抗菌药物临床应用指导则解读

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1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）解读版）解读药学部 蔡艳2015年12月2抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）共共四四个部分，个部分，8787页页第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(P1-P16)(P1-P16)第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理(P17-P20)(P17-P20)第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项(P21-P46)(P21-P46)第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染

2、的经验性抗菌治疗原则(P47-P87)(P47-P87)3抗菌药物相关的几个定义抗菌药物相关的几个定义p抗菌药物：抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所致感染性疾病病原的药物原微生物所致感染性疾病病原的药物。分为。分为抗生素抗生素和和人工合成抗菌人工合成抗菌药物药物p抗生素：抗生素：由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的具有抗病由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的具有抗病原体（抗细菌药物：青霉素、头孢菌素、链霉素）或其他活性（抗原体（抗细菌药物：青霉素、头孢菌素、链霉素）或其他活性（抗肿瘤：表阿霉素、丝裂霉

3、素、放线菌素肿瘤：表阿霉素、丝裂霉素、放线菌素D D）的一类物质。）的一类物质。p消炎药消炎药：指指抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。包括甾体激素（强的松）和非甾体消炎药（阿司匹林）。包括甾体激素（强的松）和非甾体消炎药（阿司匹林）。4抗菌药物分类抗菌药物分类药物类别药物类别抗菌药物抗菌药物抗微生物药物抗微生物药物抗感染药物抗感染药物抗生素抗生素人工合成抗菌药物人工合成抗菌药物内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类大环内

4、酯类大环内酯类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类糖肽类糖肽类喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类硝基咪唑类硝基咪唑类抗真菌药抗真菌药抗结核药抗结核药抗病毒药抗病毒药抗寄生虫药抗寄生虫药5抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则6抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则p抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则p抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则p抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则原则7抗菌药物治疗

5、性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为一、诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物 症状：症状：发热、腹痛、咳嗽、咳痰发热、腹痛、咳嗽、咳痰 体征：体征：扁桃体肿大、肺部罗音扁桃体肿大、肺部罗音 实验室检查：实验室检查：血常规、血常规、降钙素原、降钙素原、 细菌培养等细菌培养等 影像学检查：影像学检查：胸部胸部CTCT、头颅、头颅MRMR、腹部、腹部B B超等超等 8抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、二、尽早查明感染病原，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果

6、选用抗菌药物 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本合格标本（尤其（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测。以尽早明确病血液等无菌部位标本）送病原学检测。以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。9经验治疗经验治疗培养阳性培养阳性目标治疗目标治疗发病情况发病情况发病场所发病场所感染部位感染部位基础疾病基础疾病 既往用药史既往用药史及反应及反应可能病原菌可能病原菌细菌培养细菌培养培养阴性培养阴性调整经验调整经验治疗方案治疗方案三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治

7、疗性应用的基本原则10抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：药效学：抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA:OXSF(+);MRSA:OXSF(+);所有所有内酰胺类无效；首选万古霉素、利奈唑胺内酰胺类无效；首选万古霉素、利奈唑胺MSSA:MSSA:苯唑西林苯唑西林 万古霉素；一代头孢万古霉素；一代头孢 二、三代头孢二、三代头孢l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢类：头孢三代仅头孢他啶、头孢哌酮，以头孢他啶最强头孢类：头孢三代仅头孢他啶、头孢哌

8、酮，以头孢他啶最强喹诺酮类：环丙沙星最强喹诺酮类：环丙沙星最强替加环素：对铜绿无效替加环素：对铜绿无效11抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则药代动力学：药代动力学：吸收、分布、代谢和排吸收、分布、代谢和排泄过程泄过程l吸收：吸收：与给药途径有关与给药途径有关口服：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度口服：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度55%55%）肌肉注射：剂量小，其吸收受药动学等众多因素影响肌肉注射：剂量小，其吸收受药动学等众多因素影响静脉注射：起效快静脉注射：起效快 12抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l分布：分布：血运情

9、况、生理屏障血运情况、生理屏障骨骨中浓度较高：克林霉素、磷霉素类、氟喹诺酮类等；中浓度较高：克林霉素、磷霉素类、氟喹诺酮类等；透过血脑屏障透过血脑屏障：氯霉素类、磺胺类、甲硝唑、氟喹诺酮类、：氯霉素类、磺胺类、甲硝唑、氟喹诺酮类、-内酰胺类（头孢曲松、头孢他啶、美罗培南）等；内酰胺类（头孢曲松、头孢他啶、美罗培南）等； 前列腺前列腺浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素类等类等胆汁胆汁浓度高：浓度高：头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林13抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l代谢：代谢：是否代谢

