抗菌药的合理应用原则

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1、1抗菌药的合理应用原则抗菌药的合理应用原则 苏树岭苏树岭2内容提要内容提要 一.基本概念 二.抗微生物药物分类 三.临床应用抗菌药的基本原则 四.抗菌药的预防性应用 五.抗菌药的治疗性应用 六.抗菌药的联合应用与配伍 七.抗菌药在肝、肾功能减退患者中的应用3一.基本概念 1.化学治疗（化疗）、化疗药物： .化化学学治治疗疗（化化疗疗）：对对病病原原体体（微微生生物物、寄寄生生虫虫、恶恶性性肿肿瘤瘤细细胞胞）所所致致疾疾病病的的药药物物治治疗统称为化学治疗（简称化疗）。疗统称为化学治疗（简称化疗）。 . .化化疗疗药药物物：用用于于化化学学治治疗疗的的药药物物即即为为化化疗疗药药物物。包包括括抗

2、抗微微生生物物药药抗抗寄寄生生虫虫药药抗抗肿瘤药。肿瘤药。42.抗生素、抗菌药、抗微生物药、抗感染药： .抗抗生生素素：是是某某些些微微生生物物的的代代谢谢产产物物和和他他们们的的化化学学合合成成仿仿制制品品，以以及及其其化化学学半半合合成成或或结结构构修修饰饰和和改改造造的的衍衍生生物物。其其来来源源包包括括天天然然半半合合成成全合成产物。全合成产物。. .抗菌药：抗菌药：对细菌具有抑制、杀灭作用的药物。对细菌具有抑制、杀灭作用的药物。. .抗抗微微生生物物药药：用用于于治治疗疗病病原原微微生生物物感感染染性性疾疾病的药物病的药物. .抗抗感感染染药药：预预防防及及治治疗疗感感染染性性疾疾病

3、病的的药药物物。包括抗微生物药、抗寄生虫药。包括抗微生物药、抗寄生虫药。53.抗菌谱 、抗菌活性、抑菌药、杀菌药 .抗抗菌菌谱谱（不不妨妨称称抗抗生生谱谱）：抗抗生生素素的的抗抗微微生生物物范范围围，即即将将对对某某种种抗抗生生素素敏敏感感的的微微生生物物罗罗列列出出的的名名单单。可可分分为广谱、窄谱。为广谱、窄谱。. .抗抗菌菌活活性性（不不妨妨称称抗抗生生活活性性）：指指抗抗生生素素的的抗抗菌菌强强度度。如如：抑抑菌菌、杀杀菌菌。以以最最低低抑抑菌菌浓浓度度（MICMIC）或或最最低杀菌浓度（低杀菌浓度（MBCMBC）表示，系体外实验所得。）表示，系体外实验所得。. .抑抑菌菌药药：仅仅能

4、能抑抑制制细细菌菌生生长长繁繁殖殖的的药药物物。如如：磺磺胺胺类、四环素、氯霉素、红霉素等。类、四环素、氯霉素、红霉素等。. .杀菌药：杀菌药：既能抑制细菌又能杀灭细菌的药物。如：既能抑制细菌又能杀灭细菌的药物。如：-内酰胺类、氨基糖苷类等。内酰胺类、氨基糖苷类等。64.抗生现象、耐药性（抗药性）、耐受性： .抗抗生生现现象象：微微生生物物在在生生活活过过程程中中能能够够产产生生对对其其他他微微生生物物具具有有抑抑制制和和杀杀灭灭作作用用的的抗抗生生物物质质；同同时时，通通过过产产生生抗抗生生物物质质及及其其他他方方式式对对抗抗其其他他抗抗生生物物质质的抑制及杀灭作用的现象。的抑制及杀灭作用的

5、现象。. .耐耐药药性性（抗抗药药性性）：指指病病原原微微生生物物及及寄寄生生虫虫对对抗抗感感染染药药物物的的敏敏感感性性降降低低。包包括括天天然然耐耐药药获获得性耐药，尤其后者与抗生素的滥用相关。得性耐药，尤其后者与抗生素的滥用相关。. .耐受性：耐受性：指机体（人体）对药物的敏感性降低。指机体（人体）对药物的敏感性降低。与长期连续用药有关。与长期连续用药有关。75.单药耐药、多重耐药、交叉耐药、单相交叉耐药、化疗指数 l.单药耐药：单药耐药：一种病原菌仅对一种抗菌药产生耐药。一种病原菌仅对一种抗菌药产生耐药。l. .多重耐药：多重耐药：一种病原菌同时对两种以上抗菌药产一种病原菌同时对两种以

6、上抗菌药产 生耐药。生耐药。l. .交叉耐药：交叉耐药：病原菌对两种药物其中的一种耐药，病原菌对两种药物其中的一种耐药， 对另一种也耐药。对另一种也耐药。l. .单相交叉耐药：单相交叉耐药：病原菌对病原菌对A A、B B两种抗菌药中的两种抗菌药中的A A 耐药，则对耐药，则对B B也耐药，而对也耐药，而对B B耐药，则对耐药，则对A A不耐药。不耐药。l. .化疗指数：化疗指数：化疗指数化疗指数=LD50/ED50=LD50/ED50或或LD5/ED95 LD5/ED95 。 其值越大，表明药物的毒性越小，应用价值高。但其值越大，表明药物的毒性越小，应用价值高。但 不一定安全，如：青霉素毒性小

7、，但可过敏致死。不一定安全，如：青霉素毒性小，但可过敏致死。86.抗生素后效应、药物的后遗效应： .抗抗生生素素后后效效应应：是是指指细细菌菌与与抗抗生生素素短短暂暂接接触触后后，当当抗抗生生素素低低于于最最低低抑抑菌菌浓浓度度或或被被消消除除之之后后，细细菌菌生生长长仍仍受受到到持持续续抑抑制制的的效效应应。通通常常以以时时间间（小小时时）表表示示。如如大大环环内内酯酯类类、氨基糖苷类等。氨基糖苷类等。. .后遗效应：后遗效应：是指停药后血浆药物浓度下降是指停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残存的药理效应。如服用至阈浓度以下时残存的药理效应。如服用巴比妥类次晨仍有困倦现象；长期应用肾巴比妥

8、类次晨仍有困倦现象；长期应用肾上腺皮质激素后肾上腺皮质功能低下，数上腺皮质激素后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复等月内难以恢复等97.合理用药： 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地选择和使用药物。 .基本思想：以循证医学、循证药学为指导思想，有根据地选择、使用药物。 .基本内容：安全性：“风险/效果”应尽可能小有效性：根除致病原，治愈疾病，延缓病程，缓解临床症状，预防疾病，避免不良反应，调解生理功能，其它避孕、减肥、美容、强体等等经济性：“成本/效果”应尽可能低适当性：适当的用药对象；适当的药物；适当的时间；适当的剂量；适当的途径；适当的治疗目标。108.抗菌药

9、的合理应用： l就是指安全、有效、经济、适当地应用抗菌药物，即在有明确的用药指征下选用适宜的抗菌药物，应用合适的剂量、给药途径与疗程，并采用有效的措施防止不良反应的发生119.化疗中机体、药物和病原体三者间的相互作用： 12二.抗微生物药物分类 抗菌药的分类 见P26表113（一）.-内酰胺类： l.青霉素类：l.头孢菌素类：l.非典型-内酰胺类抗生素：14.青霉素类： 1.1.天然青霉素：天然青霉素：青霉素青霉素G G、K K、X X、F F、双氢、双氢F F等，常用青霉素等，常用青霉素G G2.2.半合成青霉素：半合成青霉素：l. .口口服服（耐耐酸酸）不不耐耐酶酶青青霉霉素素类类（苯苯氧

10、氧青青霉霉素素类类）：青青霉霉素素V V（苯氧甲青霉素）（苯氧甲青霉素）非奈西林（苯氧乙青霉素）等。非奈西林（苯氧乙青霉素）等。l. .耐耐酶酶青青霉霉素素类类（异异噁噁唑唑青青霉霉素素类类）：苯苯唑唑西西林林氯氯唑唑西西林林双氯西林双氯西林氟氯西林等。注：甲氧西林已停用。氟氯西林等。注：甲氧西林已停用。l. .广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林匹氨西林。匹氨西林。l. .抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的广广谱谱青青霉霉素素类类：羧羧苄苄西西林林磺磺苄苄西西林林替替卡卡西西林林呋呋苄苄西西林林阿阿洛洛西西林林哌哌拉拉西西林林（氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素）美美洛洛西西林林（磺唑胺

