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1、 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 一季度一季度护理安全事件解析理安全事件解析 病患跌倒RCA分析专题 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 一季度发生例数：2例！例！ 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 RCA前前准准备小小组成成员: 护理安全理安全管理者、管理者、临床床护士士问题定定义: 病患病患跌倒跌倒 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 资料料汇集集病病历护理不良事件理不良事件报告告单护理理记录单跌倒跌倒评估估记录当当值护理人理人员、科室科室护士士长 病患、病患家属病患、病患家属 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 病人背景病人背景介介绍（一）（一）消化中心：患者熊消化中心：
2、患者熊进来，男，来，男，73岁，因慢性胃炎于，因慢性胃炎于3-6日日11时步行入院，入院步行入院，入院诊断：断：1、慢性胃炎，、慢性胃炎，2、肺源、肺源性心性心脏病，心功能病，心功能3级，3、慢性阻塞性肺疾病急性加、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，重期，1级护理，告病重，禁食，吸氧理，告病重，禁食，吸氧4小小时，精神差，精神差，使用利尿使用利尿剂，降，降压药，抗感染，改善循，抗感染，改善循环，肠外外营养养等。患者双下肢浮等。患者双下肢浮肿，有陪，有陪护一人。一人。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 损害结果及后果导致致损伤部位及程度：右眼角皮肤擦部位及程度：右眼角皮肤擦伤。导致后果：无致后果：
3、无护理理纠纷及及赔偿。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 查看看护理理记录：护理记录：有防坠床，加床栏记录。家属表示理解。床头：有挂防跌倒标识牌。上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理，家属表示理解。跌倒护理单：有超过一个医学诊断，有输液，步态不稳定。评分：55分，属高度风险患者。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 病人背景病人背景介介绍（二）（二）外三科：患者，程外三科：患者，程凯，男，男，27岁，因混合痔于，因混合痔于3-9日日10时步行入院，入院步行入院，入院诊断：断：1、混合痔。于、混合痔。于3-10行行PPH手手术，1级护理，禁食理，禁食6小小时后改半流后改半流质饮食，
4、使用抗感食，使用抗感染，染，补液、液、营养等支持治养等支持治疗。每日。每日药物坐浴一次物坐浴一次,患者患者无陪无陪护。患者每日。患者每日进食食为白粥白粥. 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 PPH术后，后，术后第二天即后第二天即3-12日日16：30从床上坐起来喝水从床上坐起来喝水时导致致坠床，致下床，致下颌裂裂伤约2CM，少量出血，医生即行清，少量出血，医生即行清创术，予破予破伤风皮皮试及注射等及注射等处理。理。不良事件不良事件发生前：生前：T36.8度，度，P80次次/分，分，P20次次/分，分，BP117/71mmHg,不良事件不良事件发生后：生后：T36.2度，度，P75次次/分，
5、分，P22次次/分，分，BP103/67mmHg,未梢血糖未梢血糖4.6mmol/L. 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 损害结果及后果导致致损伤部位及程度：下部位及程度：下颌裂裂伤约2CM,给予清予清创缝合。合。导致后果：无致后果：无护理理纠纷及及赔偿。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 查看看护理理记录:无防跌倒等措施无防跌倒等措施.护理理记录无无显示示预防措施防措施.床旁无防床旁无防坠床及防跌倒等床及防跌倒等标识牌牌.坠床后无床后无记录.记录只有只有TAT皮皮试及及结果果. 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 事件流程事件流程时间表表(一一)時間時間事件事件 7/319:40患
6、者离床入患者离床入厕，其家属陪同，等于，其家属陪同，等于卫生生间门外，外，病人排完便后离开坐便器病人排完便后离开坐便器时摔倒，入摔倒，入厕时间不不详。19:42家属呼叫家属呼叫护士，士，护理人理人员前往了解，前往了解，立即扶立即扶至病床上予吸氧，至病床上予吸氧，监护并呼叫医生。并呼叫医生。20：00病患生命体征病患生命体征记录：T 36，P 100次次/分，分，P 34次次/分，分，BP 74/54mmHg,口唇口唇发绀。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 事件流程事件流程时间表表(二二)時間時間事件事件 12/316:30患者从床上坐起患者从床上坐起饮水水时跌倒跌倒。16:32患者按患者