10、，代谢途径，代谢产物有无活性是否代谢，代谢途径，代谢产物有无活性药物药物代谢途径代谢途径代谢产物代谢产物对用药的影响对用药的影响氟康唑氟康唑不代谢，主要以不代谢，主要以原型排出体外原型排出体外原型原型以原形在尿中排出，可用于泌尿以原形在尿中排出，可用于泌尿系感染系感染伊曲康唑伊曲康唑主要通过肝细胞主要通过肝细胞色素色素P450P450酶代谢酶代谢无活性无活性严重肝功能减退时代谢减慢；肝严重肝功能减退时代谢减慢；肝药酶诱导剂药酶诱导剂/ /抑制剂对其浓度产生抑制剂对其浓度产生影响；影响；99%99%经代谢失活后经肾脏排经代谢失活后经肾脏排出出伏立康唑伏立康唑主要通过肝细胞主要通过肝细胞色素色素P

11、450P450酶代谢酶代谢无活性无活性卡泊芬净卡泊芬净在肝脏经水解和在肝脏经水解和N-N-乙酰化作用缓乙酰化作用缓慢代谢慢代谢无活性无活性肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂/ /抑制剂对其浓度无抑制剂对其浓度无影响；严重肝功能减退时代谢减影响；严重肝功能减退时代谢减慢；绝大多数经代谢失活慢；绝大多数经代谢失活米卡芬净米卡芬净在肝脏代谢在肝脏代谢无活性无活性14抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l排泄：排泄：排泄途径（肝、肾排泄途径（肝、肾) )肝肾功能减退时药物的选择肝肾功能减退时药物的选择头孢曲松：头孢曲松：50%50%经胆汁排泄，经胆汁排泄，50%50%肾脏排泄；轻中度肝肾功肾

12、脏排泄；轻中度肝肾功能不全均无需调整剂量能不全均无需调整剂量头孢哌酮：头孢哌酮： 75% 75%经胆汁排泄，经胆汁排泄，25%25%肾脏排泄；肾功能不全均肾脏排泄；肾功能不全均无需调整剂量无需调整剂量头孢哌酮舒巴坦：头孢哌酮舒巴坦：84%84%舒巴坦经肾脏排泄；肌酐清除率舒巴坦经肾脏排泄；肌酐清除率15ml/min15ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g1g，分等量，每，分等量，每1212小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。的用量。15抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本

13、原则尿路感染时的药物选择尿路感染时的药物选择p抗真菌药物抗真菌药物卡泊芬净、米卡芬净：脑脊液和尿液浓度为零。卡泊芬净、米卡芬净：脑脊液和尿液浓度为零。氟康唑：尿中活性药物氟康唑：尿中活性药物80%80%。伊曲康唑：尿中活性药物伊曲康唑：尿中活性药物1%1%。伏立康唑：尿中活性药物伏立康唑：尿中活性药物2%2%。p喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星主要以原型从尿中排出左氧氟沙星主要以原型从尿中排出环丙沙星环丙沙星50-70%50-70%原型经尿中排出原型经尿中排出莫西沙星莫西沙星19.4%19.4%原型经尿中排出原型经尿中排出16抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、

14、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。方案时应遵循下列原则。17抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）品种选择：（一）品种选择： 根据根据病原菌种类及药敏试验病原菌种类及药敏试验结

15、果尽可能选择结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、针对性强、窄谱、安全、价格适当价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。药状况选用抗菌药物。 （二）给药剂量：（二）给药剂量：治疗治疗重症感染重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性治疗单纯性下尿路感染下尿路感染时，由于多数药物尿药

16、浓度远高于血药浓度，时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用则可应用较小剂量较小剂量（治疗剂量范围低限）。（治疗剂量范围低限）。18抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径：（三）给药途径：轻、中度感染轻、中度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。物，不必采用静脉或肌内注射给药。肌内注射给药肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用素影响，因此只适用于不能口服

17、给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。于重症感染者。19抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感需在感染组织或体液

18、中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差患者对口服治疗的依从性差20抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）给药次数：（四）给药次数：时间依赖型药物：时间依赖型药物：应一日多次给药：大多数应一日多次给药：大多数内酰胺类、内酰胺类、 红霉素、红霉素、克林霉素等；重症患者或多重耐药菌感染者可采用延长输注法（美克林霉素等；重症患者或多重耐药菌感染者可

19、采用延长输注法（美罗培南输注罗培南输注3h3h）浓度依赖型药物：浓度依赖型药物：应一日给药一次：氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左应一日给药一次：氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。氧氟沙星、莫西沙星）。 21抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）疗程：（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。需要较长疗程的情况需要较长疗程的情况肺脓肿：肺脓肿：6-10 6-10 周，或

20、直至临床症状完全消失，周，或直至临床症状完全消失，X X 线胸片显示脓腔线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止败血症：一般体温恢复正常后败血症：一般体温恢复正常后 7-10 7-10 天；复杂性血流感染天；复杂性血流感染4 46 6 周周感染性心内膜炎：一般感染性心内膜炎：一般 4 46 6 周周化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎一般为化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎一般为 5 57 7 天，肺炎链球菌脑天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药膜炎在体温恢复正常后继续用药 101014 14 天；革兰阴性杆菌脑膜炎天；革兰阴性杆菌脑

