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1、 概述：概述：肝硬化肝硬化: :是一种常见的由不同病因引起的慢是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。成、结缔组织增生。 概述：概述： 临床上多系统受累，以肝功能损害临床上多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。和门脉高压为主要表现。 晚期常出现严重并发症，如消化道晚期常出现严重并发症，如消化道出血、肝性脑病、继发感染等。出血、肝性脑病、继发感染等。 我国肝硬化占内科总住院人数的我国肝硬化占内科总住院人数的4.3-14.2%。 发病高峰年龄发病高

2、峰年龄35-48岁，男女比例约岁，男女比例约为为3.6-8：1。 病因：病因： 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中毒酒精中毒 胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 工业毒物和药物工业毒物和药物 代谢障碍代谢障碍 病因：病因： 营养障碍营养障碍 免疫紊乱免疫紊乱 血吸虫病血吸虫病 原因不明原因不明 病因：病因： 引起肝硬化的病因很多，引起肝硬化的病因很多，我国已我国已病毒性肝炎病毒性肝炎所致的肝所致的肝硬化为主，国外已酒精中毒硬化为主，国外已酒精中毒多见。多见。 病因病因续续： 病病毒毒性性肝肝炎炎：主主要要为为乙乙 型型、丙丙型型和和丁丁型型肝肝炎炎病病毒毒重重叠叠感感染染，甲甲型型和和戊戊型型病病毒

3、毒性性肝肝炎炎不不发发展展为为肝肝硬硬化化. .。病因病因续续： 酒酒精精中中毒毒：长长期期大大量量饮饮酒酒（每每日日摄摄入入已已醇醇80g80g达达1010年年以以上上）或或160g160g持持续续8 8年年以以上上时时，已已醇醇及及其其中中间间代代谢谢产产物物（已已醛醛）的的毒毒性性作作用用, ,引引起起酒酒精精性性肝炎，发展为肝炎，发展为肝硬化。肝硬化。病因病因续续： 胆胆汁汁淤淤积积：持持续续肝肝内内淤淤胆胆或或肝肝外外胆胆管管阻阻塞塞时时，可可引引起起原原发发性性或或继继发发性性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。病因病因续续： 循循环环障障碍碍：慢慢性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭、缩缩窄

4、窄性性心心包包炎炎，肝肝静静脉脉和和（或或）下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞，可可致致肝肝脏脏长长期期淤淤血血，肝肝细细胞胞缺缺氧氧、坏坏死死，结结缔缔组组织织增增生生，最最终终变变成成淤淤血血性（心源性）肝硬化。性（心源性）肝硬化。病因病因续续： 工工业业毒毒物物和和药药物物：长长期期接接触触四四氯氯化化碳碳、磷磷、砷砷等等或或服服用用双双醋醋酚酚汀汀、甲甲基基多多巴巴、四四环环素素等等，可可引引起起中中毒毒性性肝肝炎炎，最终演变为最终演变为肝硬化。肝硬化。： 病因病因续续： 代代谢谢障障碍碍：由由于于遗遗传传或或先先天天性性酶酶缺缺陷陷，致致其其代代谢谢产产物物沉沉积积于于肝肝，引引起起肝肝细细胞

5、胞坏坏死死和和结结缔缔组组织织增增生生，如如肝肝豆豆状状核核变变性性（铜铜沉沉积积）、血血色色病病（铁质沉着）等。（铁质沉着）等。 病因病因续续： 营养障碍：营养障碍：慢性炎症性肠病慢性炎症性肠病 、长期食物中缺乏蛋白质、维、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低对胞脂肪变性和坏死以及降低对其他致病因素的抵抗力等；其他致病因素的抵抗力等； 病因病因续续： 免疫紊乱免疫紊乱：自身免疫性：自身免疫性肝炎可发展为肝硬化；肝炎可发展为肝硬化； 病因病因续续： 血吸虫病：血吸虫病：由于再生结