7、按铃呼叫呼叫护士，士，护理人理人员前往了解，前往了解，立立即扶至病床上，呼叫医生。即扶至病床上，呼叫医生。16：35病患生命体征病患生命体征记录：T 36.2.2，P 7575次次/分，分，P 2222次次/分，分，BP103/67103/67 mmHg，未梢血糖未梢血糖4.6mmol/L。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 近近 端端 原原 因因（一）（一）1.护士士长: (1)未未遵循遵循规定定：病患心功能3级，遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂，但未遵循医嘱卧床休息。 (2)病房安全病房安全设施不完善施不完善：卫生间无扶手及报警铃；地面潮湿无警示标示。 （3）病房）病房环境不符合要求
8、境不符合要求：家属护理不到位。2责任任护士士:(1)健康教育知健康教育知晓率不高：率不高：未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。 (2)未正確執行未正確執行交接班制度：交接班制度：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。3.P班班护士士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Asking Whys: 为什么病患什么病患可以自行可以自行离床入离床入厕？为什么病患陪人在病患入什么病患陪人在病患入厕时没有没有贴身照身照护？为什么交接班未什么交接班未对重点病人
9、重点病人护理要点理要点进行行交接班？交接班？为什么什么值班班护理人理人员接班后未接班后未对高高风险病病人人进行跌倒行跌倒评估估？ 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 近近 端端 原原 因因（二）（二）1.护士士长: (1)风险管理不到位。 (2)病房安全病房安全设施不完善施不完善：未拉床栏，未告知其风险。（3）病房）病房环境不符合要求境不符合要求：水杯等未放置随手可取之位。2责任任护士士:(1)健康教育知健康教育知晓率不高：率不高：未执行对行动不便者的防跌倒及坠床的评估。 (2)患者告知制度：患者告知制度：未履行告知义务。3.A 班班护士士:(1)对该病患的坠床风险未作评估。 (2)针对该病
10、患医嘱依从性不佳未作特别提示。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Asking Whys: （二） 为什么病患什么病患不不遵循医嘱，只吃白粥遵循医嘱，只吃白粥？为什什么么未未对该病患病患进行跌倒或行跌倒或坠床床评估？估？为什么交接班未什么交接班未对重点病人重点病人护理要点理要点进行行交接班？交接班？责任任护士健康教育内容做了哪些？士健康教育内容做了哪些？ 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:跌倒跌倒护士士关卡关卡/控制控制/防范机制防范机制机制有机制有无运作无运作为何机制会失效或失何机制会失效或失败的影响的影响正确正确处理及核理及核对医医嘱嘱无无1.因病
11、患因病患要求自行离床入要求自行离床入厕，护理人理人员未完成未完成医嘱宣医嘱宣教教。2.因因医嘱医嘱单执行行完整，完整，但但未做未做准确核准确核对及及转抄（特殊抄（特殊护理要求及理要求及时间）正确正确评估跌倒估跌倒风险无无1.责任任护士士风险评估方法有准确。估方法有准确。2. 值班班护士士因因对该病患病情不熟悉病患病情不熟悉，故，故未在本班内未在本班内将将该病患列病患列为高危病人。高危病人。健康教育知健康教育知晓无无只考只考虑到健康教育的普及，未到健康教育的普及，未对病患及陪人的知病患及陪人的知晓程度程度进行行评估。估。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:坠
12、床床护士士关卡关卡/控制控制/防范机制防范机制机制有机制有无运作无运作为何机制会失效或失何机制会失效或失败的影响的影响正确正确处理及核理及核对医医嘱嘱无无1.2级护理，半流理，半流质饮食，未食，未进行行详细指指导。评估估坠床床风险无无1.责责任任护护士士未做未做风险评估估。2. 对行行动不便者未将水杯等放置随手可及不便者未将水杯等放置随手可及处。3、未、未进行相关告知。行相关告知。健康教育知健康教育知晓无无只考只考虑到健康教育的普及，未到健康教育的普及，未对病患及知病患及知晓程度程度进行行评估。估。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:跌倒跌倒护士士长关卡关
13、卡/控制控制/防范机制防范机制机制有机制有无运作无运作为何机制会失效或失何机制会失效或失败的影响的影响病房安全病房安全设施完善；施完善；护理人理人员按按层级配配置充足。置充足。无无制度面及管理面的制度面及管理面的问题，护士士长了解但了解但执行有困行有困难。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:坠床床护士士长关卡关卡/控制控制/防范机制防范机制机制有机制有无运作无运作为何机制会失效或失何机制会失效或失败的影响的影响病房安全病房安全设施完善；施完善；护理人理人员按按层级配配置充足。置充足。无无核心制度核心制度执行力欠缺。行力欠缺。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、