11、苄青霉素）等。（磺唑胺苄青霉素）等。l. .主要作用于主要作用于G G杆菌的青霉素类：杆菌的青霉素类：美西林美西林替莫西林等替莫西林等15.头孢菌素类： 1.1.第第一一代代：头头孢孢噻噻吩吩（先先锋锋）头头孢孢噻噻啶啶（先先锋锋）头头孢孢氨氨苄苄（先先锋锋）头头孢孢唑唑啉啉（先先锋锋）头孢拉定（先锋头孢拉定（先锋，泛捷复，克必力）等。，泛捷复，克必力）等。2.2.第第二二代代：头头孢孢孟孟多多（蒙蒙多多力力）头头孢孢呋呋辛辛（西西力力欣欣，新新菌菌灵灵）头头孢孢克克洛洛（新新达达罗罗，希希刻刻劳劳）等。等。3.3.第第三三代代：头头孢孢噻噻肟肟（凯凯福福隆隆，安安塞塞隆隆）头头孢孢曲曲松松（

12、头头孢孢三三嗪嗪，菌菌必必治治，罗罗氏氏芬芬）头头孢孢他他定定（复复达达欣欣，凯凯复复定定）头头孢孢哌哌酮酮（先先锋锋必必）头头孢克肟（世福素）等。孢克肟（世福素）等。4.4.第四代：第四代：头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢皮罗头孢皮罗头头孢甲吡唑孢甲吡唑头孢环戊吡啶头孢环戊吡啶16.非典型-内酰胺类抗生素： 1.1.头霉素类：头霉素类：头霉素头霉素头孢西丁（美福仙）。头孢西丁（美福仙）。2.2.碳碳青青霉霉烯烯类类：硫硫霉霉素素亚亚安安培培南南（亚亚安安硫硫霉霉素素）美美洛洛培培南南帕帕尼尼培培南南。泰泰能能（泰泰宁宁）：亚亚安安培培南南+ +西西司司他他丁丁1 1：1 1的的复方。

13、复方。3.3.单单环环-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素：氨氨曲曲南南（噻噻肟肟单单酰酰胺胺菌菌素素，君君刻单）刻单）4.4.氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）拉氧头孢（噻吗灵）氟氧头孢。氟氧头孢。内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：克克拉拉维维酸酸（棒棒酸酸）舒舒巴巴坦坦（青青霉霉烷烷砜砜）三唑巴坦等。其复方制剂：三唑巴坦等。其复方制剂：l氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦（舒氨西林，舒他西林，优立新）舒巴坦（舒氨西林，舒他西林，优立新） l阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾（安灭菌，安美汀，奥格门汀）克拉维酸钾（安灭菌，安美汀，奥格门汀）l替卡西林钠替卡西林钠- -克拉维酸钾（特美汀，替曼汀）克拉维

14、酸钾（特美汀，替曼汀） l哌拉西林钠哌拉西林钠- -三唑巴坦钠三唑巴坦钠 头孢哌酮钠头孢哌酮钠- -舒巴坦（海舒必，舒普深）等。舒巴坦（海舒必，舒普深）等。17（二）.大环内酯类： l1.天然（链霉菌产生）： . .十四元环：十四元环：红霉素红霉素 竹桃霉素。竹桃霉素。l . .十六元环：十六元环：吉他霉素（柱晶白霉吉他霉素（柱晶白霉 素）素）l 麦迪霉素麦迪霉素螺旋霉素螺旋霉素交沙霉素。交沙霉素。l2.半合成： . .十四元环：十四元环：罗红霉素罗红霉素甲红霉素（克拉霉素）。甲红霉素（克拉霉素）。 . .十五元环：十五元环：阿奇霉素（阿红霉素）。阿奇霉素（阿红霉素）。18（三）.林可霉素类：

15、 林可霉素（洁霉素，林肯霉素）克林霉素（氯洁霉素，氯林可霉素，特丽仙）。19（四）.万古霉素类： l万古霉素l去甲万古霉素l替考拉宁（太古霉素）20（五）.氨基糖苷类： 1.天然：l 链霉素庆大霉素卡那霉素核糖霉素（威他霉素）妥布霉素（拖布拉霉素）西l 索米星小诺米星（小诺霉素）新霉素大l 观霉素等。l2.半合成：l阿米卡星（丁胺卡那霉素）奈替米星等21（六）.多粘菌素类： l多粘菌素A、B、C、D、E，l临床仅用：多粘菌素B多粘菌素E。22（七）.四环素类： 1.天然：金霉素土霉素四环素地美环素（去甲金霉素） 2.半合成：多西环素（强力霉素，脱氧土多西环素（强力霉素，脱氧土霉素，福多力）霉素

16、，福多力）米诺环素（二甲胺四环米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）素，美满霉素）美他环素（甲稀土霉素，美他环素（甲稀土霉素，佐本能）佐本能）23（八）.氯霉素类（酰胺醇类）： l 氯霉素l 甲砜霉素。24（九）.其他抗菌抗生素： 磷霉素：抑制细胞壁的合成，对耐甲氧西林的金葡菌有效，与其他抗生素无交叉耐药。杆菌肽：抑制细胞壁的合成，对大多数G+菌和奈瑟球菌有效。外用，可口含治口咽部感染。环丝氨酸：抗结核，因毒性大，已少用。25（十）.喹诺酮类： 第一代（第一代（2020世纪世纪7070年代）不含氟原子：年代）不含氟原子：萘啶酸萘啶酸吡哌酸等。吡哌酸等。 仅对仅对G G- -菌菌具有中等抗菌活性，且

17、仅用于泌尿道和肠道感染具有中等抗菌活性，且仅用于泌尿道和肠道感染。 . .易耐药，疗效差，已少用。易耐药，疗效差，已少用。第第二二代代（2020世世纪纪8080年年代代）早早期期氟氟喹喹诺诺酮酮类类: : 诺诺氟氟沙沙星星（氟氟哌哌酸酸）氧氧氟氟沙沙星星（氟氟嗪嗪酸酸、泰泰利利必必妥妥）环环丙丙沙沙星星（环环丙丙氟氟哌哌酸酸）等等。对对G G- -菌菌的的综综合合临临床床疗疗效效已已超超青青霉霉素素族族，达达一一、二二代代头头孢孢的的疗疗效效，其其中中环环丙丙沙沙星星对对G G- -杆杆菌菌体体外外抗抗菌菌活活性性目目前前为为此类中最强者。此类中最强者。26第第三三代代（2020世世纪纪909

18、0年年代代）新新氟氟喹喹诺诺酮酮类类：司司帕帕沙沙星星左左氧氧氟氟沙沙星星（可可乐乐必必妥妥）格格帕帕沙沙星星培培氟氟沙沙星星（培培福福新新）依依诺诺沙沙星星（氟氟啶啶酸酸）洛洛美美沙沙星星（罗罗氟氟沙沙星星）氟氟罗罗沙沙星星（多多氟氟沙沙星星）等等。较较第第二二代代不不仅仅抗抗菌菌活活性性大大大大提提高高，且且谱谱扩扩大大到到对对G G+ +球球菌菌、衣衣原原体体、支支原原体体、军军团团菌菌及及结结核核杆杆菌菌有有效效；对对G G- -菌菌作作用用进进一一步步加加强强，对对绿绿脓脓强强大大，对对淋淋球球菌菌比比青青霉霉素素好好。安全长效，综合临床疗效已达到或超过了三代头孢。安全长效，综合临床

19、疗效已达到或超过了三代头孢。第第四四代代（2020世世纪纪9090年年代代后后期期）最最新新氟氟喹喹诺诺酮酮类类：莫莫西西沙沙星星克克林林沙沙星星加加替替沙沙星星。在在第第三三代代的的基基础础上上增增加加了了抗抗厌厌氧氧菌菌活活性性，对对绝绝大大多多数数致致病病菌菌的的综综合合临临床疗效已经达到或超过床疗效已经达到或超过-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。27（十一）.磺胺类： l1.全身应用的磺胺：l 短效磺胺类：短效磺胺类：磺胺异噁唑（磺胺异噁唑（SIZ SIZ 菌得清）菌得清）l 磺胺二甲嘧啶（磺胺二甲嘧啶（SMSM2 2）；）；l 中效磺胺类：中效磺胺类：磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SDSD）磺

