《小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、小儿全麻苏醒期躁动及胎儿麻醉小儿全麻苏醒期躁动及胎儿麻醉广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣宋兴荣全麻药物发展简史全麻药物发展简史苏醒期躁醒期躁动(EA)多多为自限性，常于自限性，常于15分分钟内自行内自行缓解解引引发自身自身伤害，敷料、害，敷料、导管脱落管脱落家家长极度焦极度焦虑麻醉医生自麻醉医生自觉不不满定定义及分及分类可能的致病因素可能的致病因素预防和治防和治疗定定义及分及分类可能的致病因素可能的致病因素预防和治防和治疗苏醒期醒期躁躁动（emergence agitation）苏醒期醒期谵妄妄 (emergence delirium)苏醒期醒期兴奋（emergence ex
2、citation）Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.躁躁动(Agitation)定定义为需外界加以限制的无目的需外界加以限制的无目的动作作. -Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 3358. 谵妄谵妄(delirum)谵妄是一种复妄是一种复杂的精神的精神综合征，包括感合征，包括感觉异常，异常，幻幻觉和精神运和精神运动性障碍性障碍American Psychiatric Association. Diag
3、nostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2000.苏醒期谵妄苏醒期谵妄 麻醉后麻醉后苏醒期随即醒期随即发生的患儿生的患儿对他他/她所她所处环境境的意的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括常，包括对刺激的高度敏感及刺激的高度敏感及过度活度活跃的的动作行作行为 Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:113845.四分四分评级标准准: 1 = 平静
4、平静2 = 不平静但易被安不平静但易被安抚3 = 不易被安不易被安抚, 中度躁中度躁动或不安或不安 4 = 好斗、好斗、兴奋、定向障碍、定向障碍 Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298300.苏醒期躁醒期躁动的五的五级评分分: 1 = 迟钝对刺激无反刺激无反应 2 = 睡眠中但睡眠中但对动作或刺激有反作或刺激有反应 3 = 清醒有清醒有应答答 4 = 哭泣哭泣 5 = 需加以控制的打需加以控制的打闹行行为苏醒期躁动的定义是 5 分分钟时间苏醒期躁醒期躁动评分分 4定义及分类定义及分类可能的致病因素可能的致病因素预防和治疗预防和治疗快速快速苏醒
5、醒麻醉麻醉药特性特性术后疼痛后疼痛年年龄术前焦前焦虑手手术种种类溶解度溶解度较低的吸入麻醉低的吸入麻醉剂 (地氟地氟醚及及七氟七氟醚)快速快速苏醒可能醒可能诱发 EA 因因为患儿突然醒来患儿突然醒来发现自己自己处于一个陌生于一个陌生环境境 Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302学学龄前儿童从前儿童从七氟七氟醚 麻醉中麻醉中快速快速苏醒醒被被认为是引起是引起苏醒期躁醒期躁动的原因的原因Aono J, et al. Anesthesiology 1997;87:1928 300.ASA I or II , 年年龄 15 岁诊断断为视网膜
6、母网膜母细胞瘤胞瘤5% 七氟七氟醚及及维库溴溴铵诱导呼气末七氟呼气末七氟醚浓度度 2%-4% 或丙泊酚或丙泊酚 2mg/kg静静注注, 100-400 mcg/kg/min维持持 Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.比较七氟醚和丙泊酚比较七氟醚和丙泊酚Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.小儿七氟小儿七氟醚麻醉后延麻醉后延迟苏醒醒过程并不降低程并不降低苏醒期躁醒期躁动的的发生率生率 延迟苏醒延迟苏醒OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49:
7、 297-299.变量量Group IGroup IIBIS 均均值51.813.650.913.2BIS off56.315.054.213.7BIS恢复到恢复到 70的的时间 (min)4.52.412.54.4*BIS到到 80的的时间 (min)6.33.317.35.5*BIS到到 90 (min)8.94.020.44.9*拔管拔管时间 (min)10.63.821.55.3*严重躁重躁动 %35.7(15/42)32.6(14/43)OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.麻醉后快速麻醉后快速苏醒并不一定醒
8、并不一定导致致苏醒期躁醒期躁动七氟七氟醚可能是可能是导致致苏醒期躁醒期躁动的致病麻醉的致病麻醉剂，机制不明，机制不明快速苏醒快速苏醒麻醉剂特性麻醉剂特性术后疼痛术后疼痛年龄年龄术前焦虑术前焦虑与氟与氟烷麻醉相比，麻醉相比，苏醒期躁醒期躁动更易更易发生在异氟生在异氟醚、七氟、七氟醚和地氟和地氟醚麻醉后麻醉后麻醉麻醉剂本身的特性可能是促使本身的特性可能是促使苏醒期醒期躁躁动的原因的原因可能的原因可能的原因麻醉麻醉剂对中枢神中枢神经系系统产生激惹性副作用生激惹性副作用七氟七氟醚降解降解产物物快速苏醒快速苏醒麻醉剂特性麻醉剂特性术后疼痛术后疼痛年龄年龄术前焦虑术前焦虑术后后镇痛不足可能是痛不足可能是苏
9、醒期躁醒期躁动的原因的原因预先先镇痛方法成功减少了痛方法成功减少了苏醒期躁醒期躁动小手小手术静脉静脉镇痛痛药降低了躁降低了躁动发生率生率 32例例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持醚及芬太尼维持 Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91. 术后疼痛Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71. 68例，例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚岁，包皮环切，吸入七氟醚 15min口服可乐定口
10、服可乐定年年前瞻性双盲研究前瞻性双盲研究44例例 2-6岁患儿患儿七氟七氟醚+骶管阻滞骶管阻滞 vs 七氟七氟醚+芬太尼芬太尼苏醒期躁醒期躁动发生率生率 4.5% vs 59%Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.另一方面另一方面, 即使没有疼痛或充分即使没有疼痛或充分镇痛痛也有也有苏醒期躁醒期躁动发生生Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.无疼痛操作无疼痛操作, 如如MRI、眼部、眼部检查也有也有苏醒期躁醒期躁动 相反氟相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同和丙泊酚麻醉
11、的患儿行同样手手术未未发生生苏醒期躁醒期躁动Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 566.术后疼痛是否后疼痛是否为苏醒期躁醒期躁动的一种的一种亚型型?快速苏醒快速苏醒麻醉剂特性麻醉剂特性术后疼痛术后疼痛年龄年龄术前焦虑术前焦虑35 岁学学龄前小儿七氟前小儿七氟醚麻醉后麻醉后苏醒期躁醒期躁动较氟氟烷麻醉后更常麻醉后更常见 (40% vs 10%)学学龄儿童中无此区儿童中无此区别Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.快速苏醒快速苏醒麻醉剂特性麻醉剂特性术后疼痛术后疼痛年龄年龄术前焦虑术前
12、焦虑术前焦前焦虑同麻醉同麻醉苏醒期醒期烦躁躁发生增加有关生增加有关患儿的焦患儿的焦虑评分每提高分每提高10分，他分，他们出出现明明显的的ED症状可能性提高症状可能性提高10%Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1654.手术种类手术种类眼科口腔候部其它定义及分类定义及分类可能的致病因素可能的致病因素预防和治疗预防和治疗麻醉前麻醉前给予咪予咪唑安定安定(0.5mg/kg)减少减少术后躁后躁动 Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304. Fazi L, et al. A Anesth Anal