14、执行力 跌倒跌倒要因分析要因分析图病病患患跌跌倒倒护理核心制度执行不护理核心制度执行不严格；严格；病房安全设施不完善。病房安全设施不完善。个人因素个人因素(1)对本班内的高危病人对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：人员认知行为偏差：未依未依规范执行跌倒护理规范执行跌倒护理制度因素制度因素缺乏规范的跌倒防范管理缺乏规范的跌倒防范管理指引；指引；护理人员缺编护理人员缺编(1)未未正确评估病患跌倒风正确评估病患跌倒风险险(2)未未教导护理人员对病患教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行的健康教育知晓程度进行评估。评估。教育训练因素教育训练因素管理因素管理因
15、素 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 坠床床要因分析要因分析图病病患患坠坠床床护理核心制度执行不护理核心制度执行不严格；严格；病房安全设施不完善。病房安全设施不完善。个人因素个人因素(1）未将行动不便患者未将行动不便患者列入高危风险者列入高危风险者(2)人员认知行为偏差：人员认知行为偏差：无规范执行坠床护理无规范执行坠床护理制度因素制度因素缺乏规范的坠床防范管理缺乏规范的坠床防范管理指引；指引；护理人员缺编护理人员缺编(1)未未对患者进行评估坠床对患者进行评估坠床跌倒风险跌倒风险(2)未未教导护理人员对病患教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行的健康教育知晓程度进行评估。评估。教育训练因
16、素教育训练因素管理因素管理因素 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 根本原因根本原因 制度面制度面-病区病区对处理病患跌倒理病患跌倒问题缺乏明确指引；缺乏明确指引；对本病区内高危病人本病区内高危病人护理无理无提醒功能。提醒功能。管理面管理面-病房安全管理病房安全管理设施不完善。施不完善。对高危病患未高危病患未严格格执行交接班制度。行交接班制度。护理人理人员配置不足。配置不足。執行面執行面-人人员对跌倒跌倒评估内容估内容认知不足。知不足。夜班夜班人人员未正确核未正确核对医嘱。医嘱。教育面教育面-未未教教导护理人理人员正确评估病患跌倒风险。正确评估病患跌倒风险。未未教教导护理人员对病患的健康教育
17、知晓程度进行有效评估。护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 根本原因根本原因 制度面制度面-病区病区对处理病患理病患坠床床问题缺乏明确指引；缺乏明确指引；对本病区内患者本病区内患者风险无无评估。估。管理面管理面-病房安全管理病房安全管理设施不完善。施不完善。对高危病患无高危病患无风险管理意管理意识。护理人理人员配置不足。配置不足。執行面執行面-未未执行行坠床跌倒床跌倒风险评估。估。未未严格格执行医嘱。行医嘱。饮食指食指导无无针对性。性。教育面教育面-未未教教导护理人理人员对病患风险进行评估。对病患风险进行评估。未未教教导护理人员对病患的健康教育知
18、晓程度进行评估。护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 跌倒或坠床可致后果：病人的损伤、廷长住院天数、降低活动能力、产生合并症、增加医疗费用，还可能影响病人对医疗安全的信任及心理的健康病人坠床与跌倒后轻者导致擦伤，重者会造成骨折、颅内出血，甚至有生命危险。2009年侵权责任法的出台，明确表明如果由于院方的设施陈旧或不到位，或者是未履行相应告知义务将承担相应的责任。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 设计及及执行改善行行改善行动(一一)制度與管理方面制度與管理方面重申及要求重申及要求责任任护士需依士需依职责行事。行事。建立建立高危病人提醒制度高危病人
19、提醒制度。制定跌倒高制定跌倒高风险病人病人护理指引。理指引。完善病区内安全完善病区内安全设施施。執行方面執行方面落落实执行病区交接班制度。行病区交接班制度。每日每日查查核核人人员跌倒跌倒护理正确性。理正确性。每日每日查查核核护理理记录时，同步抽，同步抽查查医嘱核医嘱核对本本了解夜班了解夜班复核医嘱复核医嘱之正之正确确性性。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 设计执行及改善行行及改善行动(二二)教育方面教育方面组织学学习跌倒跌倒风险评估方法，并列入本估方法，并列入本护理理单元常元常规教育内容。教育内容。 每月一次每月一次于晨会于晨会以以口口试方式方式稽核人稽核人员对跌倒跌倒评估及估及护理的掌握程度。理的掌握程度。编撰本撰本单元跌倒元跌倒护理相关健康教育理相关健康教育单张并并组织全体全体人人员传阅。将跌倒将跌倒评估及病患估及病患对健康教育知健康教育知晓程度程度列入新列入新进人人員員评核核项目。目。 诚信、关怀、执行力诚信、关怀、执行力 欢迎交流敬请指教敬请指教地址地址: :惠州市仲恺大道惠州市仲恺大道346346号惠州协和医院内科号惠州协和医院内科邮编邮编:516000 :516000 电话电话: 0752-2653917: 0752-2653917
