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1、小儿腹腔镜手术小儿腹腔镜手术配合配合潍坊市益都中心潍坊市益都中心医院医院 手术室手术室1概述2麻醉方法3手术配合护理4注意事项禁忌症小儿腹腔境的绝对禁忌症:先天性心脏病，尤其有肺动脉高压，紫绀的患儿，无法纠正的凝血病，严重的外伤性气胸，脑损伤，肠梗阻及腹水引起的巨腹，早产儿。相对禁忌症包括慢性阻塞性肺病，脊柱畸形。腹内巨大恶性肿瘤。1987年法国医生Mouzset首次将腹腔镜应用于人体进行外科手术，随后腹腔镜技术得到飞跃式发展，现已逐步推广到小儿外科领域。腹腔镜手术具有手术痛苦小、术后并发症低和住院时间缩短等特点。其手术适应症包括：阑尾切除、幽门环肌切开术、脾切除术、先天性巨结肠根治术、卵巢囊
2、肿切除术、肾切除术和隐睾、腹股沟疝等手术。小儿腹腔镜阑尾手术是新发展起来的微创外科技术,由于具有手术创伤小，疼痛轻，肠蠕动恢复快，进食早，下床活动早，切口并发症少，术后切口美观，瘢痕小，安全性高，恢复快及住院时间短等优点，很快被小儿外科医生，家长及患儿所接受。常规开腹腹腔镜麻醉方法常用静脉麻醉诱导气管插管行机械通气（我们所说的全麻），麻醉维持常用异氟烷或七氟烷。间隙加肌松药，禁用笑气。术中加强ECG，BP，SPO2手术配合及护理术前护理1.1术前抚慰患儿的术前心理于患儿的年龄大小有关。1至2岁的患儿，对手术缺乏认知，主要注意与患儿家长沟通，让其了解手术的大概方式，手术的优点，及术后如何配合治疗
3、。3-5岁的患儿，对手术常常表现出紧张及担忧，需要注意言语亲切，和蔼，同患儿建立感情，并给予鼓励，表扬，消除患儿的紧张感。6岁以上的患儿，有较强的自我意识，对手术常表现出抗拒及逃避，同时患儿的不良情绪也会引发患儿家长的忧虑，往往需要做耐心细致的心理疏导，消除其紧张感，减少患儿及家长的焦虑情绪。进入手术室时，可以让患儿自己选择进入手术室的方式，可以携带手术室提供的清洁玩具，由手术室护士陪同进入手术室，患儿进入手术室躺在手术床休息时，需要不断赞扬和鼓励他们，给予支持和安慰。1.2术前评估及宣教认真评估患儿的发育情况，营养状况和重要脏器功能，特别需要注意呼吸系统有无炎症，了解有无手术及麻醉禁忌证。向
4、患儿家长解释术前禁食和禁饮的重要性，一般3岁以内的患儿应禁食6h，禁饮4h；3岁以上的小儿禁食8h，禁饮4h，避免麻醉及术中反流和误吸。1.3术前物品、器械的准备准备好术中所需用品，备齐抢救用物，检查抢救药品是否备齐，吸引器性能是否完好。小儿手术保持呼吸道畅通至关重要，防止呼吸道阻塞引起的窒息，因此不论手术大小均需开通吸引器，备至手术床头，选择好合适的吸痰器，手术器械物品，小儿约束带、垫肩、臀用的布单和垫衬，对呼吸道有炎症的急诊手术患儿，必要时需备纤支镜。熟练掌握腹腔镜仪器设备的工作原理及儿童工作参数，认真检查仪器设备及器械的性能，防止因性能不佳或缺少必要器械影响手术进程。1.4调节室温及床温
5、小儿体温易受环境影响，因此患儿进入手术室前应调节好温湿度，室温在24至26之间，湿度在50%至60%左右，并将在术中需要使用的器械，CO2气体及静脉液体先期放入手术室内预热控温，以防止术中外界温度过低，散热过多而致体温下降，导致患儿出现院内感染等不良并发症。用物准备*常规器械：腹腔镜光缆、镜头线、腔镜器械，5mm镜头。*一次性物品：结扎钉、刀口敷贴、编织线束、11#刀片，备引流管、一次性穿刺器。超声引导下静脉刺1.严格查对患儿进入手术室要严格执行查对制度，核对床号、姓名、年龄、性别、公斤体重、手术名称、手术部位及手术方式。术前准备是否完善，禁食禁饮时间以及术前用药，皮试结果及手术区域皮肤准备情
6、况，严防差错事故。2.建立静脉通道，由于小儿静脉细小，不合作，易脱出，尽量选用22G和24G的留置针，留置针有针蕊，不易脱出，静脉多选用大隐及小隐静脉、肘正中静脉和头静脉等。根据手术的部位选择不同的静脉通路。要求护士不断提高穿刺技术，输液过程中要严密观察，防止液体外漏，并固定牢固。3.手术体位的放置小儿腹腔镜阑尾手术一般选择平卧位，体位固定，必要时需要配合手术进度适当调整。由于患儿年龄跨度大，体型差距大，故需要根据手术方式及部位，患儿年龄，体型，准备好安置各种体位用物，用固定带牢靠固定，小儿皮肤柔嫩，所以约束带不要过紧，里面放好衬垫,以免压伤患儿，要防止患儿坠床，避免患儿的肌肉神经损伤及关节脱