21、膜炎疗程至少疗程至少 4 4 周；周；细菌性前列腺炎：急性者需细菌性前列腺炎：急性者需 4 4 周，慢性者需周，慢性者需 1 13 3 个月个月22抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病种以上病原菌感染，原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长程治

22、疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病和结核病。侵袭性真菌病和结核病。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素证明其同样有效。如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。 23抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一一非手术患者预防用药非手术患者预防用药24一、非手术

23、患者预防用药基本原则一、非手术患者预防用药基本原则 1. 1. 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2. 2. 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据循证医学证据。 3. 3. 应应针对一种或二种最可能细菌的感染针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。 4. 4. 应限于应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时

24、间可能发生的，而非任何时间可能发生的感染。感染。 5. 5. 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。权衡利弊决定是否预防用药。 6. 6. 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；疾病；昏迷、休克、

25、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。口）患者。25预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿热复发风湿热复发风湿性心脏病儿童患者风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素苄星青霉素青霉素青霉素V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；阿莫西林或氨苄西林；

26、青霉素过敏者用克林霉素青霉素过敏者用克林霉素流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎(流脑流脑)流脑流行时流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触托儿所、部队、学校中的密切接触者，者，患者家庭中的儿童患者家庭中的儿童利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)；环丙沙星（限成人）环丙沙星（限成人）；头孢曲松头孢曲松流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童岁儿童 有有发发病病者者的的幼幼托托机机构构中中2岁岁未未经经免免疫疫的的儿儿童童 幼幼托托机机构构在在60天天内内发发生生2例例以以上上患患者者，且且入入托托对对象象未未接接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人

27、员预防用药种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童5 5岁岁以以下下儿儿童童：每每日日阿阿莫莫西西林林或或青青霉霉素素V口口服服，直直到到满满5岁岁；5 5岁岁以以上上儿儿童：每日青霉素口服，至少童：每日青霉素口服，至少1年年；根据年龄定期接种上述疫苗根据年龄定期接种上述疫苗5 5岁岁以以下下儿儿童童：每每日日青青霉霉素素V口口服服，直直到到满满 5岁岁；5 5岁岁以以上上儿儿童童：每每日日青青霉霉素素口口服服，有有人人建建议议至至

28、少少用用药药至至18岁岁；出出现现发发热热时时可可予予阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维酸或头孢呋辛维酸或头孢呋辛；青霉素过敏者可予青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素或克拉霉素结核病结核病 新发现排菌患者密切接触的儿童新发现排菌患者密切接触的儿童 结核菌素试验新近转阳的年轻人结核菌素试验新近转阳的年轻人 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼异烟肼新新生生儿儿淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎每例新生儿每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病肺孢子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CD4细胞计数细胞计数200/mm3者者造血

29、干细胞移植及实体器官移植受者造血干细胞移植及实体器官移植受者TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素红霉素新新生生儿儿B群群溶溶血血性性链链球球菌菌（GBS）感感染染 孕孕妇妇有有GBS菌菌尿尿症症； 妊妊娠娠3537周周阴阴道道和和肛肛拭拭培培养养筛筛查查有有GBS寄寄殖殖； 孕孕妇妇有有以以下下情情况况之之一一者者：37周周早早产产；羊羊膜膜早早破破18小小时时；围围产产期期发发热热，体体温温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素青霉素G氨苄西林氨苄西林青霉素过

30、敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 高危者高危者(接触量多接触量多)多西环素多西环素+利福平利福平低危者低危者(接触量少接触量少)每周每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女妊娠妇女TMP/SMZTMP/SMZ利福平利福平实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或多西环素或TMP/SM

31、Z对某些细菌性感染的预防用药指征与方案对某些细菌性感染的预防用药指征与方案26二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 19921992年美国疾病控制中心年美国疾病控制中心( (CDC CDC ) )提出提出“手术部位感染手术部位感染（ SURGICAL SITEL INFECTIONSURGICAL SITEL INFECTION，SSISSI）”的概念，以区分的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。手术切口感染和创伤性伤口感染。 （一）预防用药目的（一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官切

32、口感染和手术所涉及的器官/ /腔隙感染。腔隙感染。27SSISSI的分类的分类SkinHypodermisDeep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space浅表切口感染浅表切口感染浅表切口感染浅表切口感染 深部切口感染深部切口感染深部切口感染深部切口感染 手术涉及器官手术涉及器官手术涉及器官手术涉及器官/ /腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的

33、其他部位感染。 28外科手术预防用药外科手术预防用药（二）预防用药原则（二）预防用药原则 根据手术切口类别（表根据手术切口类别（表1-11-1）、手术创伤程度、可能的污染细）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的药物预防效果的循证医学证据循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒

