《病理学课件：第十一章 泌尿系统疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理学课件：第十一章 泌尿系统疾病（138页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病Diseases of urinary system概述：概述：肾、输尿管、膀胱、尿道肾、输尿管、膀胱、尿道组成：功能：(1)(1)生成和排出尿液生成和排出尿液(2)(2)内分泌功能内分泌功能 肾小球肾炎肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎泌尿系统常见肿瘤泌尿系统常见肿瘤 泌尿系统疾病泌尿系统疾病a. 皮质皮质 b. 髓质髓质c. 肾乳头肾乳头d. 肾柱肾柱e. 髓放线髓放线f. 肾纤维膜肾纤维膜g. 肾小盏肾小盏h. 肾血管肾血管i. 肾窦肾窦j. 肾大盏肾大盏k. 肾盂肾盂l. 肾窦脂肪肾窦脂肪m. 肾小盏肾小盏n. 输尿管输尿管肾的大体结构肾正常组织结构l
2、肾单位肾单位： 由肾小球、近曲小由肾小球、近曲小管、髓袢、远曲小管管、髓袢、远曲小管和连接部构成。和连接部构成。 肾小球结构：肾小球结构： 血管球血管球+肾球囊（壁肾球囊（壁层和脏层细胞围成的层和脏层细胞围成的腔隙）腔隙） 肾小球的结构在肾脏肾小球的结构在肾脏病理中具有重要意义病理中具有重要意义l肾小球滤过膜肾小球滤过膜的结构的结构 1. 毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 2. 基膜基膜 3. 脏层上皮细胞（足细胞）脏层上皮细胞（足细胞） 足细胞伸出足突，足突间称滤过间隙。足细胞伸出足突，足突间称滤过间隙。 肾肾球球囊囊壁层壁层基膜基膜脏层脏层内皮内皮滤滤过过膜膜足突足突毛细血管袢的结构内皮细
3、胞内皮细胞足细胞足细胞基底膜基底膜系膜细胞系膜细胞l正常肾小球滤过膜lBm基膜；En内皮细胞；Ep上皮细胞；L毛细血管腔；P上皮细胞足突；Rb红细胞；短箭头为滤过隙；长箭头为滤过隙膜14790肾小球滤过膜示意图 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN)概概 念念：本病是变态反应引起的非化脓性炎本病是变态反应引起的非化脓性炎症症,主要侵犯肾小球，主要的临床表现主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。轻重不等的肾功能障碍。分为原发性分为原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎和遗肾小球肾
4、炎、继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。传性肾炎。 原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎l病因病因尚未完全明了大多数由免疫因素引起，即抗原抗体反应引起的变态反应。l引起肾炎的抗原：引起肾炎的抗原：内源性-肾小球性（基底膜抗原）和非肾小球性（肿瘤抗原）外源性-细菌、病毒等l 发病机制发病机制 1. 循环免疫复合物循环免疫复合物抗体与抗原在血循环中形成可溶性复合物抗体与抗原在血循环中形成可溶性复合物-沉积沉积于于 肾小球、激活补体肾小球、激活补体-肾小球损害。肾小球损害。特点：抗原非肾小球性人类90%肾炎属此型电子致密物沉积在上皮下、内皮下、基底膜常有中性粒细胞浸润颗粒状荧光 2. 原位免疫复合物原位免疫复
