普普利利早早期期治治疗疗AMI是是安安全全和和有有益益的的，特特别别是是对对前前壁壁梗梗死死、心心率率正正常常或或偏偏快快者者益益处处更更大大。SAVE的的临临床床试试验验证证明明卡卡托托普普利利可可使使AMI总总死死亡亡率率的的危危险险性性下下降降19%。SOVLD的的研研究究证证实实，经经依依那那普普利利的的四四年年治治疗疗心心肌肌梗梗死死发发生生的的危危险险减减少少23%,不不稳稳

24、定定心心绞绞痛痛发发生生的的危危险险下下降降23%。 HOPE的的研研究究表表明明雷雷米米普普利利可可使使心心肌肌梗梗死的死亡率降低死的死亡率降低20%。ACEI可预防心衰，减少病死率。可预防心衰，减少病死率。如如为为无无Q性性心心梗梗或或心心梗梗后后心心功功能能良良好好者者可可用用维维拉拉帕帕米米或或地地尔尔硫硫卓卓。有有些些高高血血压压病病人人合合并并LVH，发发作作心心绞绞痛痛不不一一定定有有冠冠脉脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。狭窄，是因为心肌氧供需失衡。高血压诊断和治疗脑血管病脑血管病高高血血压压是是出出血血或或缺缺血血型型脑脑卒卒中中最最危危险险因因素素。一一般般认认为为在在早早期期

25、急急性性缺缺血血型型脑脑卒卒中中，除除非非血血压压很很高高，如如180/105 180/105 mmHgmmHg，应应暂暂停停用用降降压压药药，直直至至病病情情稳稳定定。否否则则过过度度降降压压会会明明显减少脑血流量。显减少脑血流量。脑脑梗梗塞塞用用溶溶栓栓疗疗法法时时头头2424小小时时要要监监测测血血压压，只只有有在在SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP105mmHgDBP105mmHg时时，才才可可以以用用静静注注降降压压药药控控制制血血压压。出出血血型型卒卒中中血压明显升高，应紧急降压。血压明显升高，应紧急降压。高血压诊断和治疗肾脏病变肾脏病变已已知知所所有有CCBCCB与

26、与ACEIACEI都都有有肾肾脏脏保保护护作作用用。著著名名AIPRIAIPRI试试验验结结果果表表明明双双通通道道排排泄泄的的苯苯那那普普利利(Benazapril)(Benazapril)长长期期应应用用可可降降低低肾肾功功能能不不全全患患者者尿尿蛋蛋白白，延延缓缓肾肾衰衰进进程程。血血压压应应降降至至130/85mmHg,130/85mmHg,若若蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d目标血压为目标血压为125/75mmHg125/75mmHg。在在肾肾功功能能不不全全患患者者首首先先用用ACEIACEI，特特别别是是双双通通道道排排泄泄的的，但但应应从从小小剂剂量量开开始始，密密切切观观察察肾肾

27、功功能能变变化化。若内生肌酐清除率若内生肌酐清除率30 ml/min,30 ml/min,一般不用一般不用ACEIACEI。此外还可选用此外还可选用CCBCCB，襻类利尿药，襻类利尿药，-阻滞剂。阻滞剂。高血压诊断和治疗高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出的比率要高出1.5-2倍。倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖研究均表明，糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心

28、力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高。高。糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。降低。高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用。胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用。高血压诊断和治疗高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的研究表明，将糖尿病高血压病

29、人的血压降至最低水平血压降至最低水平(舒张压舒张压180/110mmHg使使围围手手术术期期心心梗梗 、脑脑卒卒中中发发生生率率增增加加，手手术术宜宜延延后后，降降压压最最好好使使用用 阻阻滞滞剂剂，其其次次可可选选利利尿尿剂剂 、交交感感神神经经抑抑制制剂剂 、ACEI 、贴贴剂剂可可乐乐定定。手手术术前前应应补补钾钾，以以防防术术后后缺缺钾钾。用用降降压压药药控控制制良良好好的的病病人人应应在在术术后后立立即即恢恢复复用用药药，如如无无法法口口服服，可可用用静静注注降降压压药药。个个别别报报道道认认为为钙钙拮抗剂会使术中出血增加。拮抗剂会使术中出血增加。高血压诊断和治疗 谢谢谢谢高血压诊断和治疗THANK YOU感谢聆听，批评指导2020