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1、胆道镜胆道镜1胆道镜分类1.硬性胆道镜（1）胆管镜（2）胆囊镜2.软性胆道镜（纤维胆道镜）：（1）纤维胆管镜（2）子母镜2硬性胆道镜（1）胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.外径8mm（2）胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，外径12mm，内有直径7.5mm孔道。超声发生器工作频率27000Hz，超声探头：长400mm，外径5.5mm，中央孔道：4mm。手术器械：3软性胆道镜（纤维胆道镜）（1）子母镜：1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm2)、子镜：2.84.0mm，孔道1.7mm双向转角，向上160度，向下100度（2）纤维胆管镜：工作长3545cm,外径3.54.9mm，孔道
2、1.22.2mm，视野：120度，景深：350mm4胆镜技术分类1、术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）；2、术中胆道镜；3、术后胆道镜；4、经口胆道镜（子母镜）。5一、术后胆道镜6（一）适应症1、已知或可疑胆道残余结石；2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；4、胆道畸形或狭窄；5、胆道蛔虫；6、胆道出血；7、胆道异物；8、选择性胆管造影；9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法10、胆道动力学研究。7（二）、禁忌症1、有明显出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查。8（三）、术前准备1、冷光
3、源、纤维胆道镜、取石网篮、活检钳等附件；4、准备1626Fr引流管（消毒备用）；2、静脉输液器一套；3静 脉 用 生 理 盐 水30005000ml（加抗生素）；5、消毒铺巾及敷料等；6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。9纤维胆道镜消毒：可选择下列一种：（1）2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟；（2）福尔马林气体熏法：适用于各种类型的胆道镜，气熏时间412小时；（3）氧化乙烯气熏12小时。（4）0.2%洗必泰液浸泡30分钟。10胆道镜的入路1、经T型管窦2、经U型管窦道；3、胆囊造瘘术后窦道；4、肝内胆管造瘘术后窦道5、胆肠吻合口6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。11
4、胆镜检查方法先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。胆镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血，亦可损伤胆镜。12（五）、检查注意事项检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；发现病变时应做相应处理。13胆镜下正常胆管粘膜图像肝内胆管正常粘膜图像：粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁分泌。14肝外胆管正常粘膜图像：胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩
5、运动，呈放射状。胆囊管开口位于肝外胆管，呈半月形。15（七）、胆管病变1.胆管炎：充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液，团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则状，扩张，狭窄。16硬化性胆管炎胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。173、胆管肿瘤（1）息肉：球 形 或半 球 形隆 起 ，光 滑 ，活 检 病理 可 确诊；18(2)胆管腺癌1)肿块型：呈菜花样，组织脆，触碰易出血，病理可确诊。2）浸潤型：沿管壁浸潤性生长。表现为胆管狭窄。19先天性胆总管囊肿胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔内见大量絮状物和结石。肝 内 胆 管亦呈囊状扩张。20左肝外叶切除术后改变术后四周粘膜充血水
6、肿，吻合口有白苔、缝线头。术后三月21胆肠吻合口：下方为十二指肠，上方为胆管。吻合口见有残存的缝线头。22胆管扩张肝内胆管扩张：正常胆管：右 肝 管 长 8.8mm，管径3.5mm;左肝管长14.9mm，管径3.3mm。23胆管扩张肝外胆管扩张：正常胆管：肝总管长34cm管径5mm;胆总管长79cm,管径0.60.8cm242、结石：可确定胆石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。25（八）、胆镜取石1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管。26术后处理1、继续留置T管2、告知
7、病人注意保护好T管，以免脱出。3、一周后复查27取石困难的常见原因及处理方法1、胆石大：扩展窦道碎石：*手术钳碎石*活检钳碎石*激光碎石*液电碎石2、胆管狭窄；1）胆镜或小胆石扩张法2）气囊扩张法28取石困难的常见原因及处理方法3、小胆石不易入网：冲洗法4、窦道过长、过细、弯曲：5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后29胆镜取蛔虫30（九）、胆道镜术后并发症1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。3、恶心、呕吐：胆道镜检
