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1、 第二十九章第二十九章 术后肝功能障碍术后肝功能障碍 肝功能障碍的原因及临床特征 急性肝功能衰竭肝移植术后常见问题及治疗原则重点重点熟悉熟悉了解了解 n n慨述肝功能试验合成功能试验排泄功能试验反映肝细胞损伤、炎症的试验肝脏有那些功能肝脏有那些功能 ？第一节 肝功能障碍的原因及临床特征 一、高胆红素血症 胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍来源来源清除清除二、肝炎 缺血性肝炎缺血性肝炎与吸入麻醉药物相关肝损害与吸入麻醉药物相关肝损害 为什么容易发生？为什么容易发生？三、术后胆汁淤滞 第二节第二节 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 （acute liver failure, ALF） 定义定义定义定义 AL
2、FALF一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的8 8周周周周内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、加深，进行性神志改变直至昏迷，并有
3、出血倾向、加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。著延长等。著延长等。著延长等。 n nAHF可发生于原无肝病的患者，称为爆发性肝衰（fulminant hepatic failure，FHF），也可在原有肝病基础上发生。 n nAFH的死亡率以前高达7090%，近年来通过加强危重监护，开展综合治疗，病死率已降至36%54%。一、病 因 ALFALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相病因复杂，在不同地区其病因不尽相病
4、因复杂，在不同地区其病因不尽相病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。同。查明病因有助于去除病因和判断预后。同。查明病因有助于去除病因和判断预后。同。查明病因有助于去除病因和判断预后。 ALF的病因1.急性病毒性肝炎 病毒（病毒（病毒（病毒（A A、B B、C C、D D、E E型肝炎病毒、型肝炎病毒、型肝炎病毒、型肝炎病毒、EBEB病病病病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒） 所有亲肝病毒都能引起所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病。急性病毒性肝炎是毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病最
5、常见的原因，占所有病例的例的80%。但急性病毒性肝炎发生。但急性病毒性肝炎发生ALF者少于者少于1%。 2.急性药物性肝炎 药物药物药物药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜） 随着损害肝脏药物的不断增加，药源随
6、着损害肝脏药物的不断增加，药源性性ALF的发生率也相应增加。长期酗酒和的发生率也相应增加。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物N-乙乙酰酰-P苯醌亚胺增加，更易发生中毒。苯醌亚胺增加，更易发生中毒。 3. 急性中毒性肝炎（如毒覃、四氯化碳、磷） 4. 缺血缺氧性肝坏死 各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血充血型心力衰竭充血型心力衰竭急性闭塞性肝静脉内腔炎（急性闭塞性肝静脉内腔炎（ Budd-Budd-ChiariChiari综合征），肝静脉综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死突然闭塞引起肝脏淤血
7、性坏死在失代偿的肝病基础上，施行肝动脉栓塞和（或）化疗在失代偿的肝病基础上，施行肝动脉栓塞和（或）化疗 5. 急性脂肪变性综合征ReyeReye综合征，多发生在儿童及青年综合征，多发生在儿童及青年妊娠急性脂肪肝，多发生在妊娠妊娠急性脂肪肝，多发生在妊娠3535周以后周以后 6. 恶性病(肝重度幼稚细胞浸润)淋巴网状恶性肿瘤淋巴网状恶性肿瘤急性白血病急性白血病二、发病机制病因不同AHF发病机制也不相同 肝肝Kupffer细胞细胞吞噬细菌吞噬细菌抗病毒抗病毒清除体内内毒素清除体内内毒素内毒素血症内毒素血症肝细胞损害肝细胞损害内毒素、病毒、内毒素、病毒、免疫复合物免疫复合物白介素白介素1、肿瘤坏死因