20、胺甲噁磺胺甲噁l 唑（唑（SMZ SMZ 新诺明）；新诺明）；l 长效磺胺类：长效磺胺类：磺胺间甲氧嘧啶（磺胺间甲氧嘧啶（SMMSMM）磺胺多磺胺多l 辛（辛（SDM SDM 周效磺胺）。周效磺胺）。l2.肠道磺胺：柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASPSASP）等；）等；l3.外用磺胺：磺胺米隆（磺胺米隆（SML SML 甲磺灭脓）甲磺灭脓）磺胺嘧啶磺胺嘧啶l 银（银（SD+SD+硝酸银）硝酸银）磺胺醋酰（磺胺醋酰（SASA）；）；l4.复方磺胺类：复方新诺明（复方新诺明（SMZ CSMZ CO O. SMZ. SMZTMPTMP）l 增效联磺（增效联磺（SMZSMZSD+TMP SD+TMP ）

21、 。28（十二）.硝基呋喃类： 呋喃妥因（呋喃胆定） 呋喃唑酮（痢特灵）。（十三）.硝咪唑类： 甲硝唑（灭滴灵） 替硝唑。（十四）.噁唑酮类：利奈唑胺。主要应用：耐“万古”的屎肠球菌及MRSA经用“万古”无效者。29（十五）.抗真菌药： 1.1.抗生素类：抗生素类：. .口服，仅对浅表真菌有效：口服，仅对浅表真菌有效：灰黄霉素。灰黄霉素。. .可可用用于于系系统统治治疗疗，也也可可局局部部用用于于皮皮肤肤及及粘粘膜膜真真菌菌感感染染：两两性霉素性霉素B B 球红霉素。球红霉素。. .只局部应用：只局部应用：制霉菌素制霉菌素克念菌素克念菌素曲古霉素。曲古霉素。2.2.唑类：唑类：克霉唑：口服吸收

22、少，疗效差，不良多。现仅供外克霉唑：口服吸收少，疗效差，不良多。现仅供外 用。用。咪康唑：口服吸收差。可静滴，可外用（达克宁）。咪康唑：口服吸收差。可静滴，可外用（达克宁）。酮酮康康唑唑：口口服服（里里素素劳劳）易易吸吸收收，分分布布广广，因因其其肝肝毒毒性性，全全身应用受限。外用（皮康王）疗效较好。身应用受限。外用（皮康王）疗效较好。氟氟康康唑唑（大大扶扶康康）：广广谱谱抗抗真真菌菌，其其活活性性比比酮酮康康唑唑强强5-205-20倍倍。可口服可注射。孕妇忌用。可口服可注射。孕妇忌用。伊伊曲曲康康唑唑（斯斯皮皮仁仁诺诺）：就就餐餐时时或或餐餐后后服服吸吸收收好好。用用于于治治疗疗浅部真菌病。

23、浅部真菌病。303.其它类：特比萘芬（疗霉舒、兰美舒）：谱广，因不作用于细胞色素P-450,故不产生严重不良反应。口服后主要分布于皮肤角质并可长期存留，用于体癣、股癣、手足癣及甲癣。氟胞嘧啶：对“深部”有效，可系统治疗和局部应用。水杨酸、苯甲酸等：专用于浅表真菌感染的外用药。中草药类：大蒜、土槿皮、石花等。 31（十六）.抗病毒药： l金刚烷胺碘苷（疱疹净）阿糖腺苷(Ara-A)阿昔洛韦（五环鸟苷）更昔洛韦利巴韦林（病毒唑）磷甲酸盐齐多夫定、阿德福韦酯 HIV蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、英地那韦、奈非地韦神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）。32（十七）.抗结核病药： 1.1.以临床应用分

24、：以临床应用分：l . .一一线线物物：疗疗效效高高、不不良良少少、价价格格低低廉廉、应应用用方方便便。为为初初治治肺肺结结核核的的首首选选药药。以以前前：异异烟烟肼肼（雷雷米米封封）链链霉霉素素对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠（PAS-NaPAS-Na）三三药药，现现以以异异烟烟肼肼利利福福平平乙乙胺胺丁丁醇醇链链霉霉素素吡吡嗪嗪酰酰胺等为一线药。胺等为一线药。l . .二二线线药药：毒毒性性较较大大、疗疗效效较较低低，在在细细菌菌对对一一线线药药耐耐药药，或或者者与与病病人人有有关关的的一一些些因因素素如如HIVHIV感感染染时时需需考考虑虑应应用用。氧氧氟氟沙沙星星环环丙丙沙沙星星对对氨氨基

25、基水水杨杨酸酸钠钠丙丙硫硫异异烟烟肼肼阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素氨氨硫硫脲脲乙乙硫硫异异烟胺烟胺环丝氨酸环丝氨酸卷曲霉素等。卷曲霉素等。2.2.以药物来源分：以药物来源分：l . .抗生素类：抗生素类：链霉素链霉素卡那霉素等卡那霉素等卷曲霉素卷曲霉素利福霉素类。利福霉素类。l . .合成类：合成类：异烟肼异烟肼异烟腙异烟腙乙胺丁醇乙胺丁醇 PAS-Na PAS-Na 氨硫脲氨硫脲 吡嗪酰胺等。吡嗪酰胺等。l . .中草药：大蒜、百部等。中草药：大蒜、百部等。 333.以抗菌效能分：. .全效杀菌药：能杀灭细胞内及外的细菌。全效杀菌药：能杀灭细胞内及外的细菌。 异烟肼异烟肼利福平。利福平。

26、. .半效杀菌药：半效杀菌药： 治疗量的链霉素仅能杀灭细胞外的结核菌；治疗量的链霉素仅能杀灭细胞外的结核菌； 治疗量的吡嗪酰胺仅能杀灭细胞内的结核菌。治疗量的吡嗪酰胺仅能杀灭细胞内的结核菌。 均为半效杀菌药，二者合用发挥全效作用。均为半效杀菌药，二者合用发挥全效作用。. .抑抑菌菌药药：乙乙胺胺丁丁醇醇、对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠、氨氨硫硫脲脲只只能能 抑抑制制结结核核菌菌的的生生长长为为抑抑菌菌药药，可可与与主主药药配配合合以以延延缓缓耐药。耐药。 注：此分类有利于治疗方案的制定与选择。注：此分类有利于治疗方案的制定与选择。34（十八）.抗麻风病药： 1. 砜类：氨苯砜氨苯砜苯丙砜苯丙砜醋

27、氨苯砜。醋氨苯砜。 2.其它类：氯氯法法齐齐明明（氯氯苯苯吩吩嗪嗪）利利福福平平巯巯苯苯咪咪唑唑（麻麻风风宁宁）反反应应停停。长长效效磺磺胺胺大大环环内内酯酯类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类正正试试用用于麻风病的治疗。于麻风病的治疗。 临临床床常常用用氨氨苯苯砜砜利利福福平平氯氯法法齐齐明明等等，多采用联合用药。多采用联合用药。35三.临床应用抗菌药的基本原则 l（一）.尽早确立病原学诊断：l（二）.根据抗菌药的作用特点合理用药：l（三）.根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药：l（四）.需严加控制抗菌药应用的情况：36（一）.尽早确立病原学诊断： l尽尽早早确确定定感感染染部部位位、致致病病菌菌

28、种种类类及及其其对对抗抗菌菌药药的的敏敏感感度度是是抗抗菌菌药药合合理理应应用用的的先先导。为此应注意以下原则：导。为此应注意以下原则：371.1.有根据地、及时地经验性治疗：有根据地、及时地经验性治疗： l 注：注：一般感染升阶梯，严重感染降阶梯一般感染升阶梯，严重感染降阶梯l治治疗疗前前取取标标本本，经经验验治治疗疗的的同同时时作作涂涂片片染染色色检检查查细细菌菌培培养养药药敏敏试试验验，以以供供调调整整用用药药。并并保保留留细细菌菌标标本本，需需要要时时作作联联合合药药敏敏与与血血清清杀杀菌试验。菌试验。l. .首先了解病人是否有用药指征，应基本上认为病人首先了解病人是否有用药指征，应基

29、本上认为病人l 已罹患细菌感染性疾病（注意：抗菌药对病毒无效）；已罹患细菌感染性疾病（注意：抗菌药对病毒无效）；l. .在临床诊断的基础上预测最可能的致病菌（感染性在临床诊断的基础上预测最可能的致病菌（感染性l 疾病的常见病原菌疾病的常见病原菌 见见P27P27表表2 2）l. .了解细菌对各种抗菌药的敏感度与耐药性的变迁。如：了解细菌对各种抗菌药的敏感度与耐药性的变迁。如：l 年轻人大叶性肺炎：年轻人大叶性肺炎： 常为肺炎链球菌，可选青霉素；常为肺炎链球菌，可选青霉素；l 泌尿道感染：常为大肠杆菌或变形杆菌，可选喹诺泌尿道感染：常为大肠杆菌或变形杆菌，可选喹诺l 酮类或头孢类；酮类或头孢类；