6、由于再生结节不明显，故严格说应节不明显，故严格说应称之为血吸虫病性肝纤称之为血吸虫病性肝纤维化；维化； 病因病因续续： 原因不明原因不明：发病原因一发病原因一是难以肯定，称为隐源是难以肯定，称为隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化有可能系酒精性肝硬化有可能系酒精性脂肪性肝炎发展而成。性脂肪性肝炎发展而成。发病机制：发病机制： 广泛肝细胞变性坏死广泛肝细胞变性坏死 形成再生结节；形成再生结节； 假小叶形成，这是肝硬化已经形成假小叶形成，这是肝硬化已经形成的典型形态改变：的典型形态改变： 由于上述病理变化，肝内血循环紊由于上述病理变化，肝内血循环紊乱。乱。 起病隐匿，病程发展缓慢。

7、起病隐匿，病程发展缓慢。 可隐伏可隐伏3-5年甚至年甚至10年，少数因年，少数因短期大片肝坏死，短期大片肝坏死，3-6个月便发展个月便发展为肝硬化为肝硬化。 临床表现：临床表现：临床表现临床表现续续： 目前临床将肝硬化分为：目前临床将肝硬化分为：肝功能代偿期肝功能代偿期肝功能失代偿期肝功能失代偿期 肝功能减退肝功能减退 门脉高压症门脉高压症 肝功能代偿期：肝功能代偿期： 症状较轻，缺乏特异性。症状较轻，缺乏特异性。以乏以乏力和食欲减退出现较早，且较突力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上出，可伴有腹胀不适、恶心、上复隐痛、轻微腹泻等。复隐痛、轻微腹泻等。 症状多呈间歇性。症状

8、多呈间歇性。因劳累和伴因劳累和伴发病而出现，经休息和治疗后可发病而出现，经休息和治疗后可缓解。缓解。 肝功能代偿期肝功能代偿期： 营养状态一般。营养状态一般。 肝轻度大，质地结实或偏肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，肝硬，无或有轻度压痛，肝功能正常或轻度异常。功能正常或轻度异常。 脾轻或中度大。脾轻或中度大。l 肝功能失代偿期：肝功能失代偿期：症状显著，主要为症状显著，主要为肝功能减退肝功能减退门脉高压症门脉高压症 两大类临床表现。同时可有两大类临床表现。同时可有全身多系统症状全身多系统症状。肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现： 全身症状全身症状消化道症状消化道症状 出血倾向和

9、贫血出血倾向和贫血内分泌紊乱内分泌紊乱 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现： 全身症状全身症状 一般情况与营养状况一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振、严较差，消瘦乏力，精神不振、严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽面色黝暗无光泽（肝病面容），（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。可有不规则低热，夜盲及浮肿等。 肝功肝功 能减退的临床表现能减退的临床表现：消化道症状消化道症状 食欲不振，甚至厌食，食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉对脂肪和蛋白质耐

10、受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻食，易引起腹泻 ；半数以上患者有轻；半数以上患者有轻度黄疸，少数中重度黄疸，提示肝细胞度黄疸，少数中重度黄疸，提示肝细胞进行性或广泛坏死。进行性或广泛坏死。肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现：出出血血倾倾向向和和贫贫血血 常常有有鼻鼻出出血血、牙牙龈龈出出血血、皮皮肤肤紫紫癜癜和和胃胃肠肠道道出出血血等等倾倾向向，与与肝肝功功合合成成凝凝血血因因子子减减少少、脾脾功功能能亢亢进进和和毛毛细细血血管管脆脆性性增增加加有有关关。患患者者常常有有不不同同程程度度的的贫贫血血，是是由由营营养养不不良良、肠肠道道吸吸收收障障碍碍、胃胃肠肠道道失失血血和和脾脾功功能能

