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1、VTE预防势在必行 -中国病人VTE预防现况报告管 珩 教授北京协和医院血管外科认识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素参与的常见常见病、多发多发病和高死亡率高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍1.1.血液减缓，血液减缓，促进凝结促进凝结2. 2. 纤维蛋白聚合纤维蛋白聚合3. 3. 凝血块增大凝血块增大静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成认识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE = DVT + PE 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (Pulmonarythrombo
2、embolisb, PE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT PE和和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现为同一疾病在不同部位的不同临床表现 住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80% PE PE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状2/32/3 PE PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂沉寂的的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速
3、公路意外事故导致死亡乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。的总数。美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过200,000AIDS13,426乳腺癌乳腺癌40,200高速公路灾难高速公路灾难41,800意外事件意外事件97,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841VTE: 第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病 等于卒中的发生率等于卒中的发生率2006 IUA单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 70/100,000高达高达 160/100,000致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死
4、性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约约约80% DVT80% DVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 2,32,3VTE VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 8
5、2:203-205. 术后肺栓塞 2006. 1 北大医院北大医院 心内科心内科 教授教授 熊熊XX 女女 49 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 停阿司匹林停阿司匹林1周周 L4-5椎间盘脱出椎间盘脱出 L4滑椎滑椎 全麻全麻 PCIA 术后术后 3 天下床天下床 头晕头晕 卧床卧床 术后术后 6 天下床后天下床后 10 min 突感头晕突感头晕 倒地倒地 恶心恶心 吐吐 呼吸困难呼吸困难 烦躁烦躁 濒死感濒死感 叫喊（剑下叫喊（剑下 心前区）心前区） 唇紫唇紫 BP166/1330 ECG RBBB 意识丧失意识丧失 呼吸停止呼吸停止 CPR 床旁超声床旁超声 右室明显扩张右室
6、明显扩张 右室壁无动力右室壁无动力 CPB 左肺主动脉大量血栓左肺主动脉大量血栓 右肺动脉少量血栓右肺动脉少量血栓 术后肺栓塞2004. 10 于于XX 男男 65 急诊科教授急诊科教授北大人民医院北大人民医院 肝上占位肝上占位 剖腹探查剖腹探查 术后术后2 天天 呼吸困难呼吸困难 氧合下降氧合下降 治疗无效死亡治疗无效死亡 尸检：尸检：PE 术后肺栓塞2004. 11 于于XX 男男 54 肾内科教授肾内科教授北大人民医院北大人民医院 椎间盘脱出卧床椎间盘脱出卧床2 周周 急性胆囊炎胆囊切除术急性胆囊炎胆囊切除术 术后术后2 天晨起床天晨起床 呼吸困难呼吸困难 尸检：尸检：PE 术后肺栓塞,
7、男性, 42岁, 天津医院骨科医生 腘窝占位病变.超声检查腓肠肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,从三楼到一楼死亡,尸检为PE英国前首相爱德华希思 2003年87岁因轻微胃部不适入院，诊断为PE深静脉血栓后遗症的病人在年内发生的病人在年内发生PTS的常见影像学表现的常见影像学表现股静脉闭塞股静脉闭塞髂静脉闭塞髂静脉闭塞股静脉瓣膜股静脉瓣膜不全不全腘静脉瓣膜腘静脉瓣膜不全不全未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率患者组别研究数患者人数DVT发生率%(加权平均)95% CI卒中择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术经尿道前列
8、腺根治术ICU患者普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗腹部血管外科外周血管重建单发下肢损伤妇科手术良性疾病择期脊髓手术普通内科烧伤科老年科膝关节镜检查 917 4715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851% 61%48% 54%39% 47%42% 51%40% 47%31% 39%27% 37%5% 15%19% 32%24% 26%17% 27%17% 26%16% 28%
9、15% 25%9% 23%15% 20%11% 17%10% 22%10% 14%8.6% 16%5% 15%6% 10%流行病学资料流行病学资料美国每年有急性美国每年有急性DVT患者患者48万万每年有每年有PE患者患者21万万其中致命性其中致命性PE患者为患者为15万万2006 IUA 不预防情况下不预防情况下, , 内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高 2006 IUA2006 IUA一般内科病人一般内科病人 10-26%卒中卒中 51- 61%心肌梗死心肌梗死 16-28%充血性心衰充血性心衰 20- 40%内科重症监护内科重症监护 19- 42% VTE VTE 中国骨科