8、子肿瘤坏死因子T细胞产生干扰素细胞产生干扰素肝细胞坏死肝细胞坏死1、肝炎病毒、肝炎病毒 2、药物 治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质 超剂量：毒性反应 3、肝脏缺血、缺氧4、毒物引起的肝损害三、临床表现 1. 黄疸黄疸 2. 腹水腹水 3. 神经精神障碍神经精神障碍 4. 出血出血 n nALF的临床表现取决于病因和就诊时间。 早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。 随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。 精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。 临床上将肝性脑病分为4期： 期表现为精神活动迟钝，存活率为期表现为精神活动迟钝，存活率
9、为期表现为精神活动迟钝，存活率为期表现为精神活动迟钝，存活率为70%70%； 期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜 睡，睡，睡，睡， 存存存存 活率为活率为活率为活率为60%60%； 期表现为昏睡，存活率为期表现为昏睡，存活率为期表现为昏睡，存活率为期表现为昏睡，存活率为40%40%； 期表现为昏迷，存活率为期表现为昏迷，存活率为期表现为昏迷，存活率为期表现为昏迷，存活率为20%20%。四、并发症脑水肿脑水肿头痛、呕吐、烦躁头痛、呕吐、烦躁脑疝脑疝呼吸节律不齐、去大脑强直、抽搐呼
10、吸节律不齐、去大脑强直、抽搐 ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。75%80%期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是ALF的主要死因。 颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。 肾衰竭肾衰竭进行性少尿进行性少尿氮质血症氮质血症严重钠潴留严重钠潴留 电解质紊乱、酸碱失衡电解质紊乱、酸碱失衡 内毒素血症内毒素血症 感染感染 低血糖低血糖 低血压低血压 门脉高压门脉高压 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断1.有肝性脑病、神经精神系统表现有肝性脑病、神经精神系统表现2.黄疸前期短，呈迅速加深，胆红
11、素黄疸前期短，呈迅速加深，胆红素272-340ummol/L272-340ummol/L3.常规生化与血液检查显示肝细胞功能减退常规生化与血液检查显示肝细胞功能减退,而维生素而维生素K不能改善不能改善4.有病毒性肝炎患者接触史有病毒性肝炎患者接触史,或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史5.肝活检有大块或亚大块坏死。肝活检有大块或亚大块坏死。六、治 疗n nALFALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望
12、肝功能恢复或获得供肝者。维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。 治疗原则治疗原则抓住重点、兼顾全面抓住重点、兼顾全面一般支持治疗、护理和监护一般支持治疗、护理和监护去除病因去除病因调节免疫调节免疫防治并发症防治并发症抑制肝细胞坏死抑制肝细胞坏死促进肝细胞再生促进肝细胞再生三高，三低三高，三低两水肿两水肿 （一）、一般处理一般处理 绝对卧床休息，避免外界刺激绝对卧床休息，避免外界刺激 热量和维生素。热量和维生素。 适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 注意水、电解质及酸碱平衡注意水、电解质及酸碱平衡 防治继发感染防治继发感染 （二）去除
13、病因 （三）免疫调节疗法（三）免疫调节疗法免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗免疫增强剂治疗免疫增强剂治疗 (四)、抗肝细胞坏死和促进肝细胞再生HFGHFG、PGE1PGE1、生长激素等、生长激素等 （五）、肝性脑病的治疗（五）、肝性脑病的治疗1.1.支持治疗支持治疗2.2.去除诱因去除诱因3.3.减少毒物减少毒物4.4.调节神经递质调节神经递质 (六)、并发症的防治 （七）肝脏支持疗法期待肝脏再生期待肝脏再生换血法换血法换血浆法换血浆法人工肝人工肝 生物人工肝（bioartificial liver, BAL） 肝移植最大的困难是供肝者短缺。鉴于ALF患者的自身肝可能完全恢复，理论上肝支持系统（li
14、ver support system）帮助患者度过恢复期是最好的治疗方法。 非生物肝支持系统包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换已被广泛应用，但未证实有效。 （八）肝细胞移植 肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。最近初步研究报道，用冷藏的人肝细胞经门静脉注入治疗儿童ALF 3例，全部存活，无需做OLT。 OLTOLT是目前治疗是目前治疗AFLAFL最有效的方法。最有效的方法。1 1年存活率为年存活率为50%50%80%80%。 （九）肝移植第三节 肝移植术后常见问题及治疗原则 排异反应时间表现处理 并发症并发症肺部感染肺部感染原发性移植肝无功能原发性移植肝无功能肝血管栓塞肝血管栓塞原发性胆道并发症原发性胆道并发症其他其他
