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1、腹腔镜下阑尾切除术主要内容一、概述二、病史三、解剖四、手术指征五、手术准备六、手术配合七、PIOLA的发展史腹腔镜下阑尾切除术（LA）最早报道于1980年，比首例腹腔镜胆囊切除术早了5年，直到1987年才用于急性阑尾炎的切除，因为开腹阑尾切除术可以通过很小的切口来完成而且并发症发生率低，所以LA并没有LC推广普及得快！但是目前LA已较广泛的应用于临床。LA具备完善的手术方式 单孔法 二孔法 三孔法（最为广泛）LA在处理特殊病人的优势（肥胖、盆腔积脓等）病史1.患者余星，女，5岁，因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院；2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈持续性阵发性加剧
2、，伴恶心，未见显呕出物，伴发热，自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。病程中患者未进食，大小便自解。 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛,无移动
3、性浊音,肠鸣音正常,5次/分。 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超声改变。于2017-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术顺利于11：45安返病房。解剖生理概要解剖生理概要阑尾的位置：位阑尾的位置：位于右髂窝部，为于右髂窝部，为一条细长的盲管，一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，外形呈蚯蚓状，长约长约510cm，直径直径0.50.7cm。起自盲肠根部，起自盲肠根部，三条结肠带的会三条结肠带的会合点，远端游离合点，远端游离于右下腹腔。于右下腹腔。体表投影：约在右髂前丄棘体表投影：约在右髂前丄棘与脐连线的中外与脐连线的中外1/3交界处，交界处，称为称为麦氏点
4、麦氏点麦氏点麦氏点（Mcburney点）点）是选择阑尾手术切口的标是选择阑尾手术切口的标记点记点1901年，查尔斯麦克伯尼博士发现在阑尾炎病人右下腹部有一个压痛点，描述为从髂前上棘至脐孔直线中外1/3交界处的腹部压痛对阑尾炎有诊断价值。此处现在被称为“麦克伯尼点”，这使得阑尾炎的诊断大为简化。 阑尾的血供：阑尾的血供：阑尾动脉阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾神经1、属于内脏神经支配（通过交感神经丛与脊髓第10、11胸节相连）。2、内脏神经疼痛特点为：范围弥漫，定位不
5、准确、牵涉到其它部位。故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围。3、当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹。4、故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程。阑尾的组织结构阑尾的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层、粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟 因此有人认为预防性阑尾切除术或在腹部行其他手术时随意将无病变的阑尾切除是不可取的。手术指征适应症 1、单纯性阑尾炎或亚急性阑尾炎 2、急性阑尾炎时间不超过24h，B超检查无包裹性肿块 3、部分化脓性或坏疽性阑尾炎 4、腹腔镜诊断相对适应症
6、1、穿孔性阑尾炎伴有盆腔积液 2、体征虽不明显，B超及查体未发现包块，非全腹膜炎禁忌症 1、阑尾炎患者查体及B超发现有下腹有包块者 2、弥漫性腹膜炎患者及盲肠蜂窝织炎患者 3、阑尾类癌 4、阑尾变异阑尾根部不能显露和怀疑阑尾癌患者术前准备物品准备：LC包、盆、腹单、台布、手术衣、刀片、1、4、7线圈、腔镜套、吸引器管、腹腔镜器械、腹腔镜仪器。麻醉方式：全麻体位：仰卧位，头低足高及左侧倾斜1015巡回护士配合协助病人过床，建立静脉通道。配合麻醉师摆合适体位。与洗手护士一起清点手术器械。术中正确连接各种管线，及时添加术中所需物品。保持输液通畅，密切观察病人生命体征的变化。关闭腹腔之前，与洗手护士再
7、次清点纱布、纱球、缝针、器械的数目。填写各种记录单，登记手术标本。协助送病人。洗手护士配合提前洗手上台，整理器械台，与巡回护士清点器械。协助铺单，递腹腔镜器械、气腹管、吸管、各仪器连接线，协助套好摄像头洗手护士配合递2把巾钳提起皮肤，递气腹针建立气腹，递尖刀片，在于脐水平右侧腹直肌外缘上方12cm处(A孔)和脐与耻骨联合中点左侧1cm处(B孔)作切口，递10mm 与5mm Trocar分别插入A孔与B孔递分离钳于A、B孔置入探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排除其他病变；提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜分离阑尾系膜、阑尾动脉，结扎阑尾动脉、阑尾系膜，递电凝钩用于沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部洗
8、手护士配合于阑尾根部0.30.5cm处结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先剪开阑尾横径之2/3，再将电凝钩伸入阑尾残腔内电灼后，再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔取出，吸出积液、积脓、冲洗术区并吸出冲洗液。进一步检查术区无出血、渗血、无副损伤后，彻底排出腹腔内CO2气体，拔出手术器械，回收整理好，递酒精棉球消毒切口皮肤，缝合皮肤。术后清洗整理手术器械腹腔镜手术相对传统手术优点腹腔镜阑尾切除术通过 腹壁2-3个小切即可顺利完成 , 对腹壁组织 的损伤较小 , 特别是与往往需要大切口的肥胖病人相比损伤更小 , 术后病人切口 疼痛轻微 , 同时由于切口小 且整个 过程 不直接与阑尾接触 , 因此切口感
9、染 、 脂肪液化 、切口病等并 发症显著减少 , 住院时间明显缩短 , 并能较早地恢复正常活动 。 PIO 1 、疼痛 2 、术前焦虑 3 、有感染的危险 4 、有意外受伤的危险 P1：疼痛 与阑尾和手术创伤有关：做好心理护理I2.在疼痛原因已明确者，在局部对症处理前可应用镇静、止痛药物，以减轻病人痛苦。3：分散患儿对疼痛的注意力4：对术后使用镇痛泵同家长做好指导工作。：患儿无明显痛觉P2 术前焦虑 与家长缺乏麻醉及手术的知识所致I1 术前访视，做好宣教，与患儿交流时应态度和蔼，语言亲切，以消除患儿家长的焦虑I2.向患儿家长介绍成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气I3 患儿接到手术室后，
10、应热情接待患儿，守护在患儿身旁，指导协助患儿配合麻醉I4 患儿术前及手术过程中，应注意保持手术间的安静，不谈与手术无关的事O 患儿及家长减轻焦虑：有感染的危险1：术前评估患儿有无其他感染并发症。2：术前30分钟开启层流，手术间温度24C左右，湿度50-60 ，手术中尽量减少开关门次数，维持手术间内正压。3：洗手护士提前20分钟上台整理器械，检查特殊器械爬行卡是否灭菌合格，术中严格执行无菌技术操作原则。4：必要时噂医嘱应用术中抗生素：患者未发生感染：有意外受伤的危险 如坠床等因素：接送患儿时做好换床工作，防止跌床 I 2：检查各种仪器及手术床的安全性能，确保病人安全I3: 术后将患儿搬运至床上时注意保护肢体。I4：转运时要交代好护工和家属，防止患儿坠床。I5:患儿幼小避免应疼痛烦躁坠床。I6:患儿在手术室期间及回病房途中无坠床。：患者在手术室无意外发生P5 有皮肤完整性受损的危险 （与术中使用电刀有关）I1 术前瞩患儿家属卸下随身的金属物品如项圈及手镯等，认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患儿肌肉丰富的部位I2 打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立即更换或加盖一层干燥的垫单I3 将患儿的四肢妥善固定，防止接触到金属物品I4术中妥善固定仪器连线，防止连线打折弯曲I5 随时观察患者皮肤情况O 病人皮肤完整ppt制作：张磊制作：张磊指导老师：锡华指导老师：锡华