5、合物血循环中出现了抗肾小球基底膜抗体血循环中出现了抗肾小球基底膜抗体+肾小球固有的抗原肾小球固有的抗原-复合复合物形成、激活补体物形成、激活补体-肾小球损害、炎症肾小球损害、炎症两种动物模型证实：a.抗肾小球基底膜肾炎（Masuqi肾炎）连续线性荧光、电镜下内皮细胞线性高电子密度的物质沉积临床上仅2.5%b.Heymann肾炎不连续颗粒状荧光、电镜下上皮细胞与基底膜之间的电子致密物3.抗肾小球细胞抗体抗肾小球细胞抗体无免疫复合物抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应系膜溶解、内皮损伤、上皮损伤 4. 细胞免疫性肾小球肾炎细胞免疫性肾小球肾炎无免疫复合物致敏T淋巴细胞引起肾小球损伤5. 补体替代途径
6、的激活补体替代途径的激活基本病理变化（1）肾小球细胞数目增多（2）基膜增厚（3）炎性渗出和坏死（4）玻璃样变和硬化（5）肾小管和间质的改变临床表现 （1）急性肾炎综合征急性肾炎综合征起病急，以少尿、血尿、氮质血症和高血压为主要表现。蛋白尿和水肿程度不等，一般较轻。为急性弥漫增生性肾小球肾炎特征性表现（2）急进性急进性肾炎综合征肾炎综合征突发出现血尿、蛋白尿、快速进展为肾功能衰竭，常在数周或数月内死于尿毒症。见于新月体性肾小球肾炎。（3）肾病综合征肾病综合征（三高一低症状）主要表现为大量蛋白尿大量蛋白尿、低蛋白血症低蛋白血症、严重水肿严重水肿及高脂血症高脂血症。常见于膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎
7、和微小病变性肾小球肾炎。（4）无症状性蛋白尿或血尿无症状性蛋白尿或血尿单纯蛋白尿常由轻度肾小球损害所致单纯性血尿主要见于IgA肾病。肾病。（5）慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征主要表现为缓慢发生的肾功能衰竭，并伴有多尿、夜尿、贫血、氮质血症和高血压为所有慢性肾脏疾病终末期改变的临床表现，见于慢性硬化性肾小球肾炎。 肾小球肾炎分类按病变的肾小球所占的比率：（1）弥漫性 全部或50%以上的肾小球（2）局灶性 小部分肾小球按病变肾小球受累毛细血管袢的范围：（1）球性 整个肾小球或大部分肾小球（2）节段性 仅肾小球的部分血管袢 一 、急性弥漫增生性肾小球肾炎（又称（又称毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管
8、内增生性肾小球肾炎）l特点： 1.两侧肾脏几乎同时受累 2.610岁儿童好发、男/女=2/1 90%以上在溶血性链球菌感染后 3.主要表现急性肾炎综合征，临床上最常见，预后 最好 4.弥漫性肾小球内皮细胞及系膜细胞明显增生伴中 性粒细胞浸润 5.“驼峰状”电子致密物沉积,属于免疫复合物性肾炎6.颗粒状荧光 病理变化l：大红肾/蚤咬肾、皮质增厚l： 1：肾小球体积增大，细胞数增多，系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，Cap之间中性粒细胞和单核细胞浸润 2：肾小管上皮细胞肿胀和轻度脂变 蛋白管型，细胞管型，颗粒管型。 3：肾间质充血水肿，炎细胞浸润。l肾小球内细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生并有少量中
9、性白细胞浸润，毛血管腔狭窄lEM：系膜细胞和内皮细胞增生, 基膜和脏层上皮细胞间见“驼峰状”电子致密物沉积。l免疫荧光检查：IgG,C3沿肾小球Cap壁呈不连续的颗粒状分布。左：4000倍右：8000倍急性弥漫性增生性肾小球肾炎 临床病理联系：临床病理联系：表现为急性肾炎综合症表现为急性肾炎综合症 1. 血尿,蛋白尿,管型尿 2. 少尿及氮质血症 3. 水肿 4. 高血压高血压 结 局l 95%小儿46周症状完全消失,恢复正常,病理改变数月或数年消退。l 1%2%慢性硬化性肾小球肾炎。l 80%半年内死于尿毒症l病变肾小球50%80%慢性硬化性肾小球肾炎 膜 性 肾 小 球 肾 炎 (又名膜性