30、l 成人化脓性脑膜炎：常为脑膜炎球菌，可选成人化脓性脑膜炎：常为脑膜炎球菌，可选SD+SD+青青l 霉素。霉素。382.2.经验治疗疗效不佳者，应参考药敏试验经验治疗疗效不佳者，应参考药敏试验结果适当调整用药：结果适当调整用药： l注意：l.调整用药时更换作用机理不同的药物，有时起到意想不到的效果。l.以下情况需根椐药敏试验用药（先药敏，后用药）：反复发作的泌尿道感染，应中段尿培养+药敏，因考虑病原菌未明复治的结核病，应培养+药敏，因考虑对常用的抗结核病药可能耐药。393.3.调整用药后疗效仍不满意，应作：调整用药后疗效仍不满意，应作： l联合药敏试验与血清杀菌试验，最后根据细菌学检查结果，选

31、用合适的抗菌药物进行针对性治疗针对性治疗：40（二）.根据抗菌药的作用特点合理用药： 411.所选药物对致病菌应有良好的抗菌活性 l即即应应熟熟悉悉每每种种抗抗菌菌药药的的抗抗菌菌谱谱及及细细菌菌对对其其耐耐药药性的变迁：如：性的变迁：如：l溶溶血血性性链链球球菌菌引引起起的的扁扁桃桃体体炎炎：选选“庆庆大大”（），因固有耐药。），因固有耐药。l大大肠肠杆杆菌菌所所致致的的感感染染：选选“氨氨苄苄”（），因因氨氨苄苄虽虽属属广广谱谱曾曾为为治治疗疗大大肠肠杆杆菌菌的的基基础础药药物物，但但目目前前大大肠肠杆杆菌菌对对其其耐耐药药已已达达6060左左右右。应应选选三代头孢或氟喹诺酮类。三代头孢或

32、氟喹诺酮类。422.了解抗菌药的开发进展，掌握每类药各药的特点： 如如耐酶青霉素类对耐酶金葡菌的作用：耐酶青霉素类对耐酶金葡菌的作用： 抗菌活性：抗菌活性： 甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林 耐药性：耐药性： 甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林头孢类的作用特点比较：头孢类的作用特点比较： 见见P29P29表表4 4433.应用抗菌药有效控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度： 一一般般血血供供丰丰富富（肝肝、肾肾、肺肺）药药物物浓浓度度高高；血血供供较较少少（前前列列腺腺、骨骨组组织织等等）药药物

33、物浓浓度度低低。故故血血供供较较少少的的部部位位感染，应选于此能达有效浓度的药物。如感染，应选于此能达有效浓度的药物。如l前前列列腺腺炎炎：可可选选氟氟喹喹诺诺酮酮类类、大大环环内内酯酯类类、SMZ SMZ Co.Co.、等。等。l骨骨髓髓炎炎：可可选选克克林林霉霉素素、林林可可霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、磷磷霉素等。霉素等。l脑脑膜膜炎炎：可可选选SDSD、青青霉霉素素、氯氯霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、头头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼、利福平等。孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼、利福平等。 l肝肝胆胆道道感感染染：可可选选头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢曲曲松松、氟氟喹喹诺诺酮酮类

34、类、利福平、大环内酯类、克林霉素、林可霉素等。利福平、大环内酯类、克林霉素、林可霉素等。l泌泌尿尿道道感感染染：可可选选SMZ SMZ Co.Co.、头头孢孢菌菌素素类类、青青霉霉素素类类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。（主要经肾排泄）氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。（主要经肾排泄）44（三）.根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药： 451.新生儿应用抗菌药原则： .给药剂量及时间间隔：给药剂量及时间间隔：给药剂量应按实际日龄计算并调整，间给药剂量应按实际日龄计算并调整，间 隔时间应较年长儿或成人长。因：隔时间应较年长儿或成人长。因： 新生儿的生理和代谢过程变化迅速新生儿的生理和代谢过程变化迅速药代

35、学参数变化迅速药代学参数变化迅速 新生儿的酶系尚不成熟完备新生儿的酶系尚不成熟完备药物代谢能力药物代谢能力; ; 新生儿的细胞外液容积较大新生儿的细胞外液容积较大VdVd较大较大t1/2;t1/2; 血浆蛋白结合药物的能力弱，血中游离抗菌药浓度血浆蛋白结合药物的能力弱，血中游离抗菌药浓度； 新生儿的肾功能发育不全新生儿的肾功能发育不全药物排泄能力药物排泄能力。l 新生儿期抗生素剂量新生儿期抗生素剂量 见见P28P28表表3 3.新生儿禁止应用的抗菌药：新生儿禁止应用的抗菌药： 磺胺类磺胺类核黄疸，因磺胺类与胆红素竞争血浆蛋白结合。核黄疸，因磺胺类与胆红素竞争血浆蛋白结合。 呋喃类、磺胺类呋喃类

36、、磺胺类溶血，因红细胞缺乏葡萄糖溶血，因红细胞缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶。磷酸脱氢酶。 氯霉素氯霉素灰婴综合症，因肝肾功能不完善。灰婴综合症，因肝肾功能不完善。 461.新生儿应用抗菌药原则：.新生儿避免使用的抗菌药： 氟氟喹喹诺诺酮酮类类影影响响新新生生儿儿及及幼幼儿儿关关节节软软骨骨发发育育或或损害关节软骨。损害关节软骨。.新生儿尽量避免使用的抗菌药：氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、四四环环素素类类等等。因因主主要要经经肾肾排排泄泄，t1/2t1/2。.新生儿不宜肌注给药：因因新新生生儿儿组组织织对对化化学学性性刺刺激激的的耐耐受受性性较较差差，肌肌注注抗抗菌菌药

37、药易易出出现现硬硬结结而而影影响响吸吸收。收。472.老年人应用抗菌药原则： l.一一般般药药物物应应减减量量或或延延长长用用药药间间隔隔，尤尤其其是是血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物。因因老老年年人人血血浆浆蛋蛋白白较较年年轻人低；轻人低；l. .主主要要经经肾肾排排泄泄的的药药物物应应根根据据肾肾功功能能调调整整用用药药。如氨基苷类、万古霉素、多粘菌素、四环素类等；如氨基苷类、万古霉素、多粘菌素、四环素类等；l老老年年人人感感染染最最好好用用杀杀菌菌药药。因因老老年年人人免免疫疫力力降降低。低。483.妊娠妇女应用抗菌药原则： l .注意对孕妇的影响：注意对孕妇的影响：l 禁用

38、四环素：因可致肝脂肪变性与肝细胞坏死，有致死报告；禁用四环素：因可致肝脂肪变性与肝细胞坏死，有致死报告；l 禁用无味红霉素（口服）：因可致胆汁淤积性黄疸，血清转禁用无味红霉素（口服）：因可致胆汁淤积性黄疸，血清转l 氨酶升高。氨酶升高。l 注意对胎儿的影响：注意对胎儿的影响：l 禁用的药物：禁用的药物：l 四环素类四环素类影响胎儿骨牙发育，导致肢体畸形、肝肾损害、影响胎儿骨牙发育，导致肢体畸形、肝肾损害、l 颅内压升高；颅内压升高；l 氨基苷类、万古霉素氨基苷类、万古霉素胎儿先天性耳聋与肾损害；胎儿先天性耳聋与肾损害；l 氯霉素氯霉素抑制胎儿造血及引起早产儿及新生儿发生灰婴综抑制胎儿造血及引起

39、早产儿及新生儿发生灰婴综l 合症。合症。l 应尽量避免使用的药物：应尽量避免使用的药物：l 磺胺类及增效剂、利福平、甲硝唑等磺胺类及增效剂、利福平、甲硝唑等致畸；致畸；l 氟喹诺酮类氟喹诺酮类胎儿关节损害，致畸。胎儿关节损害，致畸。494.哺乳妇女应用抗菌药原则： l注意对乳儿的影响。如注意对乳儿的影响。如l 磺胺类磺胺类乳儿核黄疸、溶血性贫血；乳儿核黄疸、溶血性贫血；l四环素类四环素类乳儿牙齿损害。乳儿牙齿损害。l 如果应用，应暂停哺乳。如果应用，应暂停哺乳。505.免疫功能低下时应用抗菌药原则： l应选用速效的杀菌药物。应选用速效的杀菌药物。516.过敏及过敏体质者： l禁用或慎用。如青霉