34、、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。施。 29手术切口分类 切口类别切口类别 定义定义用药指征用药指征I I类（清洁）类（清洁）切口切口 手术不涉及炎症区手术不涉及炎症区，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。生殖道等人体与外界相通的器官。通常通常不需不需预防用抗菌药预防用抗菌药物物IIII类（清洁类（清洁污染）切口污染）切口 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道

35、手术、子经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等创伤手术等故此类手术故此类手术需需预防用抗预防用抗菌药物。菌药物。 IIIIII类（污染）类（污染）切口切口 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者陷如开胸心脏按压者此类手术此类手术必须必

36、须预防用抗预防用抗菌药物。菌药物。类类（污污秽秽感染手术）感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术孔的手术在手术前即已开始治疗在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、性应用抗菌药物，术中、术后继续，此术后继续，此不属预防不属预防应用范畴应用范畴。 注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其类与本指类与本指导原则中导原则中类同，类同，类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中、类，类，类相当于本指导原则中类相当于本指导原则

37、中类。类。手术切口分类手术切口分类30外科手术预防用药外科手术预防用药类切口仅下列情况时可考虑预防用药：类切口仅下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其

38、是接受器官移植者）、营养不良等患者。器官移植者）、营养不良等患者。31外科手术预防用药外科手术预防用药（三）抗菌药物品种选择（三）抗菌药物品种选择 1.1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。安全、使用方便及价格适当的品种。 3.3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，应尽量选择单一

39、抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用避免不必要的联合使用。预防。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。32外科手术预防用药外科手术预防用药4.4.头孢菌素过敏头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用者，

40、针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）定植的可能或者该机构）定植的可能或者该机构MRSAMRSA发生率高发生率高，可选用万古霉素可选用万古霉素、去、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。甲万古霉素

41、预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物严格控制氟喹诺酮类药物作为作为外科围手术期预防用药。外科围手术期预防用药。33外科手术预防用药外科手术预防用药（四）给药方案（四）给药方案 1.1.给药途径：静脉输注给药途径：静脉输注2.2.给药时机：皮肤、黏膜切开前给药时机：皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时小时内或麻醉开始时；内或麻醉开始时；万古霉素或氟万古霉素或氟喹诺酮类在手术前喹诺酮类

42、在手术前1 12 2小时开始给药小时开始给药。 3.3.术中追加：手术时间较短（术中追加：手术时间较短（2 2小时）的术前给药一次即可；如手术时间小时）的术前给药一次即可；如手术时间超过超过3 3小时或小时或超过所用药物半衰期的超过所用药物半衰期的2 2倍以上倍以上，或成人出血量超过，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次。（半衰期：头孢唑啉，术中应追加一次。（半衰期：头孢唑啉1.5-2h1.5-2h；头孢硫脒；头孢硫脒1.2h1.2h；头孢；头孢西酮：西酮：1.6-2.3h1.6-2.3h；头孢呋辛；头孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h；头孢替安头孢替安0.6-1.1h

43、0.6-1.1h；头孢曲松头孢曲松7.1h7.1h；氨曲南氨曲南：1.5-2h1.5-2h；克林霉素克林霉素：1.5-2.4h1.5-2.4h）4.4.术后应用：术后应用：清洁手术：不超过清洁手术：不超过2424小时，心脏手术延长至小时，心脏手术延长至4848小时。小时。清洁清洁- -污染手术：污染手术：2424小时小时污染手术：污染手术： 24 24小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。 34（五）

44、常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐（推荐（20152015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）脑外科手术（清洁，脑外科手术（清洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高危患者感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素可用（去甲）万古霉素颅脑手术：颅脑手术：第第一一、二代头孢、二代头孢菌素；头孢曲菌素；头孢曲松松脑外科手术（经鼻窦、

45、脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3355甲甲硝唑硝唑，或，或克林霉素克林霉素+ +庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高危患者感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素可用（去甲）万古霉素脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二

46、代头孢菌素第一、二代头孢菌素33眼科手术（如白内障、眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌局部应用局部应用妥布霉素或左氧氟沙妥布霉素或左氧氟沙星等星等未提及未提及35（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（20152015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）头颈部手术（恶性肿瘤，不头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部粘膜）经口咽部粘

47、膜）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33颈部外科（含甲颈部外科（含甲状腺）手术：状腺）手术：第第一代头孢菌素一代头孢菌素颌面外科（下颌骨切开复位颌面外科（下颌骨切开复位或内固定，面部整形手术有或内固定，面部整形手术有移植物手术，正颌手术）移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33头颈部手术（经口腔黏膜）头颈部手术（经口腔黏膜）金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一

48、、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3355甲硝唑，或克甲硝唑，或克林霉素林霉素+ +庆大霉素庆大霉素经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术：口的大手术：第第一代头孢菌素，一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑耳耳鼻鼻喉喉科科（复复杂杂性性鼻鼻中中隔隔成成形术，包括移植）形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3336（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3