10、大手术人群同样高发中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期VTEVTE的经济负担的经济负担1 1例例例例DVTDVT长期治疗的附加费用长期治疗的附加费用长期治疗的附加费用长期治疗的附加费用: : 最初治疗费用的最初治疗费用的最初治疗费用的最初治疗费用的75 %75 %美国平均每美国平均每美国平均每美国平均每次住院费用次住院费用次住院费用次住院费用PE1DVT1MI2卒中卒中21259593379643636705000100002500750012500国内骨科协和医院邱贵兴教授协和医院邱贵兴教授 (低分子肝素预防) 未预防组 预防组DVT 30.8% 16/52 1
11、1.8% 8/68 p 7.04%骨科手术的发病率余楠生 髋关节置换 膝关节手术 20.6% 83/402 58.2% 109/187吕厚山 47.1% 24/51宋琳 42.2% 62/147 我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院北京协和医院19841984年报道，肺栓塞占同期尸年报道，肺栓塞占同期尸检的检的3 3。北京市朝阳医院北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为显微镜检出率为89.8%89.8%。解放军总医院解放军总医院 20012001年报
12、告年报告 连续尸检连续尸检 14501450例，证实例，证实PE 31PE 31例。例。 占同期尸检占同期尸检 2.1%2.1%。 平均年龄平均年龄 57.357.318.618.6岁。岁。 生前临床诊断生前临床诊断PEPE，仅占仅占 19.4%19.4%。 阜外心血管病医院阜外心血管病医院19911991年报道在年报道在900900例连续的心、例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞大血栓阻塞100100例例（占同期尸检的（占同期尸检的（占同期尸检的（占同期尸检的11111111），），），），占同期占同期尸检中：尸检中： 风湿心
13、脏病的风湿心脏病的风湿心脏病的风湿心脏病的29292929 扩张性心肌病的扩张性心肌病的扩张性心肌病的扩张性心肌病的26262626 慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的19%19%19%19% 先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的4 4 4 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%4%4%4%小结：小结：我们面临的挑战我们面临的挑战我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT/PEDVT/PE发生率的流行病学资料发生
14、率的流行病学资料我国尚缺乏预防治疗我国尚缺乏预防治疗DVT/PEDVT/PE的前瞻性的临的前瞻性的临床研究资料床研究资料临床心血管医生对于临床心血管医生对于DVT/PEDVT/PE的防治还缺乏的防治还缺乏足够的认识足够的认识中国内科VTE现况不容乐观多发而少见高危而少治VTE预防预防危险因素危险因素总 结VTE- “无声杀手”中国人群VTE现况不容乐观DVT预防势在必行预 防在亚洲国家，在亚洲国家，DVTDVT的预防明显低于西方的预防明显低于西方住院接受内科治疗的患者属于住院接受内科治疗的患者属于VTEVTE高危人群高危人群静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危
15、高危低低/中危中危高凝状态高凝状态血液高凝因素血液高凝因素遗传性的高凝状遗传性的高凝状态态抗凝血酶抗凝血酶III因子缺乏因子缺乏C蛋白缺乏蛋白缺乏S蛋白缺乏蛋白缺乏C蛋白活性抵抗蛋白活性抵抗V因子因子 R506Q条带突变条带突变高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症凝血素基因突变凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常血纤维蛋白原异常获得性高凝状态获得性高凝状态的原因的原因吸烟吸烟妊娠妊娠口服避孕药口服避孕药激素替代治疗激素替代治疗肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征抗磷脂综合征恶性肿瘤恶性肿瘤抗肿瘤药物抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征骨髓增殖性综合
16、征肾上腺皮质机能亢进病肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病炎性肠病外科外科的高危险性情况的高危险性情况下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术内科内科的高危险性情况的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (如，卒中如，卒中)最主要的危险因素最主要的危险因素年龄年龄制动制动旅行旅行既往血栓病史既往血栓病史恶性肿瘤恶性肿瘤
17、外科手术史外科手术史外伤外伤原发性高凝状态原发性高凝状态妊娠妊娠口服避孕药或其它激素替代治疗口服避孕药或其它激素替代治疗血型：血型：A型高发，型高发，O型相对低发型相对低发种族和地域：欧美人高发，东方人低发种族和地域：欧美人高发，东方人低发中心静脉置管中心静脉置管炎性肠病炎性肠病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 其它有争议的危险因素其它有争议的危险因素肥胖肥胖心脏疾病心脏疾病静脉曲张和浅静脉炎静脉曲张和浅静脉炎诊断辅助手段诊断辅助手段多普勒彩超：无创，首选多普勒彩超：无创，首选静脉造影：静脉造影：“金标准金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性，特
18、异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低对于小腿血栓的诊断率仍较低MRV：尚未广泛应用：尚未广泛应用核素：核素：99m Tc-apcitide ，敏感性，敏感性59-81%，特异性，特异性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以达到法的敏感性可以达到96.8%，特异性仅，特异性仅35.2%其它可以引起其它可以引起D-Dimer升高的原因：升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，和检测方法也有一定关系，临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体
