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1、压疮的护理及疑难病例讨论十堰市人民医院白浪分院十堰市人民医院白浪分院 内内1 1科科 我们的团队基本情况l患者郑患者郑*l男男. 72岁岁主诉l发现臀部等多处皮肤溃烂8月 现病史l （患者家属代诉）患者因长期卧床于8月前开始发现全身多处皮肤溃烂，以右肩部、右髋关节处、腰骶部及左足部为甚，初始为小片状，后面积渐增大（具体不详），且溃烂处渐加深，伴间断疼痛，无明显发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢抽搐等不适，2月前家属送至市太和医院，诊断为褥疮，并住院治疗，上症无明显好转，因家庭原因遂来我院，门诊遂以“脑梗塞后遗症、褥疮”收住入院。 l 起
2、病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便无明显异常，体力明显下降，体重无明显变化。 既往史l有高血压病病史4年，收缩压最高达200mmHg，现服用厄贝沙坦片及硝苯地平缓释片降压，未监测血压；4年前因脑梗塞在市人民医院住院治疗（具体不详），好转出院，院外遗留右侧肢体活动障碍，近1年长期卧床；否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史，否认食物过敏史，有长期大量吸烟及饮酒史。 体格检查lT 36.6 P76bpm R18bpm BP140/80mmHgl神志清楚，精神差，平车推入病房，查体欠合作，体型消瘦 l双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径约约2.5mm，对对光光
3、反反射射灵灵敏敏，口口角角无无歪歪斜斜，伸伸舌舌不不配配合合，颈颈软软，双双肺肺呼呼吸吸音音低低，未未闻闻及及明明显显干干湿湿性性啰啰音音，心心界界无无扩扩大大，心心率率76次次/分分，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及明明显显杂杂音音，腹腹部部查查体体欠欠配配合合，双双下下肢肢无无明明显显水水肿肿。腰腰骶骶部部可可见见约约1*1cm、右右髋髋关关节节处处可可见见约约3*5cm、皮皮肤肤溃溃烂烂，无无明明显显脓脓液液，四四肢肢肌肌张张力力较较高高，右右上上肢肢、双双下下肢肢屈屈曲曲状状，肌肌力力检检查查不不配配合合，双双侧侧生理反射存在，右侧巴氏征阳性。生理反射存在，右侧巴氏征阳性
4、。入院诊断l1.脑梗塞后遗症并多发褥疮 2.高血压病3级 极高危组 诊疗计划l1.完善相关检查；完善相关检查； 2.予以告病重、补液、予以告病重、补液、导尿导尿 鼻词鼻词 防褥护防褥护理及对症支持治疗，根据病情变化调整理及对症支持治疗，根据病情变化调整治疗方案。治疗方案。l护理问题及措施主要护理诊断l压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关l潜在并发症：猝死与原发病、长期卧床可能出现心律失常有关l跌倒：与原发病导致视力障碍有关l电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关l疼痛：与创面有关l疾病知识缺乏：与患者认知能力有关护理措施1（本次讨论重点）l压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关l压疮治疗原则：l1
5、）减压l2）全身支持治疗）全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)l3）局部处理护理措施1（本次讨论重点）(1)(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用次数；局部皮肤用渗液吸收贴渗液吸收贴或者减压贴保护。或者减压贴保护。(2)(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期：有针对性地
6、选择各种治疗护理措施，溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。进创面愈合。压疮治疗前后对比（臀部）l 治疗前 治疗后压疮治疗前后对比（腰骶部）l 治疗前 治疗后压疮治疗前后对比（左足部）l 治疗前 治疗后护理措施2l潜在并发症：猝死 - 与心律失常有关l1.入住监护病房心电监护，观察心率变化l2. 询问患者主诉，密切观察患者病情变化l3. 观察意识和瞳孔的变化l4. 备齐抢救物品和器械l5. 准确记录 24小时出入量护理措施3l跌倒：与原发病导致视力障碍有关l1. 做好跌倒预防的宣教，家属 24 小时留
7、陪l2. 床头悬挂警示牌，做好交接班l3. 加强病房巡视，了解病人需求l4. 观察药物疗效，避免药物引起的步态不稳护理措施4l电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关l1. 监测电解质，根据需要补充以保持平衡l2. 准确记录 24 小时出入量l3.观察患者用药后的疗效护理措施5l疾病知识缺乏：与患者认知能力有关l1. 在院期间加强对疾病相关知识介绍，帮助l患者树立战胜疾病的信心l2. 提供适合病人所需的学习材料l3. 讲述的内容深入浅出，方法多种多样l4. 关注患者的心理变化，做好有效的沟通护理措施6l疼痛：与创面有关l1. 卧床休息，减轻心脏负担l2. 翻身操作动作轻柔勿推拉患者l3. 分散患者
8、注意力，必要时使用止痛剂l4. 给予心理安慰和心理疏导l5. 遵医嘱使用药物问题讨论l问题一：什么是压疮？压疮的概念l是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。l在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。问题讨论l问题二：压疮发生的原因？压疮发生的原因内源性因素：内源性因素： 1、感觉、感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 2、营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍
9、 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3、组织灌注状态组织灌注状态 4、年龄年龄 5 、体重体重 6、体温体温 7 7、精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。外源性因素：外源性因素：压力、剪切力、 摩擦力、 潮湿问题讨论l问题三：目前临床主要存在的问题有哪些？目前临床主要存在的问题对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段问题讨论l问题四：压疮最常见的部位？压疮最常见的部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）l本例患者压疮部位刚好列最常见前三位。问题讨论l问题五：压疮的预防措施？压疮的预防措施l定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压l避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入谢谢！谢谢！