13、g 2001;92:5661.麻醉前麻醉前给予咪予咪唑安定安定并不改善并不改善术后躁后躁动 Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.手术结束前，小剂量芬太尼手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg, iv.Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.手术结束前，小剂量氯胺酮手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 10
14、56-61.手术结束前，丙泊酚手术结束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.Marie A, et al. Anesthesiology, 2007, 107: 733-8.预防和治疗右美托咪啶：0.6ug/kg躁动发生率30 苏醒延长50min 0.75ug/kg 躁动发生率80 苏醒延长120min预防和治疗凯纷：诱导期：1mg/kg躁动发生后的治疗：丙泊酚：丙泊酚：1mg/kg 现象现象治疗步骤治疗步骤 确诊确诊非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗Holzman, RS, et al. Pediatric Anesthesia, Philadelphia,2008 swaddlecuddle
15、parents七氟七氟烷吸入全麻迅速快捷吸入全麻迅速快捷小儿小儿苏醒期躁醒期躁动发生率生率较高高手手术结束前可用束前可用药物有效物有效预防防丙泊酚、丙泊酚、氯胺胺酮、芬太尼、芬太尼、右美托咪啶为常用常用药物物缺乏清晰的定缺乏清晰的定义缺少缺少标准化的准化的评估方法估方法难以区分以区分苏醒期躁醒期躁动和疼痛和疼痛全麻全麻药的中枢作用机制不明的中枢作用机制不明LOGO胎儿手术麻醉处理胎儿手术麻醉处理胎儿手术麻醉处理胎儿手术麻醉处理胎儿手术现状胎儿手术现状“Fetus as a patient”Fetus as a patient”是国际胎儿学会宣言的是国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断
16、和技术将充分开标题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与进步。发与进步。 数据库记录数据库记录19891989年年6 6月至月至20002000年年1212月共月共15091509例胎例胎儿得到宫内治疗。儿得到宫内治疗。胎儿手术的分类胎儿手术的分类分娩期宫外治疗分娩期宫外治疗（EXITEXIT）1孕中晚孕中晚期开放式宫内期开放式宫内术术2孕期微创手术孕期微创手术，即胎儿镜手术即胎儿镜手术3适于胎儿期治疗的先天性疾病适于胎儿期治疗的先天性疾病在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样
17、畸形、肺隔行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常( (脐膨出、脐膨出、腹裂腹裂) )、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗阻或者狭窄的胎儿梗阻或者狭窄的胎儿开放性胎儿手
18、术的麻醉开放性胎儿手术的麻醉孕妇麻醉药物孕妇麻醉药物过敏史，检查过敏史，检查气管、体形、气管、体形、体重，胎盘位体重，胎盘位置、胎儿心血置、胎儿心血管功能管功能麻醉前的评估麻醉前的评估胎儿麻醉前评估胎儿麻醉前评估包括超声、超声包括超声、超声心动图、磁共振心动图、磁共振和染色体分析和染色体分析开放性胎儿手术的麻醉开放性胎儿手术的麻醉1保持手术室内温保持手术室内温度为度为2626，准备，准备与孕妇同血型的与孕妇同血型的红细胞，为胎儿红细胞，为胎儿准备抗原呈阴性准备抗原呈阴性的的0 0型血红细胞型血红细胞3药物：肾上腺素、药物：肾上腺素、阿托品、爱可松、阿托品、爱可松、舒芬太尼、麻黄舒芬太尼、麻黄素