7、位，对捆扎的肢体，应预先用厚棉垫包裹后再行捆扎，且保持一定的空隙，以能容纳成人1至2指为宜。术中随时观察肢体的温度，颜色等，切不可因方便手术医生操作而忽略以上原则。手术配合器械护士术前应了解手术过程及医生对该手术的特殊要求，根据手术种类和范围准备手术器械和敷料，熟悉手术步骤和各种器械的名称、用途，提前洗手整理手术器械台，与巡回护士共同清点器械纱布、缝针等。协助医生消毒铺巾后，将各种导管、导线分别连接到仪器上，并妥善固定以防术中滑脱。术中密切配合，及时、正确、平稳传递器械，避免损伤、掉落、污染。1术前充分准备及术中认真清点检查很重要手术中若估计可能发生意外，应做好中转开腹的准备，做到有备无患。术
8、中注意检查腔镜器械的螺丝、盖帽、垫片、超声刀硅胶头的完整性，目镜的外观及清晰度，防止由于小零件的缺失而延误手术。仪器使用注意事项2腹腔镜仪器的正确使用腹腔镜取放时动作要轻柔，镜头要用专门的擦镜纸擦拭，每次使用前后透过内镜观察物体，并转动，检查是否有模糊、划痕损伤或污渍等现象，避免使用时才发现故障。冷光源使用时先将电源开关打开，后打开灯泡开关，将光源由弱调至强，手术结束将光源调至最弱，待风扇散热后再关灯泡开关，在光源主机已打开的情况下，可延长灯泡的使用寿命。连接仪器的导线由器械护士妥善固定在布单上，防止坠落导致污染和损坏。在主机已打开的情况下，严禁把光纤放置在病人的身体和棉织物上，以防止烫伤和燃
9、烧，手术时应大弧度盘旋，握在手中。3气体的安全使用手术室内应用醒目的标志注明二氧化碳气体的接口，同时经常检查气腹机的性能，防止气体泄漏导致不良事故。由于二氧化碳弥散性好，可迅速通过腹膜吸收入血，引起血二氧化碳浓度升高，酸碱平衡紊乱，气腹致腹内压升高，压迫下腔静脉，抬高膈肌，使胸膜腔内压增高，回心血量减少，引起病人循环及呼吸等功能紊乱3。因此，在建立气腹时应从低流量开始，尽量不快速充气，术中根据手术进程正确调节流量及气腹压力，腹压应控制在8mmHg10mmHg4。4超声刀使用时的注意事项超声刀是腹腔镜手术时主要的切割和止血器械，它实现了电能和机械能的转换，具有无电流通过人体，切开温度低于170，
10、凝固温度小于100，不产生烟雾，不结痂等特性5，使用过程中经常用湿纱布清洁刀头，及时去除刀头的组织焦痂，自检时要张开刀头，不能闭合空踩，不能夹持金属，不能碰到坚硬的物品。1苏醒期的观察及护理患儿麻醉完全清醒后可根据病情需要选择适宜卧位，未清醒应及时清理分泌物，保持气道通畅，防止误吸及窒息的发生。注意观察患儿呼吸的频率和节律，有无喉痉挛和喉头水肿的发生，一旦发生应保持患儿安静，减少耗氧量，出现躁动、意识不清、幻觉等表现时应对患儿进行保护性约束，双手进行功能位的固定，必要时可遵医嘱给予患儿镇静剂。2护送患儿术毕患儿麻醉完全清醒后，手术室护士应同麻醉医生一起全程陪护患儿入病房，将患儿放在平车中央，提
11、起平车两侧的扩栏遮挡，途中注意保暖，备氧气袋，将患儿的头转向一侧，观察病人的面色及呼吸，以保证病人的安全，与病房护士做好交接班工作。包括生命体征、手术方式、出入量、皮肤情况等。术后护理总结小儿腹腔镜阑尾手术要建立人工气腹，对患儿呼吸循环影响较大。由于儿童尤其是婴幼儿具有特殊的生理特点和疾病特异性，手术的风险较成人更大，故首先要求在手术过程中要严格各项操作规程，技术操作做到准确、细致、轻巧，并密切观察病情及手术的进展情况。遇紧急情况则要做到镇静，分秒必争，避免各种意外的发生。二是要求手术室护士不断学习新知识,进行专科培训，熟悉小儿生理解剖生理特点，熟悉腹腔镜手术器械的性能和正确的使用方法，掌握手术的要求及手术步骤，优质的护理是手术获得成功的重要因素。三是要了解小儿心理特点，通过有效的心理护理，解除患儿的恐惧心理