10、肾病 )特点：特点：1. 四十岁以上 成人多发男/女=2/12. 临床表现主要为肾病综合征 占成人肾病综合征的30%，儿童2%-7%.3. 病理：G -大白肾 M -毛细血管壁弥漫、均匀、一致增厚。毛细血管壁弥漫、均匀、一致增厚。 伴有基底膜伴有基底膜“钉突钉突”形成形成4. 电镜电镜- 电子致密物沉积电子致密物沉积 ; 荧光荧光- 颗粒状颗粒状 病理变化lG：双肾肿大，色苍白，称“大白肾”lM： 肾小球基膜弥漫性增厚，后期毛细血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞。 肾小管浊肿，玻变、脂变 肾间质纤维组织增生，炎症细胞浸润l膜性肾小球肾炎lGBM弥漫增厚l膜性肾小球肾炎lGBM弥漫增厚、部分肾小球硬化
11、EM: MGN的病变发展过程分四期:l1期:基底膜表面小丘状沉积物.l2期:基底膜插入沉积物之间,形成钉状突 起,银染色形似梳齿.l3期:沉积物被增生的基底膜包围,埋藏于 基底膜内.l4期:基底膜增厚,其中部分沉积物消散,呈虫蚀状.l期：基底膜表面小形丘状沉积物期：基底膜表面形成钉状突起插入沉积物之间，银染色形似梳齿期：沉积物被增生的基底膜包围，埋藏于基底膜内期：基底膜增厚，其中部分沉积物消散，呈虫蚀状l膜性肾小球肾炎lGMB弥漫增厚、钉突形成（PASM800倍）l膜性肾小球肾炎l电镜下见肾小球毛细血管基底膜表面，上皮细胞下电子致密沉积物，基底膜向表面突出伸入沉积物之间，上皮细胞足突融合120
12、00l膜性肾小球肾炎l电镜下见肾小球毛细血管基底膜增厚，电子致密沉积物被增生的基底膜包围并埋藏于基底膜内16000l膜性肾小球肾炎见典型的颗粒状荧光临床病理联系l肾病综合征 l晚期出现肾小球玻变，硬化-高血压，肾衰结局l起病缓慢，病程不规则l轻者-症状消退，缓解l重者-（60%以上）反复发作，持续性 蛋白尿 -（近40%）肾单位纤维化，硬化 最后肾衰和尿毒症。四、微小病变性肾小球病 特点：特点：l是儿童期肾病综合征中最常见的原因， 占儿童期肾病综合征的65%-90% 2-6岁，起病急， 男:女=2.53:1l病理: G-肾较大,切面皮质黄白色条纹（脂性肾炎） M-肾小管上皮内脂滴 EM-弥漫性
13、上皮细胞足突消失弥漫性上皮细胞足突消失 荧光-无免疫球蛋白或补体沉积物l预后：该病用肾上腺皮质激素治疗效果甚佳 。五、局灶性节段性肾小球硬化特点:l部分肾小球的部分小叶或毛细血管硬化l男女，双侧,上极下极,单个,圆形或分叶状,大小不等,切面实性,界清,多彩状,可有卫星灶,浸润性生长，可伴出血及囊性变 囊性多房性肾细胞肿瘤分类(2004WHO分类)1.透明细胞肾细胞癌Clearcellrenalcellcarcinoma2.多房性透明细胞肾细胞癌Multilocularclearcellrenalcellcarcinoma3.乳头状肾细胞癌Papillaryrenalcellcarcinoma4
14、.嫌色细胞肾细胞癌Chromophoberenalcellcarcinoma5.集合管癌CarcinomaofthecollectingductsofBellini6.肾髓质癌Renalmedullarycarcinoma7.Xp11易位相关的癌Translocationcarcinomas8.神经母细胞瘤相关的癌Carcinomaassociatedwithneuroblastoma9.黏液小管梭形细胞癌Mucinoustubularandspindlecellcarcinoma10.肾细胞癌，未分类Renalcellcarcinoma,unclassified11.乳头状腺瘤Papilla
15、ryadenoma12.嗜酸细胞腺瘤OncocytomaM:透明细胞 占70%-80%癌细胞体积较大，圆形或多边形，轮廓清楚，癌细胞体积较大，圆形或多边形，轮廓清楚，胞浆胞浆清亮透明（或颗粒状）清亮透明（或颗粒状）；细胞核圆而深染，；细胞核圆而深染，位于细胞中央或边缘。位于细胞中央或边缘。 间质少但血管丰富间质少但血管丰富, ,易发生血道转移。易发生血道转移。 基因改变：基因改变： VHL VHL基因（基因（3P3P染色体）染色体）肾脏一极巨大肿物，界限较清，黄白色，出血及坏死。肿瘤间质含丰富血管the neoplastic cells have clear cytoplasm and are