49、838号文件）号文件）乳乳腺腺手手术术（乳乳腺腺癌癌、乳乳房房成成形形术术，有有植植物物物物如如乳乳房房重重建建术）术）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，链球菌属链球菌属第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3乳腺手术：乳腺手术：第一代第一代头孢菌素头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，格兰阴肺炎链球菌，格兰阴性杆菌性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3胸外科手术胸外科手术( (食管、食管、肺肺) )：第一、二代头第一、二代头孢菌素，头孢曲松孢菌素，头孢曲

50、松心心血血管管手手术术（腹腹主主动动脉脉重重建建、下下肢肢手手术术切切口口涉涉及及腹腹股股沟沟、任任何何血血管管手手术术植植入入人人工工假假体体或或异异物物，心心脏脏手手术术、安安装装永永久性心脏起搏器）久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3，MRSA感染感染高发医疗机构的高高发医疗机构的高危患者可用（去甲）危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素心脏大血管手术：心脏大血管手术：第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素37（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称

51、切口类型切口类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（38号文件）号文件）肝肝、胆胆系系统统及及胰腺手术胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢曲松35甲硝甲硝唑，或头霉素类唑，或头霉素类肝胆系统手术：肝胆系统手术：第二代头孢第二代头孢菌素，有反复感染史者可选菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胃胃、十十二二指指肠肠、小肠手术小肠手术、革兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属

52、，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，或头霉素类，或头霉素类胃十二指肠手术：第一、二胃十二指肠手术：第一、二代头孢菌素代头孢菌素结结肠肠、直直肠肠、阑尾手术阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松素类，或头孢曲松5甲硝唑甲硝唑结、直肠、阑尾手术：第二结、直肠、阑尾手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑孢噻肟；可加用甲硝唑38手术名称手术名称切口类切口类型型可能的污染菌可能的污染菌抗菌

53、抗菌药物药物推荐推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（38号文件）号文件）经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类4泌尿外科手术：泌尿外科手术：第一、二代头孢第一、二代头孢菌素，环丙沙星菌素，环丙沙星泌泌尿尿外外科科手手术术：进进入入泌泌尿尿道道或或经经阴阴道道的的手手术术（经经尿尿道道膀膀胱胱肿肿瘤瘤或或前前列列腺腺切切除除术术、异异体体植植入入及及取取出出，切切开开造造口口、支支架架的的植植入入及及取取出出）及及经经皮皮肾镜手术肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3，或氟喹诺酮，或氟喹诺酮类类4泌尿外科手术：涉及肠道的

54、手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3，或氨基糖苷，或氨基糖苷类类甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，葡萄球菌属，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3+氨基糖苷类，氨基糖苷类，或万古霉素或万古霉素（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择39手术名称手术名称切口类切口类型型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐（推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（38号文件）号文件）经经阴阴道道或或经经腹腹腔腔子子宫宫切除术

55、切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经第一、二代头孢菌素（经引道手术加用甲硝唑）引道手术加用甲硝唑）3，或头霉素类，或头霉素类妇科手术：妇科手术：第第一一、二代头孢、二代头孢菌素或头孢曲菌素或头孢曲松或头孢噻肟；松或头孢噻肟；涉及阴道时可涉及阴道时可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宫产：剖宫产：第第一一代头孢菌素代头孢菌素（结扎脐带后（结扎脐带后给药）给药）腹腹腔腔镜镜子子宫宫肌肌瘤瘤剔剔除除术（使用举宫器）术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代

56、头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产羊膜早破或剖宫产革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素35甲硝唑甲硝唑人人工工流流产产-刮刮宫宫术术引引产术产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属、厌氧菌（如脆弱链球菌属、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌

57、素35甲硝唑甲硝唑（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择40手术名称手术名称切口类切口类型型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐（推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）皮皮瓣瓣转转移移术术（游游离离或带蒂）或植皮术或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌兰阴性菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3一般骨科手术：一般骨科手术：第一代头孢菌第一代头孢菌素素有植入物：有植入物：第第一、二代头孢一、二代头孢菌素，头孢曲菌素，头孢曲松松关关节

58、节置置换换成成形形术术、截截骨骨、骨骨内内固固定定术术、腔腔隙隙植植骨骨术术、脊脊柱柱术术（应应用用或或不不用用植植入物、内固定物）入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用（去构的高危患者可用（去甲）万古霉素甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球

59、菌，链球菌属，革性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素35甲硝唑甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素35甲硝唑甲硝唑（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择41注：注：11所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 22胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手

60、术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或或类类切口的妇产科手术，切口的妇产科手术，如果患者对如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉克林霉素素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类，或氨基糖苷类+ +甲硝唑甲硝唑。 33有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。为头孢呋辛。 44我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 55表中表中“”是指两种及两种以上药物可联合