11、亢亢进进等等因因素引起的。素引起的。 内分泌紊乱内分泌紊乱 1. 1.雌激素雌激素 垂体垂体性腺轴性腺轴 垂体垂体肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 雌激素雌激素 雄激素雄激素 男性表现有：性欲男性表现有：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等：减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等：女性表现有：月经失调、闭经、不孕等。女性表现有：月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张管扩张：在手掌大小鱼际和指端腹侧部位：在手掌大小鱼际和指端腹侧部位有红斑，成为有红斑，成为肝掌肝掌。均

12、认为与雌激素增多均认为与雌激素增多有关。有关。 内分泌紊乱内分泌紊乱2.2.醛固酮增多：醛固酮增多：远端肾小管，钠远端肾小管，钠 抗利尿激素增多：抗利尿激素增多：集合管，水集合管，水 钠水潴留使尿量减少和浮肿，钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用进作用. . 内分泌紊乱：内分泌紊乱：3.3.肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减损损：患患者者面面部部（尤尤其其眼眼眶眶周周围围）和和其其他他暴暴露露部部位位，可可见见皮皮肤色素沉着。肤色素沉着。 脾大脾大 侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放 腹水腹水门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现：

13、门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现：脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道出中度大，部分可达脐下。上消化道出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，成为细胞计数减少，成为脾功能亢进。脾功能亢进。门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现： 侧侧支支循循环环的的建建立立和和开开放放 临临床床有有三三条重要的侧支开放。条重要的侧支开放。 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张 门脉高压症的临

14、床表现：门脉高压症的临床表现：腹水腹水 是肝硬化最突出的表现。是肝硬化最突出的表现。失代失代偿期偿期75%75%以上有腹水。腹水出现时常有以上有腹水。腹水出现时常有腹胀、大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧腹胀、大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈明显抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部膈明显抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。分患者伴有胸水，多见于右侧。 门静脉压力增高门静脉压力增高 低白蛋白血症低白蛋白血症 淋巴液生成过多淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不

15、足有效循环血容量不足 腹水形成的机制腹水形成的机制： 肝触诊肝触诊: : 质地坚硬，边缘较薄。质地坚硬，边缘较薄。早期表面尚光滑，晚期可触早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压及结节或颗粒状，通常无压痛。痛。 并并 发发 症：症： 上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病 感染感染肝肾综合征肝肾综合征肝肺综合征肝肺综合征原发性肝癌原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 上消化道出血：上消化道出血：为最常见为最常见的并发症。出血病因：的并发症。出血病因： 1.食管、胃底静脉曲张破裂；食管、胃底静脉曲张破裂； 2.急性胃粘膜糜烂；急性胃粘膜糜烂； 3.消化性溃疡。消化性溃疡

16、。 肝肝性性脑脑病病 是是本本病病最最严严重重的的并并发发症症，亦亦是是最最常常见见的的死死亡原因。亡原因。感感染染 肝肝硬硬化化患患者者抵抵抗抗力力低低下下，常常并并发发细细菌菌感感染染，如如肺肺炎炎、胆胆道道感感染染、大大肠肠杆杆菌菌败败血症和自发性腹膜炎等。血症和自发性腹膜炎等。 肝肺综合征肝肺综合征 是指严重肝是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。成的三联征。原原发发性性肝肝癌癌 患患者者短短期期内内出出现现肝肝迅迅速速增增大大、持持续续肝肝区区疼疼痛痛、肝肝表表面面发发现现肿肿块块或或腹腹水水呈呈血血性性等等，应应高高度怀疑。度怀疑。电解质和酸碱平

17、衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有：肝硬化患者常见的电解质紊乱有： 低钠血征：因长期低钠饮食、大量低钠血征：因长期低钠饮食、大量放腹水、利尿等致钠丢失。放腹水、利尿等致钠丢失。 低钾低氯血症与代谢性碱中毒；与低钾低氯血症与代谢性碱中毒；与进食少、呕吐、腹泻、利尿、继发性进食少、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮增多有关。醛固酮增多有关。 实验室检查：血常规血常规尿常规尿常规肝功能试验肝功能试验免疫功能检查免疫功能检查腹水检查腹水检查 影像学检查影像学检查内镜检查内镜检查肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查腹腔镜检查腹腔镜检查实验室检查：诊断：有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有病