16、 arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas. 肾细胞癌的Fuhrmen 分级Fuhrman分级与预后的关系囊性透明细胞癌1.与透明细胞癌具有相同的遗传学异常，即特征性的3p短臂缺失。2.肿瘤进展或转移的病例尚无报道，其5年生存率为100%。3.有学着建议将这种肿瘤重新命名为“恶性潜能未定的多房性囊性肾细胞肿瘤”并保守治疗。乳头状癌占10%-15%癌细胞立方或矮柱状、乳头状排列癌细胞立方或矮柱状、乳头状排列
17、 间质内常可见砂粒体和泡沫细胞间质内常可见砂粒体和泡沫细胞基因改变：基因改变：MET基因（基因（7号染色体）号染色体）乳头状癌（嗜碱性细胞型 I型）乳头状癌（嗜酸细胞型 II型）嫌色细胞癌约占5%细胞大小不一、胞浆淡染或略嗜酸性、核周空晕Hela胶体铁染色+ 基因改变：多个染色体临床病理联系1.早期无典型的症状2.肾癌三联症-血尿，肾区疼痛，肾区包块3.出现副肿瘤综合症 (1)肾上腺糖类皮质激素增多-Cushing综合症 (2)甲状旁腺样激素-高钙血症。 (3)肾素增多-高血压。 (4)促红细胞生成素增多-红细胞增多症。较早可有转移 （肺、骨）预后差二、膀胱尿路上皮肿瘤二、膀胱尿路上皮肿瘤 5
18、0-70岁、男女 常见的临床症状为无痛性血尿及膀胱刺 激症病因1)化学性致癌物2)吸烟3)某些血吸虫感染4)粘膜的慢性刺激组织学类型尿路上皮乳头状瘤（urothelial papilloma）低度恶性潜能的尿路上皮瘤(urothelial neoplasm of low malignant potential)低级别尿路上皮乳头状癌(papillary urothelial carcinoma, low grade)高级别尿路上皮乳头状癌(papillary urothelial carcinoma, high grade)病理变化G：多发于膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿 管开口处。 外生性生长乳
19、头状或菜花状生长 浸润性生长浸润膀胱壁膀胱后壁见隆起的菜花状肿物，基底较宽。尿路上皮乳头状瘤尿路上皮乳头状瘤（urothelial papillomaurothelial papilloma）1.发病率低，多为年轻人2.未见P53异常3.KI67增殖指数低低度恶性潜能的尿路上皮瘤低度恶性潜能的尿路上皮瘤(urothelial (urothelial neoplasm of low malignant potential)neoplasm of low malignant potential)1. orderly arrangement lack of cytologic atypia. 2.
20、incidence of recurrences progression is low, close follow-up. 低级别尿路上皮乳头状癌低级别尿路上皮乳头状癌(papillary (papillary urothelial carcinoma, low grade)urothelial carcinoma, low grade)1.可以识别2.核拉长、形态、染色质轻度异常3.核分裂局限于基底部，核仁可见高级别尿路上皮乳头状癌高级别尿路上皮乳头状癌(papillary (papillary urothelial carcinoma, high grade)urothelial carcinoma, high grade)高级别尿路上皮乳头状癌： 乳头融合、细胞失粘附性临床病理联系无痛性血尿膀胱刺激症继发性肾盂肾炎预后 与分级及浸润与否密切相关预后复发 高达50%-80%，尤其在浅表性膀胱癌 如何有效预防其复发是治疗浅表性膀 胱癌的关键浸润和转移 周围直接蔓延 淋巴道转移为主髂动脉、子宫旁、主 动脉旁淋巴结。 血道转移肝、肺、骨髓、肾和肾上腺