40、素类、头孢类、磺禁用或慎用。如青霉素类、头孢类、磺胺类等。胺类等。52（四）需严加控制抗菌药应用的情况： l1.1.病病毒毒感感染染：病病毒毒感感染染并并无无抗抗菌菌药药用用药药指指征征，仅仅在在患患者者合合并并细菌感染时才用抗菌药治疗。如感冒、流感等的治疗。细菌感染时才用抗菌药治疗。如感冒、流感等的治疗。l2.2.发发热热原原因因未未明明者者：除除患患者者病病情情严严重重外外，一一般般发发热热原原未未明明者者勿随意应用。因可能掩盖病情，延误诊断。勿随意应用。因可能掩盖病情，延误诊断。l3.3.皮皮肤肤粘粘膜膜局局部部应应用用：皮皮肤肤粘粘膜膜应应尽尽量量避避免免局局部部应应用用抗抗菌菌药药，

41、如如确确需需应应用用，应应选选用用专专供供皮皮肤肤粘粘膜膜局局部部应应用用的的抗抗菌菌药药，如如：新霉素、杆菌肽、莫匹罗星（百多邦）新霉素、杆菌肽、莫匹罗星（百多邦） 磺胺醋酰钠等。因磺胺醋酰钠等。因l 局部应用效果差，而病毒感染，局部应用抗病毒局部应用效果差，而病毒感染，局部应用抗病毒 药效果好；药效果好；l 细菌易产生耐药；细菌易产生耐药；l 皮肤粘膜易发生变态反应。皮肤粘膜易发生变态反应。l4.4.预防应用及联合应用：预防应用及联合应用：仅少数情况是必要的。仅少数情况是必要的。53四.抗菌药的预防性应用 l.抗菌药在内科领域中的预防性应用：l.抗菌药在外科领域中的预防性应用：54.抗菌药

42、在内科领域中的预防性应用： l1.1.风风湿湿热热复复发发的的预预防防：对对罹罹患患风风湿湿热热、风风湿湿性性心心脏脏病病或或咽咽峡峡炎炎反反复复发发作作的的儿儿童童预预防防性性的的给给予予青青霉霉素素60-60-120120万万单单位位，每每月月一一次次，数数年年；对对青青霉霉素素过过敏敏者者则则改改用用红红霉霉素素，每每日日0.25-1g,0.25-1g,数数年年。以以杀杀灭灭咽咽部部的的溶溶血血链球菌，预防风湿热的复发。链球菌，预防风湿热的复发。l2.2.流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎的的预预防防：在在该该病病流流行行期期间间，给给予予流流脑脑病病人人密密切切接接触触者者（尤尤其其是是

43、儿儿童童）以以磺磺胺胺嘧嘧啶啶（SDSD）每每日日2 2次次，每每次次成成人人，儿儿童童0.25-0.5 0.25-0.5 g g，疗疗程程3 3天或利福平（耐天或利福平（耐SDSD菌株）亦有效。菌株）亦有效。l3.3.结结核核病病的的防防治治：与与新新发发现现的的排排菌菌的的肺肺结结核核患患者者接接触触密密切切的的儿儿童童及及结结核核菌菌素素新新近近转转阳阳性性者者，应应预预防防性性给给予予异异烟烟肼肼每每日日成成人人300mg300mg，儿儿童童5-10mg/kg5-10mg/kg，疗疗程程年。年。55l4.4.新新生生儿儿眼眼炎炎的的预预防防：常常规规用用11硝硝酸酸银银或或红红霉霉素素

44、给给刚刚出出生生的的新新生生儿儿滴滴眼眼，可可预预防防淋淋球球菌菌或或沙沙眼眼衣衣原原体引起的眼炎。体引起的眼炎。l5.5.泌尿道感染的预防：泌尿道感染的预防：l间歇性应用间歇性应用SMZ CSMZ Co.o.可预防复发性尿路感染。可预防复发性尿路感染。l孕孕妇妇、老老人人、婴婴幼幼儿儿发发生生无无症症状状菌菌尿尿，通通常常为为大大肠肠杆杆菌菌、变变形形杆杆菌菌及及肠肠球球菌菌属属等等，可可用用SMZ SMZ Co.Co.、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、阿阿莫莫西西林林、多多西西环环素素清清除除细细菌菌， 以以防止尿路感染发作，用较小剂量，防止尿路感染发作，用较小剂量，10-1410-14天。天。l6

45、.6.疟疟疾疾的的预预防防：为为了了防防止止进进入入疫疫区区的的人人感感染染疟疟疾疾，可可与与进进入入疫疫区区前前二二周周开开始始服服用用乙乙胺胺嘧嘧啶啶/ /磺磺胺胺多多辛辛，每每2 2周一次，直至离开疫区后继续服药周一次，直至离开疫区后继续服药6 6周。周。56.抗菌药在外科领域中的预防性应用抗菌药在外科领域中的预防性应用抗菌药在外科领域中的预防性应用抗菌药在外科领域中的预防性应用： l 1.1.预防性应用原则：预防性应用原则：l . .清清洁洁的的外外科科手手术术占占全全部部外外科科手手术术的的绝绝大大部部分分（7575），但但其其伤伤口口发发生生感感染染的的几几率率仅仅在在55以以下下

46、，因因此此，术术后后不不提提倡倡常常规规应应用用抗抗菌菌药药。关关键键是是加强无菌操作，严格把关无菌用品。加强无菌操作，严格把关无菌用品。l . .手手术术植植入入人人造造器器官官时时，一一旦旦发发生生感感染染，病病情情会会非非常常复复杂杂而而严严重重，应应使用抗菌药预防感染，以策安全。使用抗菌药预防感染，以策安全。l . .不不清清洁洁的的外外科科手手术术（如如肠肠切切除除等等）约约占占1010，较较易易发发生生伤伤口口感感染染，必须应用抗菌药预防感染。必须应用抗菌药预防感染。l . .不同手术应选择不同的药物，其中以头孢菌素类应用较多。不同手术应选择不同的药物，其中以头孢菌素类应用较多。l

47、 . .应使抗菌药在手术缝合时能在伤口组织达到有效的抗菌浓度。应使抗菌药在手术缝合时能在伤口组织达到有效的抗菌浓度。l . .用用法法：一一般般主主张张在在开开始始麻麻醉醉时时或或作作切切口口前前半半小小时时静静脉脉给给药药，如如手手术术时时间间长长（超超过过6 6小小时时），所所用用的的药药物物t t1/21/2短短，可可再再给给药药一一次次。如如用用药药长长达达24-7224-72小小时时，可可使使耐耐药药菌菌产产生生增增加加，甚甚至至并并发发耐耐药药菌菌引引起起的的细细菌菌感感染染。然然而，如手术部位原有感染或手术区域细菌多应在术后再用药数天。而，如手术部位原有感染或手术区域细菌多应在术

48、后再用药数天。57l2.2.确需预防的几种情况及选择的药物：确需预防的几种情况及选择的药物：l. .感染性心内膜炎的预防：感染性心内膜炎的预防：风湿性心脏病、先天性心风湿性心脏病、先天性心 脏脏病病和和人人工工心心脏脏瓣瓣膜膜等等患患者者进进行行手手术术时时应应该该用用抗抗菌菌药药物物预预防防细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎的的发发生生。其其中中口口腔腔、呼呼吸吸道道手手术术用用青青霉霉素素/ /庆大霉素，尿路手术或操作用氨苄西林庆大霉素，尿路手术或操作用氨苄西林/ /庆大霉素。庆大霉素。l. .口口咽咽、颌颌面面、胸胸部部手手术术：可可用用头头孢孢唑唑啉啉或或克克林林霉霉素素/ /庆庆大大霉素。

49、霉素。l. .心心血血管管手手术术：可可用用头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢呋呋辛辛对对头头孢孢过过敏敏者者则则改改用万古霉素。用万古霉素。l. .全全关关节节置置换换术术、开开放放性性骨骨折折清清创创术术：可可用用头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢呋辛。呋辛。l. .胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆道道手手术术：胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡或或肿肿瘤瘤合合并并出出血血或或梗梗阻阻引引起起胃胃排排空空延延缓缓或或胃胃酸酸缺缺乏乏、急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆管管梗阻等用头孢唑啉。梗阻等用头孢唑啉。58l.结结肠肠或或直直肠肠手手术术：手手术术前前一一日日口口服服新新霉霉素素（或或庆庆大大霉霉素素）/ /甲甲