18、毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。肝活组织检查见假小叶形成。治疗： 本病无特效治疗，关键在于本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能以及并发症的治疗。改善肝功能以及并发症的治疗。一、一般治疗一、一般治疗 失失代代偿偿期期患患者者食食欲欲缺缺乏乏、进进食

19、食量量少少，且且多多有有恶恶心心、呕呕吐吐，宜宜静静脉脉输输入入高高渗渗葡葡萄萄糖糖液液以以补补充充热热量量，输输液液中中可可加加入入维维生生素素C C、胰胰岛岛素素、氯氯化化钾钾等等; ;应应特特别别注注意意水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡，病病情情较较重重者者应应用用复复方方氨氨基基酸酸、白蛋白和鲜血。白蛋白和鲜血。二、药物治疗二、药物治疗 目前尚无特效药，平日可用维目前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，每次肝细胞膜作用，每次2 2片，片，3 3次次/ /日。日。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化的秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化的作用对肝

20、储备功能尚好的代偿期作用对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定的作用。剂量肝硬化有一定的作用。剂量1mg/d1mg/d，分，分2 2次服，次服，每周服药每周服药5 5天。天。三、腹水的治疗三、腹水的治疗 限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入利尿药利尿药 目前主张螺内酯和目前主张螺内酯和呋塞米联合应用。利尿速度不呋塞米联合应用。利尿速度不宜过快，以免诱发肝脑、肝肾宜过快，以免诱发肝脑、肝肾综合征等，以每天体重减轻不综合征等，以每天体重减轻不超过超过0.5kg0.5kg为宜。为宜。故小剂量、故小剂量、间歇用药间歇用药。 三、腹水的治疗三、腹水的治疗放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白提高血浆胶体渗透压提

21、高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输腹水浓缩回输腹腔颈腹腔颈- -静脉引流静脉引流颈静脉肝内门体分流术颈静脉肝内门体分流术四、门静脉高压症的手术治疗四、门静脉高压症的手术治疗 五、并发症的治疗五、并发症的治疗六、肝移植手术六、肝移植手术 对晚期肝对晚期肝硬化尤其是肝肾综合症的最佳治疗，硬化尤其是肝肾综合症的最佳治疗，可提高患者的生存率。可提高患者的生存率。 常见护理诊断常见护理诊断1.1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量2.2.体液过多体液过多3.3.活动无耐力活动无耐力4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险5.5.潜在并发症潜在并发症: :上消化道出血、肝性脑病上消化道出

22、血、肝性脑病护理措施护理措施休休息息 代代偿偿期期宜宜适适当当减减少少活活动动，可可参参加加轻轻工工作作，避避免免过过度度疲疲劳劳；失失代偿期应卧床休息为主。代偿期应卧床休息为主。饮食护理饮食护理 高热量、高蛋白和维生素丰富高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物；而易消化的食物； 肝功能显著损害或有肝性脑病肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；先兆时，应限制或禁食蛋白质； 饮食护理饮食护理有腹水时应少盐或无盐，每日摄入钠盐有腹水时应少盐或无盐，每日摄入钠盐500-800mg(500-800mg(氯化钠氯化钠1.2-2.0g1.2-2.0g）；进水量）；进水量限制在限制在100

23、0ml1000ml左右每天，如有显著低钠，左右每天，如有显著低钠，则应限制在则应限制在500ml500ml以内。以内。 禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物。禁用损害肝脏的药物。腹水的护理腹水的护理 多卧床休息，卧床时尽量取平卧多卧床休息，卧床时尽量取平卧位；大量腹水可取半卧位，以使膈位；大量腹水可取半卧位，以使膈下降，减轻呼吸困难和心悸；可抬下降，减轻呼吸困难和心悸；可抬高下肢减轻水肿；阴囊水肿者可用高下肢减轻水肿；阴囊水肿者可用拖带托起阴囊。拖带托起阴囊。 大量腹水时避免使腹内压突然剧大量腹水时避免使腹内压突然剧增的因素。增的因素。腹水的护理腹水的护理 评估病人有无不恰当的饮食习惯评估病人有无不