61、应用，或可不联合应用。是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。66术前、术后发生感染，按治疗性应用的，一定要在术前、术后发生感染，按治疗性应用的，一定要在病程记录中详细描述感病程记录中详细描述感染相关临床症状、实验室检查结果及使用抗菌药物的依据。染相关临床症状、实验室检查结果及使用抗菌药物的依据。（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择42三、特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议三、特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血血管管（包包括括冠冠状状动动脉脉）造造影影术术、成成形形术术、

62、支支架架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不不推推荐荐常常规规预预防防用用药药。对对于于7 7天天内内再再次次行行血血管管介介入入手手术术者者、需需要要留留置置导导管管或或导导管管鞘鞘超超过过2424小小时者，则应预防用药时者，则应预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者高危患者建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌

63、素第一代头孢菌素隧隧道道式式血血管管导导管管或或药药盒盒置入术置入术不推荐预防用药不推荐预防用药血血管管畸畸形形、动动脉脉瘤瘤、血血管栓塞术管栓塞术通通常常不不推推荐荐，除除非非存存在在皮皮肤肤坏坏死死第一代头孢菌素第一代头孢菌素43诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物食管静脉曲张硬化食管静脉曲张硬化治疗治疗建议使用，用药时间建议使用，用药时间不超过不超过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经内镜逆行胰胆管经内镜逆行胰胆管造影（造影（ERCPERCP）建议使用建议使用1 1次次第二代头孢菌素或头孢曲松第

64、二代头孢菌素或头孢曲松经颈静脉肝内门腔经颈静脉肝内门腔静脉分流术静脉分流术(TIPS)(TIPS)建议使用，用药时间建议使用，用药时间不超过不超过2424小时小时氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESDESD）一般不推荐预防用药一般不推荐预防用药; ;如为高危切除如为高危切除( (大面积大面积切除切除, ,术中穿孔等术中穿孔等) )建建议用药时间不超过议用药时间不超过24h24h第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经皮肝穿刺胆道引经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术流或支架植入术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉第一

65、、二代头孢菌素，或头霉素类素类经皮内镜胃造瘘置经皮内镜胃造瘘置管管建议使用，用药时间建议使用，用药时间不超过不超过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议44诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过24小时小时第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素+甲硝唑；甲硝唑；

66、肾、肺或其他（除肝外）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药子宫肌瘤子宫肌瘤- -子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药肿瘤的物理消融术（包括肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议45诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素经皮椎间盘

67、摘除术及臭经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术氧、激光消融术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎尿动力学检查；震波碎石术石术术前尿液检查无菌者，通常术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防常等高危因素者，可予预防用药用药氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；TMP/SMZ；第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类氨基糖苷类注：注：1.操作前半小时静脉给药。操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证

68、据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议（三）特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议46抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年

69、患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用 五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用47一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物。尽量避免使用肾毒性抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。药剂量及方法。接受肾脏替代治疗患者应根据

70、腹膜透析、血液透析和血液滤接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案过对药物的清除情况调整给药方案。48肾功能减退时的应用肾功能减退时的应用抗菌药物抗菌药物按原治疗剂量应用按原治疗剂量应用阿奇霉素阿奇霉素多西环素多西环素米诺环素米诺环素克林霉克林霉素素莫西沙星莫西沙星利奈唑胺利奈唑胺替加环素替加环素利福喷丁利福喷丁利利福昔明福昔明卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净伏立康唑口服制剂伏立康唑口服制剂伊曲康唑伊曲康唑口服液口服液替硝替硝唑唑轻轻、中中度度肾肾功功能能减减退退时时按按原原治治疗疗剂剂量量，重重度度肾肾功功能能减减退退时时减减量量应用应用红霉素红霉素

71、克拉霉素克拉霉素苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸哌拉西哌拉西林他林他唑巴坦唑巴坦头孢哌头孢哌酮舒酮舒巴坦巴坦环丙沙星环丙沙星甲硝唑甲硝唑氟氟康唑康唑利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺轻、中、重度肾功能轻、中、重度肾功能减退时均需减量减退时均需减量应用应用青霉素青霉素头头孢唑啉孢唑啉头头孢呋辛孢呋辛头头孢西丁孢西丁头孢他啶头孢他啶 头头孢吡肟孢吡肟拉氧头孢拉氧头孢氨氨曲南曲南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南左左氧氟沙氧氟沙星星SMZ 避避免免应应用用，确确有有指指征征应应用用时时需需监监测测

72、药药物物浓浓度或按度或按Ccr调整剂量调整剂量庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素两两性性霉霉素素B去去 氧氧 胆胆酸盐酸盐1万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉替考拉宁宁伊伊曲康曲康唑注射液唑注射液2伏立康伏立康唑注射液唑注射液2不宜应用不宜应用四环素四环素注：注：11 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。22非肾毒性药，因静脉制剂中环糊精蓄积，非肾毒性药，因静脉制剂中环糊精蓄积，CcrCcr30ml/min 30ml/min 、50ml/min50ml/min时改口服。时改口服。49二