50、硝硝唑唑，手手术术开开始始后后给给与与头头孢孢唑唑啉啉/ /甲甲硝唑静滴，持续硝唑静滴，持续2424小时。小时。l . .腹腹部部穿穿刺刺伤伤、子子宫宫切切除除术术：用用哌哌拉拉西西林林/ /甲甲硝硝唑唑或或克克林林霉霉素素/ /庆庆大大霉霉素素于于手手术术前前用用药药，直直至至手手术术后后2424小时。小时。l . .剖剖腹腹产产术术：为为预预防防经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术的的术术后后感感染染，可可用用甲甲硝硝唑唑1g1g直直肠肠给给药药。重重危危产产妇妇伴伴胎胎膜膜早早破破的的剖剖腹腹产产术术，可可采采用用头头孢孢西西丁丁1g1g静静注注或或加加甲甲硝硝唑唑500ml500ml静静注

51、注，可可降降低低败败血血症症并并发发症症的的发发生生率率。首首次次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。l . .战伤复杂外伤：战伤复杂外伤：用青霉素预防气性坏疽。用青霉素预防气性坏疽。l . .严严重重烧烧伤伤：扩扩创创术术前前用用哌哌拉拉西西林林/ /头头孢孢唑唑啉啉，一一直直用用到到术术后后3-53-5天天。局局部部用用磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银盐盐，甲甲磺磺灭脓等。灭脓等。59五.抗菌药的治疗性应用 l.合理选择抗菌药：l.合理使用抗菌药：60.合理选择抗菌药：l应应遵遵循循前前述述“临临床床应应用用抗抗菌菌药药的的基基本本原原则则”。“抗抗微微生生物物药药

52、物物的的适适应应症症”可可参参考考P31P31表表7 761.合理使用抗菌药：l1.确定药物的合适剂量：l2.选用恰当的给药方法：l3.确定适当的疗程：l4.注意综合疗法：621.确定药物的合适剂量：l一一般般可可按按公公斤斤体体重重或或体体表表面面积积计计算算，并并根根据据细细菌菌对对药药物物的的敏敏感感程程度度、病病情情轻轻重重、感感染染部部位位和药物的毒性大小加以调整。和药物的毒性大小加以调整。l治治疗疗严严重重感感染染、免免疫疫缺缺陷陷者者感感染染、某某些些特特殊殊部部位位（脑脑膜膜炎炎、心心内内膜膜炎炎）感感染染及及儿儿童童感感染染宜宜用较大剂量。用较大剂量。l治治疗疗尿尿路路感感染

53、染或或早早产产儿儿、新新生生儿儿及及老老年年人人的的感染宜用较小剂量。感染宜用较小剂量。l必须注意根据病人肝、肾功能情况调整用药必须注意根据病人肝、肾功能情况调整用药剂量。（后述）剂量。（后述）632.选用恰当的给药方法： .给药途径：给药途径： 一般轻度感染可口服给药一般轻度感染可口服给药 中度感染可肌内注射给药；中度感染可肌内注射给药； 严重感染应静脉注射给药，病情缓解后可改为口服给药。严重感染应静脉注射给药，病情缓解后可改为口服给药。 . . 注意给药浓度：注意给药浓度：如氯唑西林治疗金葡菌感染：如氯唑西林治疗金葡菌感染： 6g+1000ml6g+1000ml输液静滴输液静滴效果不佳；效

54、果不佳； 2g+100ml2g+100ml输液输液t.i.b.t.i.b.静滴间歇给药静滴间歇给药效果很好。效果很好。 . .了解不同给药方法的作用效果：了解不同给药方法的作用效果：如如 -内酰胺类治疗脑膜炎：少量多次给药效果优于大剂量、长内酰胺类治疗脑膜炎：少量多次给药效果优于大剂量、长间隔给。间隔给。 氨基糖苷类抗生素：每日一次大剂量给药的效果与分次给药氨基糖苷类抗生素：每日一次大剂量给药的效果与分次给药 相似，但其毒性却明显降低。相似，但其毒性却明显降低。 . .注意治疗急性感染应密切注意观察疗效：注意治疗急性感染应密切注意观察疗效：如用药如用药48-7248-72小时病小时病 情仍未见

55、改善，应考虑调整用药方案。情仍未见改善，应考虑调整用药方案。643.确定适当的疗程：l .一一般般急急性性感感染染：在在病病人人经经治治疗疗后后体体温温恢复正常、症状消失恢复正常、症状消失3-43-4日即可停药。日即可停药。l . .严严重重感感染染（如如败败血血症症）：应应在在体体温温正正常常7-107-10天才能停药。天才能停药。l . .急急性性或或亚亚急急性性心心内内膜膜炎炎、急急性性骨骨髓髓炎炎： 疗程为疗程为4-84-8周。周。l . .浸润型肺结核病（初治病例）：浸润型肺结核病（初治病例）：疗程疗程长达长达9 9个月。个月。654.注意综合疗法：l如如: :l纠正病人水、电解质酸

56、碱平衡的紊乱纠正病人水、电解质酸碱平衡的紊乱危重病人的支持疗法危重病人的支持疗法l及时处理影响抗菌药疗效的一些因素。及时处理影响抗菌药疗效的一些因素。例如泌尿道感染合并输尿管结石，一定例如泌尿道感染合并输尿管结石，一定要通过外科排石。分泌物或脓物要引流要通过外科排石。分泌物或脓物要引流通畅等。通畅等。66六.抗菌药的联合应用与配伍 l.联合用药产生的结果：l.抗菌药联合应用可能产生的结果：l.抗菌药联合应用的一般原则：l.联合治疗的协同机制：l.联合疗法的适应症：l.可能有效的抗菌药联合应用：l.抗菌药的体外配伍：67.联合用药产生的结果： 1.1.协同：协同：(A+B)(A+B)的效果的效果

57、A A的效果的效果+B+B的效果；的效果； 2.2.累加：累加：(A+B)(A+B)的效果的效果A A的效果的效果+B+B的效果；的效果； 3.3.无关：无关：(A+B)(A+B)的效果的效果A A、B B中效果较强者；中效果较强者； 4.4.拮抗：拮抗：(A+B)(A+B)的效果的效果A A、B B中效果较强者。中效果较强者。68.抗菌药联合应用可能产生的结果：l体体外外试试验验以以累累加加或或无无关关较较多多，仅仅少少数数拮拮抗抗，但应注意。但应注意。 1.1.繁繁杀杀+ +静静杀杀协协同同。注注：-内内酰酰胺胺类类+ +氨氨基糖苷类应分别给药途径。基糖苷类应分别给药途径。2.2.繁繁杀杀

58、+ +快快抑抑拮拮抗抗。注注：阿阿奇奇霉霉素素等等的的抗抗生生物被膜作用。物被膜作用。 3.3.繁杀繁杀+ +慢抑慢抑无关或累加。无关或累加。 4.4.快抑快抑+ +慢抑慢抑累加。累加。69.抗菌药联合应用的一般原则：l1.1.多多数数感感染染一一般般用用一一种种药药物物即即能能控控制制，仅仅少少数数需需联联合用药。合用药。l2.2.即即使使联联合合用用药药通通常常二二联联即即可可，三三联联、四四联联（抗抗结结核除外）既无必要，反而增加毒副反应。核除外）既无必要，反而增加毒副反应。l3.3.联联合合用用药药中中至至少少选选用用一一种种具具良良好好抗抗菌菌活活性性者者，另另一种也不是高度耐药者。

59、不用拮抗者。一种也不是高度耐药者。不用拮抗者。l4.4.作作用用环环节节完完全全相相同同的的抗抗菌菌药药不不宜宜合合用用。因因此此种种联联合合不不一一定定比比单单用用效效果果好好，反反而而增增加加毒毒性性，甚甚至至拮拮抗抗。如如两两种种氨氨基基苷苷类类合合用用，毒毒性性增增加加红红霉霉素素+ +林林可可霉素或氯霉素，拮抗。霉素或氯霉素，拮抗。70.联合治疗的协同机制： l1.作用于相同机制的不同环节：l2.改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性:l3.抑制抗菌药的灭活酶：l4.抗细菌生物被膜（BBF）：l5.延缓耐药：711.作用于相同机制的不同环节： l如如: :l磺磺胺胺类类+TMP(SMZ +T

60、MP(SMZ Co.Co.的的组组方方机机理理)磺磺胺胺类类抑抑制制二二氢氢叶叶酸酸合合成成酶酶，TMPTMP抑抑制制二二氢叶酸还原酶。氢叶酸还原酶。l美西林美西林+ +其它其它-内酰胺类内酰胺类美西林作美西林作用于青霉素结合蛋白用于青霉素结合蛋白2 2，其它，其它-内酰胺内酰胺类作用于青霉素结合蛋白类作用于青霉素结合蛋白3 3。722.改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性:l青青霉霉素素+ +链链霉霉素素（或或庆庆大大霉霉素素）青青霉霉素素破破坏坏细细胞胞壁壁，后后者者易易进进入入菌菌体体内内发发挥挥作用。作用。l头孢霉素类头孢霉素类+ +氨基苷类氨基苷类同上。同上。l两两性性霉霉素素B+B+氟氟