24、恰当的饮食习惯而加重水钠潴留，教育病人钠、水而加重水钠潴留，教育病人钠、水与水肿发生之间的关系，切实控制与水肿发生之间的关系，切实控制钠、水。钠、水。 观察腹水和下肢水肿的消长，准观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。确记录出入量，测量腹围、体重。腹腔穿刺放腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量体重、术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命征腹围、生命征。 排空膀胱以免误伤；术中术后排空膀胱以免误伤；术中术后监测生命征，观察有无不适；监测生命征，观察有无不适；腹腔穿刺放腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理 术毕无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢术毕无菌敷料覆盖穿刺部位，如

25、有溢液可用明胶海绵处置；液可用明胶海绵处置； 术毕缚紧腹带，以免腹内压骤降；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤降； 记录抽出腹水的量、性质和颜色，标记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。本及时送检。皮肤护理皮肤护理 每日温水沐浴，避免水温过高，避免每日温水沐浴，避免水温过高，避免使用对皮肤有刺激性的皂类或沐浴液；使用对皮肤有刺激性的皂类或沐浴液； 保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应平整洁净，定时更换体位；床铺应平整洁净，定时更换体位； 皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱勿用手皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱勿用手抓。抓。保健指导保健指导 有关知识介绍；有关知识介绍； 休息；

26、休息； 预防感染；预防感染； 饮食指导；饮食指导； 用用药药指指导导 详详细细介介绍绍药药物物的的名名称称、剂剂量量、给给药药时时间间和和方方法法，观观察察药药物物疗疗效效和和不不良良反应；反应； 识识别别肝肝脑脑的的前前驱驱症症状状或或消消化化道道出出血血等等并并发症。及时就诊。发症。及时就诊。预后预后 肝炎后肝硬化预后较差；失代肝炎后肝硬化预后较差；失代偿期病人，持续黄疸、难治性腹偿期病人，持续黄疸、难治性腹水、凝血酶原时间持续或显著延水、凝血酶原时间持续或显著延长，以及出现并发症者，预后均长，以及出现并发症者，预后均较差。死因常为肝脑、上消化道较差。死因常为肝脑、上消化道出血与继发感染等

27、。出血与继发感染等。血压的监测血压的监测l高高血血压压促促进进糖糖尿尿病病眼眼底底、肾肾脏脏、神神经经系系统统并并发发症症的的发生和发展发生和发展 糖糖尿尿病病病病人人中中高高血血压压的的患患病病率率高高达达40%-60%40%-60%，为为非非糖尿病者的糖尿病者的4-54-5倍倍 l糖糖尿尿病病并并发发高高血血压压病病人人应应随随时时进进行行血血压压的的监监测测，至至少少1 1次次/ /周，血压正常的患者也应周，血压正常的患者也应1 1次次/3-6/3-6月，月，l尽可能地把血压控制在尽可能地把血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下尿微量白蛋白的测定尿微量白蛋白的测定l早

28、期诊断糖尿病肾病的敏感指标早期诊断糖尿病肾病的敏感指标l查尿常规时，尿蛋白阴性并不代表病人没伴有糖查尿常规时，尿蛋白阴性并不代表病人没伴有糖尿病肾病尿病肾病l监测尿白蛋白监测尿白蛋白 1 1次次/ /半年半年-1-1年年 尿微量白蛋白的测定尿微量白蛋白的测定尿微量白蛋白的测定尿微量白蛋白的测定l尿微量白蛋白的自我监测手段尿微量白蛋白的自我监测手段l国外已生产出测定尿微量白蛋白的酶联免疫试纸条国外已生产出测定尿微量白蛋白的酶联免疫试纸条l德国德国BayerBayer公司生产的微蛋白尿测定仪已进入中国市公司生产的微蛋白尿测定仪已进入中国市场该仪器可在场该仪器可在7 7分钟内完成定量微蛋白尿测定，可