73、、二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则：基本原则：考虑肝功能减退对该类药物考虑肝功能减退对该类药物体内过程体内过程的影响程度及药物的影响程度及药物/ /代谢物代谢物发发生毒性反应生毒性反应的可能性。的可能性。药物主要经肝脏或清除或代谢药物主要经肝脏或清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并，肝功能减退时清除减少，并可导可导 致毒性致毒性反应反应的发生。肝功能减退者的发生。肝功能减退者 避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物。避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物。 药物主要由肝脏清除药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并，肝功能减退时清除明显减少，但

74、并无明显毒性反无明显毒性反应发生应发生。肝病时仍可谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能：克林霉素。肝病时仍可谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能：克林霉素、林可霉素。、林可霉素。药物经肝、肾两途径清除，药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者血药浓度升高，同时伴有肾功肝功能减退者血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大药物本身的毒性不大。严重肝病。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。肾

75、、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量：氨基糖苷类、糖肽类。，肝功能减退者不需调整剂量：氨基糖苷类、糖肽类。50肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用抗菌药物抗菌药物按原治疗量应用按原治疗量应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他头孢他啶啶头孢噻肟头孢噻肟庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿阿米米卡卡星星等等氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多黏菌素多黏菌素类类米卡芬米卡芬净净左氧氟沙星左氧氟沙星利利奈唑胺奈唑胺11严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用哌拉西哌拉西林林头孢噻吩头孢噻吩头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮替

76、加环素替加环素甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星伊曲康伊曲康唑唑伏伏立康唑立康唑11 卡卡泊芬净泊芬净11肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素红霉素 克林霉素克林霉素异烟肼异烟肼2 2 肝病时避免应用肝病时避免应用红霉素酯化物红霉素酯化物四环素四环素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑磺胺磺胺类类氯霉素氯霉素注：注：11在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。22活动性肝病时避免应用活动性肝病时避免应用51三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按老年患者，尤其是高龄患者

77、接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2。老年患者宜老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。青霉素类、头孢的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等菌素类等内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行观察下慎用，同时应进行血药浓度监测血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方，据此调整剂

78、量，使给药方案个体化。案个体化。 52四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较新生儿肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，感染差，感染时应时应避免应用毒性避免应用毒性大大的的抗菌药物的抗菌药物，包括氨基糖苷类、抗菌药物的抗菌药物，包括氨基糖苷类、万古霉素万古霉素、氯霉素、氯霉素等等。确有应用指征时，需进行。确有应用指征时，需进行血药浓度监测血药浓度监测，据此调整，据此调整给药方案，使治疗安全有效。给药方案，使治疗安全有效。新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表新生儿期避免应用可

79、能发生严重不良反应的抗菌药物（表 ）。）。新生儿期新生儿期由于肾功能尚不完善，主要由于肾功能尚不完善，主要经肾排出经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物内酰胺类药物需减量应用需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，使用抗菌药物时应日龄增长而变化，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。53新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反

80、应54五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用l氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。避免应用。l万古霉素和去甲万古霉素：万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。仅在有明确指征时方可选用。l四环素类抗生素：四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物由于对骨骼发育可

81、能产生的不良影响，该类药物避免用于避免用于1818岁以下未成年人岁以下未成年人。 55六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期：（一）妊娠期：对对胎儿有致畸或明显毒性胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、作用者，如四环素类、喹诺酮类喹诺酮类等，等，妊娠妊娠期期避免避免应用应用。对对母体和胎儿均有毒性母体和胎儿均有毒性作用者，如作用者，如庆大霉素、万古霉素、去甲万古庆大霉素、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期霉素等，妊娠期避免避免应用；应用；确有应用指征时，须在确有应用指征时，须在血药浓度监测血药浓度监测下下使用，以保证用药安全有效。使用，以保证用药安

82、全有效。药物毒性低，对药物毒性低，对胎儿及母体均无明显胎儿及母体均无明显影响，也影响，也无致畸无致畸作用者，妊娠作用者，妊娠期感染时期感染时可选用可选用。青霉素类、头孢菌素类等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、磷霉素等。内酰胺类、磷霉素等。56妊娠危险性分级（妊娠危险性分级（A A、B B、C C、D D及及X X类）类）FDAFDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. A. 在在孕孕妇妇中中研研究究证证实实无无危险性危险性B. B. 动动物物中中研研究究无无危危险险性性，但但人人类类研研究究资资料料不不充充分分，或或对对动动物物有有毒毒性性，但人类研究无危险性但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头

