《糖尿病围手术期处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病围手术期处理课件（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理华山医院内分泌科叶红英糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术n n糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者病患者n n与糖尿病相关的疾病：糖尿病足：截肢糖尿病眼病：视网膜病变、白内障等妊娠糖尿病：剖腹产胰腺移植、胰腺肾脏联合移植糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术 50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者 术前常规为病人检查血糖术前常规为病人检查血糖麻醉科术前会诊注意血糖麻醉科术
2、前会诊注意血糖 提高警提高警惕惕手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响 应激应激n n紧张紧张n n麻醉麻醉n n疼痛疼痛n n感染感染n n低血压低血压n n发热等发热等n n胰岛素拮抗激素分泌增胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少加、胰岛素减少代谢代谢紊乱加重、血糖升高紊乱加重、血糖升高n n麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药诱诱发发或或加加重重心心、肾肾功功能异常能异常n n能量消耗增加能量消耗增加n n酮症倾向酮症倾向n n饮食变化：饮食变化：禁食、流质、半流禁食、流质、半流糖尿病对手术的影响-1糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术
3、死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。倍。倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口吻合口或切口吻合口或切口吻合口或切口5%10%5%10%5%10%5%10%愈合不佳愈合不佳愈合不佳愈合不佳n n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降
4、和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加5 5 5 5倍倍倍倍n n微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等n n大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失常、高血压、心
5、性猝死等失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病对手术的影响-2低血糖危险性增加低血糖危险性增加n n1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长对对低低血血
6、糖糖的的反反应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖n n药药物物影影响响：b b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药CACA反反应应不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：临床表现：交感神经兴奋交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响-3糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊n n糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹腹症症混淆混淆n n老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹
7、腹部部体体征征可可不不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗术前处理一般原则术前处理一般原则n n手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理n n考虑因素考虑因素病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等n n制订合理术前、术中和术后治疗方案制订合理术前、术中和术后治疗方案n n加强血糖监测加强血糖监测手术类别n n小小型型手手术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管
8、造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入、眼眼眼眼科科科科小小小小手手手手术术术术等等等等）1 1小小时时内内完完成成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术局部麻醉，不需禁食，无菌手术n n中中、大大型型手手术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等、尿糖、尿
9、酮、常规生化、（血气分析）等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）变等） 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价血糖控制目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n n有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖n n择
10、期手术：择期手术：良好控制良好控制空腹血糖空腹血糖 8.0mmol/L8.0mmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖10mmol/L 9% FPG10mmol/LP2hPG13mmol/L非急诊手术应予推迟血糖控制水平n n急诊手术：急诊手术：( (1 1) )有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定正，生命体征稳定参照酮症或高渗的处理原则处理参照酮症或高渗的处理原则处理(2(2) )纠纠 正正 DKADKA， 血血 糖糖 最最 好好 控控 制制 在在 11.1(11.1(14.4) 14.4) mmolmmol/L/L以下再施行手术以下再施行手
11、术术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以下以下以下以下n n手术类别为小型手术手术类别为小型手术手
12、术类别为小型手术手术类别为小型手术* *处理处理a a a a术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b b b b改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病
13、型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术* *处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继
14、续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素c. c. c. c. 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵 根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量3、急诊手术前血糖控制、急诊手术前血糖控制n n
15、血糖血糖14.4mmol/L14.4mmol/L，可用，可用NS 250ml+RI 10u/ivgtt 2hNS 250ml+RI 10u/ivgtt 2h使血糖以使血糖以45mmol/L45mmol/L的速度下降的速度下降n n可重复使用可重复使用NS 250ml+RI 10u/ivgtt NS 250ml+RI 10u/ivgtt 直至血直至血糖降至糖降至14.4mmol/L 14.4mmol/L n n补液时注意补液量、电解质补液时注意补液量、电解质n n血糖在血糖在1014mmol/L1014mmol/L间处理：间处理：手术日手术日n n尽可能安排在清晨术中处理（一）原口服降糖药不需变
16、更者一）原口服降糖药不需变更者n n手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用补液，用补液，用补液，用NSNSNSNS或或或或5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+ + + +对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖（二）胰岛素治疗者（二）胰岛素治疗者n n手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素n n监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖术中处理术中处
17、理n n中、大型中、大型手术：手术：a. a. 静静脉脉内内葡葡萄萄糖糖滴滴注注，并并按按比比例例静静脉脉给给短效胰岛素短效胰岛素b.b. 血糖宜控制在血糖宜控制在8 811mmol/L11mmol/Lc. c. 胰胰岛岛素素泵泵仅仅给给基基础础量量，需需根根据据血血糖糖监监测临时追加或换用测临时追加或换用a a法法d. d. 术术中中血血糖糖监监测测每每112 2小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术、心脏直视手术、器官移植等增加术、心脏直视手术、器官移植等增加葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效
18、胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.3u0.3u0.3u0.4u0.4u0.4u0.4u: : : :1g1g1g1g）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾( ( ( (20mmol/L=1.5g/1000ml20mmol/L=1.5g/1000ml20mmol/L=1.5g/1000ml20mmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5葡萄糖葡萄糖500ml500ml或或5%GNS 500ml 5%GNS 500ml 短效胰岛素短效胰岛素 5u5u10u 10u 1010KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml速度：速度：速度：速度
19、：100150ml/h100150ml/h3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加n n术术术术中中中中葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖成成成成人人人人每每每每分分分分钟钟钟钟2 2 2 24mg/kg4mg/kg4mg/kg4mg/kg（5g/h5g/h5g/h5g/h），儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟5mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg
20、4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 0 0 0. . . .3 3 3 30 0 0 0. . . .4u4u4u4un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量手术日不同处理法手术日不同处理法n n日需胰岛素量的1/3（短效
21、）术前皮下注射n n术中静脉点滴5%葡萄糖液n n严密监测血糖，调整滴速不足之处：术后处理小手术 n n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.08.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖8.08.08.08.011.0 11.0 11.0 11.0 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/Ln n调调调调整整整整口口口口服
22、服服服降降降降糖糖糖糖药药药药的的的的剂剂剂剂量量量量和和和和种种种种类类类类，必必必必要要要要时时时时加加加加用用用用胰胰胰胰岛素岛素岛素岛素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素术后处理中、大型手术1 1监测指标监测指标n n血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）时监测一次，以后逐渐减少监测次数）时监测
23、一次，以后逐渐减少监测次数）时监测一次，以后逐渐减少监测次数）n n电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护n n血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）n n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）n n乳酸性酸中
24、毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n n每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类( ( ( (碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物) ) ) )摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200g200g200g200gn n肾肾肾肾功功功功能能能能、消消消消化化化化功功功功能能能能允允允允许许许许前前前前提提提提下下下下，适适适适当当当当增增增增加加加加蛋蛋蛋蛋白白白白质比例质比例质比例质比例n n术后禁食者术后禁食者术后禁食者术后禁食者给予给予给予给予GIKGIKGIKGIKn n能进食者应
25、鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食n n不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应胰岛素应用用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改需改胰岛素治疗胰岛素治疗5 5防止感染防止感染n n加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有肾毒性抗生素有肾毒性抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞n n早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚药物等聚药物等