29、作分钟内完成定量微蛋白尿测定，可作为糖尿病患者自我监测的手段为糖尿病患者自我监测的手段 2 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊眼：视力、眼底眼：视力、眼底x足：动脉、神经足：动脉、神经体体 重重血血 压压血血 糖糖HbA1c血脂血脂尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率BUN、Cr尿常规、尿常规、ECGx血糖监测记录血糖监测记录日日期期早早餐餐前前早早餐餐后后午午 餐餐前前午午餐餐后后晚晚餐餐前前晚晚餐餐后后睡睡前前 备注备注4/46.910.78.75.4R64N14 75/414.5117.16.8生病时的管理生

30、病时的管理生病可对糖尿病病人造成特别的问题生病可对糖尿病病人造成特别的问题脱水脱水 在生病或感染时，人体处于应急状态，胰在生病或感染时，人体处于应急状态，胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等激素的分泌高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等激素的分泌增加，引起血糖水平升高增加，引起血糖水平升高 尿酮尿酮 脂肪分解代谢增强，产生酮体脂肪分解代谢增强，产生酮体低血糖低血糖 咳嗽、感冒、感染或腹泻可能影响病人咳嗽、感冒、感染或腹泻可能影响病人的食欲，使病人很难正常进食的食欲，使病人很难正常进食 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 至少每至少每4 4小时查一次血糖小时查一次血糖每每4 4小时一次查尿酮体，如果持续有

31、酮尿，必小时一次查尿酮体，如果持续有酮尿，必须就医须就医当血糖当血糖12mmol/L12mmol/L，每天查每天查4-74-7次血糖次血糖当尿酮体是（当尿酮体是（+-+-+），每天测），每天测2-42-4次尿酮体次尿酮体绝对不可以自行停止注射胰岛素！绝对不可以自行停止注射胰岛素！ 病人可能需要额外的胰岛素来控制血糖水平，病人可能需要额外的胰岛素来控制血糖水平，避免尿酮的产生避免尿酮的产生 2 2型型糖尿病患者糖尿病患者 如果上两次血糖如果上两次血糖16.7mmol/L ,16.7mmol/L ,每天查每天查4 4次血糖次血糖如果上两次尿糖在（如果上两次尿糖在（+），每天测），每天测4 4次尿糖

32、次尿糖如果上两次尿酮体阳性，每天测如果上两次尿酮体阳性，每天测2 2次尿酮体次尿酮体若没有医生的建议，病人绝对不可以自行停止注若没有医生的建议，病人绝对不可以自行停止注射胰岛素和射胰岛素和/ /或其他治疗糖尿病的药物或其他治疗糖尿病的药物 生病的时候，即使病人不能正常饮食，胰岛素和/或其他治疗糖尿病的药物的需求量是增加了，而不是减少如果病人食欲差如果病人食欲差 可根据其爱好选用宜消化软食或饮料代替常规饮食可根据其爱好选用宜消化软食或饮料代替常规饮食米粥或燕麦粥米粥或燕麦粥面条或面片汤面条或面片汤半个馒头半个馒头果冻、果汁果冻、果汁如果病人不能进食如果病人不能进食每小时至少要饮每小时至少要饮25

33、0ml250ml的饮料或水的饮料或水或或1 1小时中少量多次饮用小时中少量多次饮用v250ml250ml的牛奶、豆浆、苹果汁的牛奶、豆浆、苹果汁 v125ml125ml软饮料软饮料 如果病人正呕吐和如果病人正呕吐和/ /或腹泻，应该避免吃奶制或腹泻，应该避免吃奶制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）当出现以下情况时，病人必须去医院看病当出现以下情况时，病人必须去医院看病血糖超过血糖超过15mmol/L15mmol/L伴有经久不愈的感染伴有经久不愈的感染感觉口干、烦渴、多饮、多尿感觉口干、烦渴、多饮、多尿体温超过体温超过38 38 感觉感冒、发烧、腹泻等症状得不