83、孢菌素类头孢菌素类酶酶抑抑制制剂剂复复方方制剂制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因阿昔洛韦阿昔洛韦乏昔洛韦乏昔洛韦C. C. 动动物物研研究究显显示示毒毒性性，人人体体研研究究资资料料不不充充分分，但但用用药药时时可可能能患患者者的的受益大于危险性受益大于危险性亚亚胺胺培培南南/ /西西司他丁司他丁克拉克拉霉霉素素万古霉素万古霉素氯霉素氯霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净SMZ/TMPSMZ/TMP喹诺酮类喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺金刚烷胺

84、金刚烷胺金刚乙胺金刚乙胺更更昔洛昔洛韦韦利福平利福平利福昔明利福昔明异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. D. 已已证证实实对对人人类类有有危危险险性，但仍可能受益多性，但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类替加环素替加环素伏立康唑伏立康唑X. X. 对对人人类类致致畸畸，危危险险性性大于受益大于受益利巴韦林利巴韦林A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。57（二）哺乳期（二）哺乳期通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的通常

85、母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1 1；少数药物少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。58抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理59抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理（一）分级原则：（一）分级原则：根据

86、安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。物分为三级。非限制使用级：非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集国家处方集和和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药收录的抗菌药物品种。物品种。限制使用级：限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，经长期临床应用证明

87、安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。60（二）分级目录（二）分级

88、目录分类分类非限制非限制使用使用级级限制限制使用使用级级特殊特殊使用使用级级青霉素类青霉素类青霉素、苯青霉素、苯唑西唑西林、林、阿莫西林、阿莫西林、阿莫西阿莫西林林克拉维酸克拉维酸美洛西林美洛西林钠舒巴钠舒巴坦、哌坦、哌拉西林拉西林钠他唑巴钠他唑巴坦坦头孢一代头孢一代头头孢唑孢唑林林头头孢硫脒孢硫脒、头、头孢西孢西酮酮头孢二代头孢二代头孢克头孢克洛洛头孢头孢丙烯、头丙烯、头孢替安孢替安、头、头孢美孢美唑唑头孢三头孢三( (四四) )代代头头孢曲孢曲松松头头孢曲孢曲松他松他唑巴唑巴坦、头坦、头孢他啶孢他啶、头头孢地孢地秦、头秦、头孢哌酮钠舒巴孢哌酮钠舒巴坦、坦、头孢地头孢地尼尼、头头孢泊肟孢泊肟

89、酯酯头头孢匹罗孢匹罗氧头孢烯类氧头孢烯类拉拉氧头氧头孢孢单环单环内酰胺内酰胺氨氨曲南曲南碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺亚胺培南西司他培南西司他丁、比阿培南丁、比阿培南61分类分类非限制非限制使用使用级级限制限制使用使用级级特殊特殊使用使用级级氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥妥布霉布霉素、依素、依替米替米星星四环素类四环素类多多西环素西环素大环内酯类大环内酯类阿奇霉阿奇霉素素（口服）（口服）、克克拉霉拉霉素、素、罗罗红霉素红霉素阿奇阿奇霉霉素素（注射注射）林可霉素类林可霉素类克克林霉林霉素素糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素其他类其他类利奈唑利奈唑胺、夫胺、夫西地西地酸酸磺胺类磺胺类复方磺胺甲噁复方磺

90、胺甲噁唑唑喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙诺氟沙星、左星、左氧氟沙氧氟沙星星、环环丙沙丙沙星星莫西沙星莫西沙星、依依诺沙诺沙星星硝咪唑类硝咪唑类甲硝唑、甲硝唑、奥硝奥硝唑唑抗真菌药抗真菌药伊曲康唑伊曲康唑（胶囊胶囊）氟康氟康唑唑伏伏立康唑立康唑、两性霉素、两性霉素B B、伊伊曲康曲康唑唑（口服液、（口服液、注射液注射液）62（三）处方权限（三）处方权限 经培训合格后方可授予抗菌药物处方权经培训合格后方可授予抗菌药物处方权 非限制使用级：初级及以上非限制使用级：初级及以上 限制使用级：中级及以上限制使用级：中级及以上 特殊使用级：正高级特殊使用级：正高级63（四）特殊使用级抗菌药物管理（四）特殊使用级抗菌药物管理门诊不得使用门诊不得使用住院使用流程：临床科室申请会诊、住院使用流程：临床科室申请会诊、特殊使用级会诊专家会诊同意、正高特殊使用级会诊专家会诊同意、正高级医师开具、病程中记载使用依据级医师开具、病程中记载使用依据呼吸科、重症医学科、血液科、感染呼吸科、重症医学科、血液科、感染科、儿科等开具特殊使用级抗菌药物，科、儿科等开具特殊使用级抗菌药物，经所在科室主任签字同意即可使用。经所在科室主任签字同意即可使用。其他科室需请具有会诊资质的人员会其他科室需请具有会诊资质的人员会诊同意后使用诊同意后使用64谢谢 谢！谢！65