61、胞胞嘧嘧啶啶两两性性霉霉素素B B破破坏坏真真菌菌的的细细胞胞膜膜，氟氟胞胞嘧嘧啶啶易易进进入入菌菌体体内内发挥作用。发挥作用。73l 3.3.抑制抗菌药的灭活酶：抑制抗菌药的灭活酶：抑制抗菌药的灭活酶：抑制抗菌药的灭活酶：l如如l -内酰胺类内酰胺类+-+-内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴l 坦、三唑巴坦）：坦、三唑巴坦）：l 泰能（亚安培南泰能（亚安培南+ +西司他丁）西司他丁）后者为肾小后者为肾小l 管二肽酶抑制剂。管二肽酶抑制剂。l 4.4.抗细菌生物被膜（抗细菌生物被膜（抗细菌生物被膜（抗细菌生物被膜（BBFBBF）：）：）：）：l 小剂量大环内酯类小剂量大环内酯

62、类+ +对感染菌敏感的药物对感染菌敏感的药物l 前者破坏前者破坏BBFBBF的结构，促进后者的渗入发挥疗的结构，促进后者的渗入发挥疗l 效。效。l 大环内酯类大环内酯类+ +氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制BBFBBF的形成。的形成。l5.5.延缓耐药：延缓耐药：延缓耐药：延缓耐药：如结核的治疗。如结核的治疗。74.联合疗法的适应症： l1.病因未明的严重感染：l2.单一抗菌药不能有效控制的混合感染：l3.单一抗菌药不能有效控制的严重感染：l4.较长期用药易产生耐药者：751.病因未明的严重感染（应降阶梯治疗）： l传传统统治治疗疗采采取取升升阶阶梯梯治治疗疗，20012001年年7 7月月国国际

63、际化化疗疗会会主主张张高高危危病病人人、耐耐药药菌菌、复复合合感感染染采采用用降降阶阶梯梯治治疗疗。首首先先选选择择强强效效广广谱谱常常联联合合用用药药覆覆盖盖治治疗疗，以以阻阻断断病病情情迅迅速速恶恶化化；治治疗疗有有效效后后根根椐椐细细菌菌培培养养及及药药敏敏结结果果，再再以以窄窄谱谱抗抗菌菌药药进进行行针针对对性性治疗。推荐方案治疗。推荐方案 .G-.G-杆菌感染的高危病人：杆菌感染的高危病人：杆菌感染的高危病人：杆菌感染的高危病人：马斯平马斯平+ +阿米卡星（有人阿米卡星（有人 认为加与不加阿米卡星差异不大）认为加与不加阿米卡星差异不大）泰能泰能+ +阿米卡星阿米卡星 复达欣复达欣+

64、+阿米卡星阿米卡星 .G+.G+球菌感染的高危病人：球菌感染的高危病人：球菌感染的高危病人：球菌感染的高危病人：万古霉素万古霉素 . G- . G- 、G+G+菌混合感染的高危病人：菌混合感染的高危病人：菌混合感染的高危病人：菌混合感染的高危病人：l 万古霉素万古霉素+ +复达欣复达欣+ +阿米卡星阿米卡星l 万古霉素万古霉素+ +泰能泰能+ +（- -）阿米卡星）阿米卡星l 万古霉素万古霉素+ +羧苄西林羧苄西林/ /哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星阿米卡星76l l2.单一抗菌药不能有效控制的混合感染：l l3.单一抗菌药不能有效控制的严重感染：l l4.较长期用药易产生耐药者： 如抗结核可

65、用二联、三联、甚至四联。如抗结核可用二联、三联、甚至四联。77.可能有效的抗菌药联合应用：见P29表578.抗菌药的体外配伍： l.氨基糖苷类氨基糖苷类+-+-内酰胺类：应内酰胺类：应分别溶解分瓶输分别溶解分瓶输注（因注（因-内酰胺类的内酰胺类的-内酰胺环破坏氨基糖苷类），内酰胺环破坏氨基糖苷类），且且青霉素类应青霉素类应“现用现配现用现配”（因其遇湿后会加速分（因其遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生不良反应）。降低甚至消失，而且产生不良反应）。l头孢菌素类及青霉素类头孢菌素类及青霉素类+ +酸性药物

66、（如酸性药物（如VitCVitC、氨基、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）：在溶酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）：在溶液中稳定性较低且易受液中稳定性较低且易受pHpH值的影响，其在酸性或碱性值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解，应严禁配伍。青霉素类与头孢菌溶液中会加速分解，应严禁配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解加快而导致疗效若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解加快而导致疗效降低。降低。79.抗菌药的体外配伍： l青霉素钠输液青霉素钠输液+ +头孢噻吩、林可霉素、四

67、环素、头孢噻吩、林可霉素、四环素、 万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B B、去甲肾上、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英纳、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、腺素、间羟胺、苯妥英纳、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素异丙嗪、维生素B B族、维生素族、维生素C C等等浑浊。浑浊。l. .二性霉素二性霉素B B不能溶在生理盐水中。不能溶在生理盐水中。l.青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶于若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物

68、溶于100ml液体中，于液体中，于1小时内滴完。这样不但使之小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。的分解和减少致敏物质的产生。抗生素与输液抗生素与输液的配伍的配伍见见P230表表6。80七.抗菌药在肝、肾功能减退患者中的应用l.抗菌药在肝功能减退患者中的应用：l.抗菌药在肾功能减退患者中的应用：81.抗菌药在肝功能减退患者中的应用： l.肝功能减退对药物作用的影响：l.肝功能减退时抗菌药物的选择：82.肝功能减退对药物作用的影响：l .肝肝功功能能不不全全药药物物的的代代谢谢与与清清除除能能力力药

69、物作用药物作用、毒性、毒性。l . .严严重重肝肝硬硬化化经经胃胃肠肠吸吸收收的的药药物物部部分分经经侧侧枝枝循循环环进进入入血血液液肝肝对对药药物物的的代代谢谢与与解解毒毒药物作用药物作用、毒性、毒性。l . .肝肝功功能能不不全全导导致致白白蛋蛋白白合合成成血血中中游游离药物离药物药物作用药物作用、毒性、毒性。83l . . 肝硬化出现腹水时肝硬化出现腹水时药物表观分布容积药物表观分布容积血药血药 浓度浓度； 出现门脉高压时出现门脉高压时胃肠道粘膜充血水肿胃肠道粘膜充血水肿口服药口服药 物吸收物吸收； 肝代偿肝代偿药物的代谢与清除并不一定药物的代谢与清除并不一定。 所以，血药浓度不一定比正

70、常人高，但严重肝功能所以，血药浓度不一定比正常人高，但严重肝功能 不良者，肝解毒能力明显减慢，则血药浓度不良者，肝解毒能力明显减慢，则血药浓度。l . .严重肝功能不良，同时所用药物对肝脏有毒性（利严重肝功能不良，同时所用药物对肝脏有毒性（利 福平、异烟肼等）福平、异烟肼等）肝脏损害。且利福平易致高肝脏损害。且利福平易致高 胆红素血症。胆红素血症。 另注意：某些抗菌药可引起肝脏过敏反应，加重肝损害。另注意：某些抗菌药可引起肝脏过敏反应，加重肝损害。84.肝功能减退时抗菌药物的选择： l目前，常用的肝功能实验不能准确地反映肝脏对抗菌药的解毒与排泄能力，故难以根据肝病严重程度制定抗菌药的合适剂量。

71、可按照药物的消除途径及其对肝脏是否有毒考虑药物的选择。85.肝功能减退时抗菌药物的选择： l .可可按按正正常常剂剂量量应应用用的的药药物物：主主要要以以原原型型从从肾肾脏脏排排泄泄而而消消除除的的药药物物。如如青青霉霉素素头头孢孢唑唑啉啉头头孢孢他他定定万万古古霉霉素素氨氨基基糖糖苷苷类类多粘菌素多粘菌素乙胺丁醇等。乙胺丁醇等。l . .必必要要时时应应减减量量应应用用的的药药物物：肝肝功功能能不不全全时时虽虽消消除除减减慢慢，但但不不引引起起明明显显的的肝肝脏脏毒毒性性。如如红霉素（其酯化物除外）红霉素（其酯化物除外）氟胞嘧啶氟胞嘧啶 86.肝功能减退时抗菌药物的选择： l. . 减减量量