34、到控制感觉感冒、发烧、腹泻等症状得不到控制当出现以下情况时，应尽快入院治疗当出现以下情况时，应尽快入院治疗出出现现持持续续呕呕吐吐、持持续续腹腹泻泻、呼呼吸吸困困难难、顽顽固固的的酮症并伴有神志改变酮症并伴有神志改变体温超过体温超过39 39 血糖超过血糖超过20mmol/L20mmol/L出现突然的体重下降（超过出现突然的体重下降（超过5%5%）既往的慢性感染加重既往的慢性感染加重发发生生紧紧急急情情况况：骨骨折折、外外伤伤、昏昏迷迷、心心脑脑血血管管急症急症问题问题1 1 患患者者甲甲，5656岁岁，女女性性，身身高高1.58m1.58m，体体重重70Kg70Kg。该该患患者者认认为为：糖

35、糖尿尿病病顾顾名名思思义义是是指指尿尿中中有有糖糖，只只测测定定尿尿糖糖即即可可。偶偶尔尔测测定定空空腹腹和和早早餐餐后后的的血血糖糖值值。只只相相信信静静脉脉血血糖糖值值，运运用用快快速速血血糖糖仪仪测测定定的的值值不不可可靠靠。请请问问应应该该从从哪哪几方面给患者进行指导？几方面给患者进行指导？指导要点鼓励患者减重，明确体重控制的重要性鼓励患者减重，明确体重控制的重要性加强糖尿病基础知识学习加强糖尿病基础知识学习强调测血糖与尿糖的优缺点强调测血糖与尿糖的优缺点理想的糖尿病的血糖控制值应是理想的糖尿病的血糖控制值应是24小时的血糖小时的血糖值控制在可接受的范围内值控制在可接受的范围内静脉血糖

36、值与运用快速血糖仪测定值的区别静脉血糖值与运用快速血糖仪测定值的区别 问题问题2 2 患患者者乙乙，48岁岁，男男性性，身身高高1.78m，体体重重75Kg。今今年年3月月份份，单单位位刚刚组组织织过过体体检检，发发现现血血糖糖增增高高，空空腹腹血血糖糖值值10mmol/L。复复诊诊当当日日查查随随机机血血糖糖值值16mmol/L, 该该患患者应进一步完善哪些检查？者应进一步完善哪些检查？ 指导要点明明确确控控制制血血糖糖、血血脂脂、血血压压、体体重重等等代代谢谢指指标标对对病病情控制的重要性情控制的重要性对对新新诊诊断断2 2型型糖糖尿尿病病患患者者而而言言 ，确确诊诊糖糖尿尿病病时时并并不

37、不表明患者是新发的糖尿病患者表明患者是新发的糖尿病患者 尚尚需需完完善善化化验验检检查查有有：尿尿酮酮、血血脂脂、肝肝功功、肾肾功功、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白糖化血红蛋白、尿微量白蛋白 并发症检查：眼底，神经，足，心电图并发症检查：眼底，神经，足，心电图 指导要点新新诊诊断断的的糖糖尿尿病病病病人人必必须须进进行行一一次次眼眼底底检检查查，以以了了解解视视网网膜膜微微血血管管的的情情况况及及眼眼睛睛的的其其他他并并发发症症，确确定定有有无无糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变及及分分期期，是是否否需需作作荧荧光光造造影影和和做做激光治疗，检查有无白内障激光治疗，检查有无白内障 问题问题3 3 患