19、、新福林、安素、新福林、安宝、硝酸甘油、宝、硝酸甘油、硫酸镁等硫酸镁等2监护仪应有两套监护仪应有两套脉搏氧饱和度监脉搏氧饱和度监测器和一套动脉测器和一套动脉血压的转换器血压的转换器麻醉前准备：麻醉前准备：开放性胎儿手术的麻醉开放性胎儿手术的麻醉胎儿麻醉胎儿麻醉诱导与维持诱导与维持液体管理液体管理子宫松弛子宫松弛稳定循环稳定循环术中处理术中处理术中处理术中处理两个中心一个整体两个中心一个整体开放性胎儿手术的麻醉开放性胎儿手术的麻醉气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择可用于各种胎儿手术可用于各种胎儿手术母体和胎儿的麻醉母体和胎儿的麻醉、镇
20、痛镇痛及安全及安全较理想的子宫松弛较理想的子宫松弛我院诱导方案我院诱导方案异丙酚异丙酚2mg/kg2mg/kg爱可松爱可松0.5mg/kg0.5mg/kg舒芬太尼舒芬太尼10ug10ug长托宁长托宁0.01mg/kg0.01mg/kg麻醉诱导我院胎儿手术麻醉维持我院胎儿手术麻醉维持AA3.5-4%3.5-4%七氟醚吸入达七氟醚吸入达2-3MAC2-3MACBB七氟醚吸入七氟醚吸入30-40min30-40min后行手术后行手术C C切皮前追加舒芬太尼切皮前追加舒芬太尼20ug20ugDD脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持维持母体血流动力维持母体血流动力学的
21、稳定、保障胎学的稳定、保障胎盘的功能、确保胎盘的功能、确保胎儿的安全，三大任儿的安全，三大任务务保保持适度子宫松弛持适度子宫松弛胎盘剥离而危及胎儿或早产胎盘剥离而危及胎儿或早产1降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注2影响手术操作影响手术操作3子宫收缩可引起：子宫收缩可引起：保保持适度子宫松弛持适度子宫松弛共同作用共同作用子宫松弛子宫松弛吸入麻醉吸入麻醉药药 物物安宝、硝酸安宝、硝酸甘油、硫酸甘油、硫酸镁镁胎儿麻醉和镇痛胎儿麻醉和镇痛目的目的1 1目的目的2 2目的目的3 3抑制术中胎儿体动利于手术操作抑制应激所抑制应激所致的内分泌致的内分泌激素改变激素改变避免新
22、生儿避免新生儿的不良后果的不良后果防止疼痛防止疼痛所致的新所致的新生儿神经生儿神经行为学的行为学的长期改变长期改变胎儿麻醉和镇痛胎儿麻醉和镇痛直接给药直接给药母体途径母体途径羊膜腔途径羊膜腔途径通过胎儿静脉通过胎儿静脉( (肝静脉或脐静肝静脉或脐静脉脉) )、肌肉、肌肉( (三三角肌角肌) )注射麻醉注射麻醉药物药物对于对于EXITEXIT和开放式和开放式手术比较方便手术比较方便存在胎盘屏障，存在胎盘屏障，需要需要母体吸入母体吸入2-3MAC2-3MAC异氟醚异氟醚或七氟醚等来或七氟醚等来实施胎儿麻醉实施胎儿麻醉药物经胎儿药物经胎儿皮肤、食道皮肤、食道等途径吸收等途径吸收入胎儿体内。入胎儿体内
23、。目前只有动目前只有动物实验数据物实验数据胎儿安全和胎儿监护胎儿安全和胎儿监护安全措施：必须避免必须避免母体缺氧母体缺氧长时间吸入长时间吸入纯氧对胎儿纯氧对胎儿的视网膜有的视网膜有一定的损害一定的损害胎儿胎儿二氧化二氧化碳分压碳分压维持维持在正常范围在正常范围避免出现高避免出现高碳酸或低碳碳酸或低碳酸血症酸血症母体必须维母体必须维持有效的适持有效的适度通气度通气保持母体保持母体的血流动的血流动力学稳定力学稳定保证子宫胎保证子宫胎盘的有效血盘的有效血流量流量胎儿安全和胎儿监护胎儿安全和胎儿监护1234Sp02Sp02Sp02Sp02，可同时监测胎心率，可同时监测胎心率，可同时监测胎心率，可同时监
24、测胎心率经头皮电极监测胎儿心动图经头皮电极监测胎儿心动图经头皮电极监测胎儿心动图经头皮电极监测胎儿心动图胎儿超声监护胎儿超声监护胎儿超声监护胎儿超声监护动物实验中用有创的方法直接监测胎儿的血流动力学动物实验中用有创的方法直接监测胎儿的血流动力学动物实验中用有创的方法直接监测胎儿的血流动力学动物实验中用有创的方法直接监测胎儿的血流动力学常常用用方方法法小小 结结 胎儿麻醉和手术成功的关键是有一支通力协胎儿麻醉和手术成功的关键是有一支通力协作的团队，具有专门的有关知识和有效的组合，作的团队，具有专门的有关知识和有效的组合，包括小儿外科科、产科、放射科、新生儿科、麻包括小儿外科科、产科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理人员，其中最重要的是麻醉。醉科和护理人员，其中最重要的是麻醉。