8、查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血。6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔31二、术中胆道镜（一）、术中胆道镜的适应症：1、术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性病变，需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检，以便术式选择；2、术前与术中诊断不符；3、肝内胆管结石量不多，手术取石困难时，可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。4、胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应用纤胆镜检查；5、腹腔镜
9、下胆总管切开取石，可行术中胆镜检查取石。32（二）、术中胆道镜方法1、仪器：可应用纤维胆道镜或硬性胆道镜。2、入路：可经胆囊造口、肝胆管造口或胆总管造口或肝叶切除后断面胆管处直接进入胆道。3、方法：依次检查肝内胆管各分支，然后检查肝外胆管。注意胆管有无炎症、肿块、狭窄,结石，并给予相应的处理。33（三）、术中胆道镜的优缺点1、优点：（1）降低胆道术后残余结石发生率；（2）术中有助于对病变的确诊，为手术方式的选择提供依据。2、缺点：（1）术中胆道镜操作不太方便，取石不如术后胆道镜容易掌握；（2）使伤口显露的时间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆道镜时，易损伤胆
10、道镜。34三、经皮经肝胆道镜经皮经肝胆道镜（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。35（一）、适应症1、梗阻性黄胆经各种影像学检查提示有肝内胆管扩张而不能确诊；2、胆管肿瘤未能确诊者；3、胆管狭窄伴肝内胆管扩张；4、胆肠吻合口狭窄；5、胆管畸形。36（二）、禁忌症1、肝内胆管不扩张；2、出凝血机能异常；3、严重心肺功能不全；4、肝硬化门脉高压者。37（三）、操作方法1、术前准备：（1）术前检查血常规及出凝血时间；（2）在B超引导下或X线透视监视下行PTCD。（3）PTCD窦道扩张术：在
11、其术后一周开始窦道扩张，以后每周一次。一般扩张4次后，可容纳16-18Fr扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗。（4）其他准备同术后胆道镜。382、PTCS检查方法胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查总肝管，胆总管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管其他方法与术后胆道镜相同。39（四）、PTCS并发症1、胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。2、胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。3、发热：为一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。4、悪心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取
12、石过程中，注水过快刺激所致。5、心血管异外40四、液电碎石术液电碎石（Electrohydraulic lithotripsy;EHL）是治疗大胆石和嵌顿胆石的一种有效而安全的方法。直视下碎石。可用于：1）经口胆道镜、2）经皮肝胆道镜3）经T管窦道胆镜41（一）、EHL仪器高压发生器、足踏开关、输出导线、高压放电探头胆道镜42（二）、碎石方法1、从活检孔道插入高压放电碎石探头，并将其接触胆石。2、助手将碎石器电源接通，选择好所需放电频率和强度。3、在连续注水情况下，使胆石完全浸泡在液体中，术者启动足踏开关放电，将胆石击碎。4、每次放电12秒钟。如一次未能击碎胆石，可多次重复放电，直至击碎成可取
13、出的小块为止。43注意事项1、放电强度一般选择B挡即可，如有较硬大的胆石可选择C挡。2、碎石过程中，已破碎的小胆石影响观察和继续碎石，可通过冲洗和运动镜身清除障碍。3、高压放电探头在放电时，不应与胆管壁接触，以避免损伤胆管。44五、微爆破碎石术微爆破碎石术是利用微量炸药定向、定点爆炸来破碎结石的一种方法。可应用于胆道和泌尿道的大结石及嵌顿结石。45微爆破碎石设备1、微爆破器2、起爆器3、胆道镜4、用药量1.02mg46内镜下超声碎石超声碎石是利用一种晶体将高频电能转换成机械震动的超声波，金属棒头的声头传导超升能，作用于结石，使之产生很强的高频震动进行碎石。47仪器设备1、专用硬质碎石镜2、超声
14、发生器3、超声碎石器1）鞘管，2）声头，3）手柄4、吸引器5、脚踏开关48碎石方法及注意事项49激光碎石一、普通激光碎石：染料激光、钬激光二、双频双脉冲激光碎石技术参数：激光波长：532nm和1064nm激光脉冲能量：120mJ激光脉冲持续时间：1.2s(在1064nm时)激光脉冲重复频率：可调1、3、5、10Hz50双频双脉冲激光碎石原理是一种钕-YAG激光，有波长为1064m的不可见红光（80%）和532m的绿光（20%）组成。激光仪发射出的激光经光纤把激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见的红光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石。属一种机械性的碎石作用。51双频双脉冲激光适应证及特点1、安全：对组织损伤小，不穿孔（直接打在输尿管上2000次无穿孔）。2、碎石效率高：是普通激光碎石的6倍。3、适用于泌尿系结石、胆道结石和唾液腺结石。52（二）、碎石方法153
