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1、急性肾衰竭与CRRT治疗肾单位的构成n包括肾小体和肾小管 n肾小体由肾小球和肾小囊组成 概 念 急性肾衰急性肾衰是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日 ) 急剧下降 , 出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综合征包括肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰，临床以急性肾小管坏死 (ATN) 多见。 病 因n肾前性肾前性：各种肾前性因素引起有效循环血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低n肾实质性肾实质性：肾小管损伤、急性肾小球疾病、肾间质病变、肾小血管的病变n肾后性肾后性：各种原因引起急性尿路梗阻，肾实质受压使肾脏功能急剧下降临床表现急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复急性
2、肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。两个阶段。 少尿或无尿期少尿或无尿期分为分为3期期 多尿期多尿期 恢复期恢复期临床表现（少尿或无尿期少尿或无尿期）1.水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调n三高三高 三低三低 二中毒二中毒2.代谢废物积聚代谢废物积聚蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。3.出血倾向出血倾向由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。三高三高高钾血症高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化化QT间期缩
3、短间期缩短T波高尖；当血钾升高至波高尖；当血钾升高至6.5 mmol/L以上，出现以上，出现QRS间期延长，间期延长，PR间期间期增宽，增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。波降低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停 博，心电博，心电图图PR间期延长，间期延长，QRS增宽，增宽，T波增高。波增高。高磷血症高磷血症：常与低钙血症伴存常与低钙血症伴存三三低低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作 用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降； 钠再吸收低氯血症：呕
4、吐，丢失过多二中毒二中毒水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷二中毒二中毒酸中毒：酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失无氧代谢钾呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏临床表现（少尿期）尿量减少：一般为2天-4周，平均持续10天左右，如超过4周提示肾实质损害严重尿毒症症状： 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系统：呼吸困难、憋气、胸痛 心血管系统：血压升高、心律失常、心衰竭、心包积液 神经系统： 定向障碍、淡漠 , 严重者出现嗜睡、 昏迷 血液系统：轻度贫血 ，皮肤粘膜出血(二)多尿期24小时尿量增加至400 ml以上
5、，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。(三) 恢复期n肾小球滤过功能多在3-6月内恢复正常，部分肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。诊诊 断断 在原发疾病的基础上，发生少尿，伴每天血尿素氮、血肌酐分别升高大于3.6mmol/L和44.2mol/L，临床出现相应氮质血症及代谢紊乱症状，则可诊断为急性肾衰 治 疗n早期（起病早期（起病6小时内）小时内）针对病因针对病因早期预防早期预防早期治疗早期治疗早期用药早期用药预防性透析预防性透析透析疗法透析疗法n指指 征征急性肺水肿急性肺水肿血血K+ 6.5mmol /L PH442mol/L BUN21.4mmol/L高分解代
6、谢状态高分解代谢状态 无尿天或少尿天以上无尿天或少尿天以上少尿少尿天伴水肿天伴水肿血液净化 Blood Purification n腹膜透析腹膜透析PD：peritoneal dialysisn血液透析血液透析HD：hemodialysisn连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapyn血血 浆浆 置置 换换 TPE： therapeutic plasmatic exchangen血液灌流血液灌流HP：hemoperfusionn血血 浆浆 滤滤 过过 吸吸 附附 CPFA： coupled plasma filtratio
7、n adsorption什么是 CRRT?连续性肾脏替代治疗，目前全世界有连续性肾脏替代治疗，目前全世界有3030的患者在的患者在实施实施CRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVH。nCRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。n不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。辅助手段。8,0004,000 18,00080,
8、0004,0002,000CRRT 的概念CRRT是是一种在几小时，甚至几天的时间里一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。血液净化治疗方法。弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是式，主要驱动
9、力是浓度差浓度差。在一个。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。质有达到相同浓度的趋势。对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在式，在跨膜压差跨膜压差作用下，溶质及溶剂作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。一起通过半透膜。吸附n当流体与多孔固体接触时, 流体中某一组分或多个组分在固体表面处产生积蓄, 此现象称为吸附，吸附属于一种传质过程。 CRRT 的基本作用原理滤过滤过 - - 对流基础上的溶质与水分对流基础上的溶质与水分清除清除透析透析 - - 弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 - - 炎性介
10、质、内毒素炎性介质、内毒素 CRRT 的分类比较CAVH, CAVHD, CAVHDF( (利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率) ) CVVH, CVVHD, CVVHDF( (更更适用于心输出量低，动静脉压差小适用于心输出量低，动静脉压差小和和/ /或血管条件不好的患者或血管条件不好的患者) ) 用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环CRRT 的基础分类SCUF- -缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH- -连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH- -连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF- -高容量血液滤过高容
11、量血液滤过CAVHD- -连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD- -连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD- -连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF- -连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF- -连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 高通量透析高通量透析/ /滤过膜滤过膜 超滤率超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超滤泵需要超滤泵 需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵需要透析液泵（10
12、-30ml/min）危重病症伴ARF 的病生理特点1.1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。应用CRRT 的优势1 1、血流动力学状态稳定：、血流动力学状态稳定：2 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3 3、代谢控制好；、代谢控制好；4 4、及时清除多余的容量；、及时清除多余的容量；5 5、炎性介质不断清除；、炎性介质不断清除；6 6、补液方便，便于营养支持。、补液方便，便于营养支持。应用CRRT 的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。可能的血管内容量减少等等。谢谢