72、或或慎慎用用的的药药物物：通通过过肝肝脏脏代代谢谢与与肾肾脏脏排排泄泄而而消消除除的的药药物物。如如哌哌拉拉西西林林美美洛洛西西林林阿阿洛洛西西林林头头孢孢噻噻吩吩头头孢孢噻噻肟肟头头孢孢哌哌酮酮头头孢孢曲曲松松克克林林霉霉素素培培氟氟沙沙星星氟氟罗罗沙沙星星等。等。l. . 应应尽尽量量避避免免应应用用的的药药物物：主主要要或或有有相相当当量量药药物物经经肝肝脏脏解解毒毒消消除除的的药药物物。如如磺磺胺胺类类四四环环素素类类氯氯霉霉素素红红霉霉素素酯酯化化剂剂利利福福平平异异烟肼烟肼两性霉素两性霉素BB酮康唑酮康唑咪康唑等。咪康唑等。87.肝功能减退时抗菌药物的选择： l. . 减减量量或或

73、慎慎用用的的药药物物：通通过过肝肝脏脏代代谢谢与与肾肾脏脏排排泄泄而而消消除除的的药药物物。如如哌哌拉拉西西林林美美洛洛西西林林阿阿洛洛西西林林头头孢孢噻噻吩吩头头孢孢噻噻肟肟头头孢孢哌哌酮酮头头孢孢曲曲松松克克林林霉霉素素培培氟氟沙沙星星氟氟罗罗沙沙星星等。等。l. . 应应尽尽量量避避免免应应用用的的药药物物：主主要要或或有有相相当当量量药药物物经经肝肝脏脏解解毒毒消消除除的的药药物物。如如磺磺胺胺类类四四环环素素类类氯氯霉霉素素红红霉霉素素酯酯化化剂剂利利福福平平异异烟肼烟肼两性霉素两性霉素BB酮康唑酮康唑咪康唑等。咪康唑等。88.抗菌药在肾功能减退患者中的应用： l.肾功能减退对药物作

74、用的影响：l.肾功能减退时抗菌药物的选择：89.肾功能减退对药物作用的影响：l肾肾功功能能减减退退药药物物及及其其代代谢谢产产物物的的肾肾排排泄泄半半衰衰期期血血药药浓浓度度药药物物作作用用、毒性、毒性。90.肾功能减退时抗菌药物的选择： 1.根据药物的消除途径及毒性情况选择药物：2.参照肾功能试验结果确定给药剂量：3.根据内生肌酐清除率调整氨基糖苷类抗菌药的剂量及给药间隔时间：4.根据血肌酐水平调整氨基糖苷类抗菌药的剂量及给药间隔时间：5根据血药浓度检测，制定个体化给药方案：6.血液透析（HD）、腹膜透析（PD）对药物作用的影响：91 1.1.根据药物的消除途径及毒性情况选择药物：根据药物的

75、消除途径及毒性情况选择药物： .可可以以按按正正常常剂剂量量使使用用的的药药物物：主主要要从从肝肝脏脏代代谢谢或或经经肝肝胆胆系系统统排排泄泄的的药药物物。如如大大环环内内酯酯类类氯氯霉霉素素利利福福霉霉素素类类多西环素多西环素异烟肼等。异烟肼等。 . .剂剂量量要要适适当当减减少少的的药药物物：主主要要经经肾肾排排泄泄且且毒毒性性较较低低的的药药物物。如如青青霉霉素素类类与与大大部部分分头头孢孢菌菌素素类类，青青霉霉素素、羧羧苄苄西西林林、头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢他他定定、头头孢唑肟等孢唑肟等氧氟沙星氧氟沙星克林霉素克林霉素林可霉素等。

76、林可霉素等。 . .剂剂量量需需明明显显减减少少的的药药物物：主主要要经经肾肾脏脏排排泄泄，毒毒性性较较大大的的药药物物。如如氨氨基基糖糖苷苷类类多多粘粘菌菌素素类类万万古古霉霉素素环环丝丝氨氨酸酸氟胞嘧啶等。氟胞嘧啶等。 . .不不宜宜应应用用的的药药物物：肾肾功功能能减减退退可可引引起起药药物物或或其其代代谢谢产产物物的的蓄蓄积积并并引引起起较较严严重重的的毒毒性性。如如四四环环素素类类（多多西西环环素素除除外外）呋喃妥因呋喃妥因奈啶酸等。奈啶酸等。 92 2.2.参参照照肾肾功功能能试试验验结结果果确确定定给给药药剂剂量量：（见见P34P34表表8 8） 3.3.根根据据内内生生肌肌酐酐

77、清清除除率率调调整整氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌药药的的剂剂量量及及给给药药间间隔隔时时间间：其其值值越越小小，则则剂剂量量越越小小、给药间隔时间越长。给药间隔时间越长。 4.4.根据血肌酐水平调整氨基糖苷类抗菌药的剂量根据血肌酐水平调整氨基糖苷类抗菌药的剂量及给药间隔时间：及给药间隔时间：其值越大，则剂量其值越大，则剂量越小、越小、给药间隔时间越长。给药间隔时间越长。93 5.5.根根据据血血药药浓浓度度监监测测，制制定定个个体体化化给给药药方方案案：为为氨氨基基糖糖苷苷类类、万万古古霉霉素素类类、氯氯霉霉素素等等毒毒性性大大的的药药物物给药方案的最佳调整方法。给药方案的最佳调整方法。 6.

78、6.血血液液透透析析（HDHD）、腹腹膜膜透透析析（PDPD）对对药药物物作作用用的影响：的影响： . .氯霉素：可被氯霉素：可被HDHD清除而不被清除而不被PDPD清除，故在清除，故在 HDHD后宜加用一次剂量。后宜加用一次剂量。 . .红霉素类：不受红霉素类：不受HD/PDHD/PD的影响，故剂量不必的影响，故剂量不必 改变。改变。 . .头孢菌素类：多数可被头孢菌素类：多数可被HDHD清除，故透析病清除，故透析病 人应适当调整剂量。人应适当调整剂量。94结束语综上所述，合理应用抗菌药的原则无外综上所述，合理应用抗菌药的原则无外乎合理选择抗菌药物与合理使用抗菌药物这乎合理选择抗菌药物与合理

79、使用抗菌药物这两大总的原则。合理选择抗菌药物，强调：两大总的原则。合理选择抗菌药物，强调：该用则大胆应用，不该用则坚决不用，如该用则大胆应用，不该用则坚决不用，如多数病毒感染、非感染性炎症等。一般感染多数病毒感染、非感染性炎症等。一般感染升阶梯治疗，严重感染降阶梯治疗；升阶梯治疗，严重感染降阶梯治疗；. .选择选择药物应综合考虑病原体、机体、药物及药物药物应综合考虑病原体、机体、药物及药物经济学等各方面的因素，尤其强调虽然以安经济学等各方面的因素，尤其强调虽然以安全为前提，但有效更关键。所以，对提供的全为前提，但有效更关键。所以，对提供的首选与备选方案不可机械地盲从。合理使用首选与备选方案不可

80、机械地盲从。合理使用抗菌药物，强调：抗菌药物，强调：95 滥输液弊大于利；滥输液弊大于利； 任何给药方案感染部位达到有效药物浓度任何给药方案感染部位达到有效药物浓度是关键。输液方案不合理照样无效；是关键。输液方案不合理照样无效； 足量足疗程与疗程不可过长同样重要。该足量足疗程与疗程不可过长同样重要。该用则不可随便停药与换药，该停则大胆地停。用则不可随便停药与换药，该停则大胆地停。 合合理理应应用用抗抗菌菌药药应应该该以以循循证证医医学学、循循证证药药学学的的思思想想作作指指导导，选选药药用用药药不不能能凭凭想想当当然然。安安全全、有有效效、经经济济、适适当当地地使使用用抗抗菌菌药药物物不不仅仅仅仅是是为为了了眼眼前前能能够够有有效效地地控控制制感感染染，更更重重要要地地是是延延缓缓耐耐药药菌菌株株的的形形成成、延延长长抗抗菌菌药药的的使使用用寿寿命命，使使人人类类在在对对抗抗感感染染性性疾疾病病方方面面始始终终拥拥有有强强有有力力的的“大大规规模模杀杀伤伤性性武武器器”，永永远远处处于于不败之地。不败之地。 96谢谢 !97 祝各位 ：l 健康快乐！ l 学习进步！ l 事业有成！ l 万事安好！