38、者丙，患者丙，68岁，女性，明确诊断糖尿病岁，女性，明确诊断糖尿病14年。门诊查餐后年。门诊查餐后2小时小时血糖血糖18.6mmol/L，血压血压180/90mmHg，查尿常规尿蛋白为阴，查尿常规尿蛋白为阴性。性。近日近日感觉走不了远路，行走感觉走不了远路，行走60m左右左右常需要休息常需要休息。请问您重点从哪几方面为患。请问您重点从哪几方面为患者做合理指导及如何指导？者做合理指导及如何指导？指导要点l明确血压控制的重要性，高血压促进糖尿病眼底、肾明确血压控制的重要性，高血压促进糖尿病眼底、肾脏、神经系统并发症的发生和发展。脏、神经系统并发症的发生和发展。l进行血压的监测，应尽可能地把血压控制

39、在进行血压的监测，应尽可能地把血压控制在 130/80mmHg 130/80mmHg 以下。以下。l鼓励患者加强血糖监测，必要时查尿酮体鼓励患者加强血糖监测，必要时查尿酮体l糖尿病并发高血压病人应随时进行血压的监测，至少糖尿病并发高血压病人应随时进行血压的监测，至少每周测血压一次，血压正常的患者也应每每周测血压一次，血压正常的患者也应每3-63-6月测一次，月测一次，以便及早发现高血压病并进行治疗。以便及早发现高血压病并进行治疗。指导要点l查尿常规时，尿蛋白阴性并不代表病人没伴有查尿常规时，尿蛋白阴性并不代表病人没伴有糖尿病肾病。糖尿病病人应监测尿白蛋白糖尿病肾病。糖尿病病人应监测尿白蛋白l间

40、歇性跛行间歇性跛行l强调足部护理对该患者的重要性强调足部护理对该患者的重要性 问题问题4 4 患患者者丁丁，63岁岁，男男性性，身身高高1.78m，体体重重65Kg。明明确确诊诊断断糖糖尿尿病病11年年，左左眼眼因因期期眼眼底底病病刚刚刚刚接接受受过过激激光光治治疗疗，视视力力为为0.2，右右眼眼视视力力0.6，采采用用胰胰岛岛素素治治疗疗。因因感感冒冒了了，食食欲欲不不好好，怕怕低低血血糖糖，把把胰胰岛岛素素全全停停了了。请请问问您您如如何何指指导导患患者者完善自我管理？完善自我管理？指导要点体重偏轻，加强营养指导体重偏轻，加强营养指导生病可对糖尿病病人造成特别的问题生病可对糖尿病病人造成特

41、别的问题 脱水、脱水、 尿酮、低血糖尿酮、低血糖对对 2型型 糖糖 尿尿 病病 的的 监监 测测 ， 如如 果果 上上 两两 次次 血血 糖糖16.7mmol/L ,每每天天查查4次次血血糖糖；若若没没有有医医生生的的建建议议，病病人人绝绝对对不不可可以以自自行行停停止止注注射射胰胰岛岛素素和和/或或其其他他治治疗糖尿病的药物疗糖尿病的药物病病人人可可能能需需要要额额外外的的胰胰岛岛素素来来控控制制血血糖糖水水平平，避避免免尿尿酮酮的产生的产生 指导要点l如如果果病病人人食食欲欲差差，可可根根据据其其爱爱好好选选用用宜宜消消化化软软食或甜饮料代替常规饮食食或甜饮料代替常规饮食如如米米粥粥或或燕燕麦麦粥粥、面面条条或或面面片片汤汤、半半个个馒馒头头、果果冻、果汁等冻、果汁等 l如如果果病病人人不不能能进进食食，每每小小时时至至少少要要饮饮250ml的的饮饮料料或或水水，或或1小小时时中中少少量量多多次次饮饮用用：250ml的的 牛奶、豆浆、苹果汁牛奶、豆浆、苹果汁 ，125ml软饮料软饮料l如如果果病病人人正正呕呕吐吐和和/或或腹腹泻泻，应应该该避避免免吃吃奶奶制制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）指导要点l l 确定标准（理想）体重 确定总热量 确定三大营养素供给量 谢谢 谢！谢！