19、检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT静脉顺行造影静脉顺行造影治 疗取取 栓栓抗抗 凝凝溶溶 栓栓 压力治疗压力治疗抗凝治疗在抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位治疗中的重要地位抗凝药物是治疗抗凝药物是治疗VTE的最重要的药物的最重要的药物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华发林华发林新的抗凝药物新的抗凝药物fondaparinux Xa抑制剂抑制剂ximelagatran 抗凝血酶药物抗凝血酶药物低分子肝素（低分子肝素（LWMH）与普通肝素的区别与普通肝素的区别生物
20、活性增加（皮下注射后，生物活性增加（皮下注射后，90%的生物利用度）的生物利用度）半衰期延长半衰期延长清除期可估计清除期可估计可直接灭活血小板结合的可直接灭活血小板结合的Xa因子，减少血小板作用，因子，减少血小板作用，减少效果渗透性减少效果渗透性无需实验室检查监测无需实验室检查监测对对DVT的治疗效果和出血风险基本相当的治疗效果和出血风险基本相当门诊用药同样安全门诊用药同样安全建议用量建议用量0.1ml/10kg q12h香豆素类抗凝剂（华发林）香豆素类抗凝剂（华发林）华发林开始使用需要和肝素类药物重叠华发林开始使用需要和肝素类药物重叠3天天减少华发林使用后导致的减少华发林使用后导致的C蛋白降
21、低蛋白降低等待体内的等待体内的Vit K消耗消耗INR控制在控制在2-3华发林的使用时间根据患者病情有所调整华发林的使用时间根据患者病情有所调整肌间静脉血栓：肌间静脉血栓：3月月有明确的致栓短期因素有明确的致栓短期因素(妊娠，飞行，外伤等）：妊娠，飞行，外伤等）：6月月无明确的致栓因素：无明确的致栓因素：6-12月月其他的致栓长期因素（肿瘤，高凝状态等）：长期其他的致栓长期因素（肿瘤，高凝状态等）：长期VTE的其他治疗方式的其他治疗方式-血栓抽吸血栓抽吸使用经皮器械抽吸血栓可以成为导管溶使用经皮器械抽吸血栓可以成为导管溶栓的替代，但其有一定的缺点栓的替代，但其有一定的缺点破坏静脉内皮和瓣膜破坏
22、静脉内皮和瓣膜血栓碎片增加血栓碎片增加PE风险风险操作时间更长操作时间更长VTE的其他治疗方式的其他治疗方式-手术取栓手术取栓手术取栓的适应症手术取栓的适应症一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者望高的患者严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者如果不积极取栓，可能威胁肢体者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理者，手术取栓更加合理手术时机，最好手术时机，最好3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗华法林
23、和肝素使用重叠1 2 3 4 5 6天浓度皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！肾衰者仍需监测！- 抗抗XaXa（理想值：（理想值：0.40.4 1.1U/ml1.1U/ml）不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d较高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危预防剂量UFH 5000u TIDLMW
24、3400u/d合并使 GCSIPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCSIPC对外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术 小手术, 40, 无危无需预防（1C+）无需预防中危手术 中手术, 40-60, 有危 大手术， 40， 无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危 中手术， 60，有危 大手术， 40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危 多种高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量高危因素出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止对血管外科手术的预防
25、建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量双侧下肢手术*普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量对妇产科预防建议妊娠时妊娠时VTE增加增加10倍倍.妊娠妊娠6-12周内华法令有致胚胎发育异常可能周内华法令有致胚胎发育异常可能.激素替代疗法激素替代疗法(HRT)术前一般不停术前一般不停.大手术前大手术前4-6周停口服避孕药周停口服避孕药(COC).对麻醉预防的建议血管手术不宜硬膜外麻醉血管手术不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉导管拔除硬膜外麻醉导管拔除4小时内不能用小时内不能用LMWH 和
26、戊聚糖和戊聚糖.中中.高危病人术中可用机械性如间歇充气高危病人术中可用机械性如间歇充气压力泵压力泵(IPC) 梯度压力袜梯度压力袜(GEC) 预防预防DVT 抗凝药物选择UFH临床上常用，APTTR 1.5，APTT 45-60秒时有保护性，大于80秒无意义UFH与LMWH比较：肾衰时应采用UFH，不能用LMWH华法令是目前最佳口服抗凝药 （直接凝血酶，ximelagatran是活性前体药，与华法令和LMWH相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用）阿斯匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视抗凝药物剂量指南华法令 ACCP方案 实施方案第1-2天，华法令剂量
27、 5-10mg与UFH或LMWH重叠3-5天，或首剂加倍4.5-6mg下列病人需减量：高龄，营养不良瘦弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量（3.0%SPRIT II 4明显增加多年老年人，与脑卒中相关 INR控制在2.0-3.0之间，不应超过3.0 高危患者INR应控制在2.4VTE的溶栓治疗的溶栓治疗ACCP建议：仅对有可能出现危及时建议：仅对有可能出现危及时 才行溶栓治疗（才行溶栓治疗（2C) _ IUA建议建议: 深静脉血栓导管直接深静脉血栓导管直接溶栓溶栓机械性预防(GEC & IPC)间歇充气压力泵间歇充气压力泵(IPC) DVT减少减少69%梯度压力袜梯度压力袜(GEC) DVT减少减少50-60% 主要预防措施主要预防措施普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素口服抗凝剂口服抗凝剂间歇气泵压迫间歇气泵压迫 IPC梯度压力袜梯度压力袜 GEC阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差
