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1、心脏疾病患者非心脏手术心脏疾病患者非心脏手术心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心主要内容主要内容围术期常见心脏疾病围术期常见心脏疾病术前心脏评估的主要方法术前心脏评估的主要方法术前用药是否暂停或继续术前用药是否暂停或继续哪些手术建议暂停或继续哪些手术建议暂停或继续常见的心脏疾病的处理常见的心脏疾病的处理心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心围术期常见循环系统疾病围术期常见循环系统疾病高血压高血压房颤房颤冠心病冠心病心梗心梗风湿性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病先天性心脏病心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心病病 例例1男性、男性、77岁、拟择期行胃癌根治术，长期岁、拟择期行胃癌根治术，长期吸
2、烟及糖尿病史，胰岛素控制血糖，慢性吸烟及糖尿病史，胰岛素控制血糖，慢性肾功能不全病史、心绞痛病史肾功能不全病史、心绞痛病史患者能否手术？还需要哪些检查？患者能否手术？还需要哪些检查？心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心为什么需要术前评估为什么需要术前评估评估患者围术期是否有发生心血管并发症评估患者围术期是否有发生心血管并发症的风险（心梗、心律失常及心衰）的风险（心梗、心律失常及心衰）进行必要准备及干预来降低心血管并发症进行必要准备及干预来降低心血管并发症的风险的风险有利于与患者沟通手术选择及方案有利于与患者沟通手术选择及方案心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心流行病学资料流行病学资料美国每
3、年手术量达数千万人美国每年手术量达数千万人800万患者有冠心病万患者有冠心病100万患者有围术期心脏合并症万患者有围术期心脏合并症术后发生心梗的患者有术后发生心梗的患者有5万（万（0.15%）6%有心梗史有心梗史72小时之内发生最多小时之内发生最多心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心术前评估的方法术前评估的方法心功能分级心功能分级Goldman分级分级Lees 心脏风险指数心脏风险指数代谢当量评估（代谢当量评估（METS）心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心心功能分级心功能分级美国纽约美国纽约心脏病心脏病学会（学会（NYHA）1928年年心功能分心功能分级级： 级：级： 患者患有患者患有心
4、脏病心脏病但活动量不受限制，平时但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难呼吸困难或或心绞痛心绞痛。 级：级：心脏病心脏病患者的患者的体力活动体力活动受到轻度的限制，受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、乏、心悸、呼吸困难呼吸困难或或心绞痛心绞痛。 级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动体力活动明显限制，小于平时明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何级：心脏病患者不能从事任何体力活动体力活动。休息。休息状态下也出现心衰的症状，
5、体力活动后加重。状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心1977 Goldman分级分级标准标准分值分值病史病史年龄705心梗 6 月内10体检体检第三心音11严重主动脉瓣狭窄3EKG严重心律失常75 室早7一般情况一般情况低氧 肾衰等3手术类型手术类型主动脉、大血管、胸科3急诊4总分53心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心Lees 心脏风险指数心脏风险指数心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心代谢当量评估代谢当量评估(Mets) ActivityMetsTake care of yourself. Eat, dress and use toilet?
6、1Walk indoors or around the house?2Walk a block or 2 on level ground at 2-3 mph (3.2 to 4.8 kph)?3Do light work around the house like dusting or washing dishes?4Climb one flight of stairs or walk uphill?5Walk on level ground at 4-6 mph (6.4 to 9.6 kph)?6Run a short distance?7Do heavy work around the
7、 house like scrubbing floor or lifting/moving furniture?8Participate in moderate activity like golfing, bowling, dancing, or doubles tennis, or throwing baseball or football.9Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, basketball, football or skinning. 10心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心手术风险手术风
8、险高高 (5%)中等中等 (5%)Low (210, 120病理生理病理生理心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心高血压高血压术前评估及处理术前评估及处理: 了解病史及用药史、必要的检了解病史及用药史、必要的检查和化验（如瞳孔）查和化验（如瞳孔）手术推迟或暂停：个体化考虑，没有统一标准，手术推迟或暂停：个体化考虑，没有统一标准，综合考虑高血压程度、手术类型、合并症情况综合考虑高血压程度、手术类型、合并症情况术中处理：血压维持术中处理：血压维持10-20%术前水平，术前血压术前水平，术前血压大于大于180/120的患者术中血压维持在正常高限的患者术中血压维持在正常高限150/90左右左右心脏疾病
9、患者非心脏手术省麻醉科质控中心冠心病冠心病术前评估：病史、体检（术前评估：病史、体检（ECG、HOLTER、运动试验、灌注扫描、心超、冠状动脉造运动试验、灌注扫描、心超、冠状动脉造影）影）术前药：阿片药、苯二氮卓类、硝甘、术前药：阿片药、苯二氮卓类、硝甘、受受体阻滞体阻滞剂剂等等术术中管理：氧耗氧供平衡中管理：氧耗氧供平衡心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心氧供：冠状动脉口径、左室舒张压、主动氧供：冠状动脉口径、左室舒张压、主动脉舒张压、及冠状动脉血中氧含量脉舒张压、及冠状动脉血中氧含量PressureTissue pO2VolumeFlow氧供需平衡氧供需平衡心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科
10、质控中心氧耗的影响因素：室壁张力、心率和心肌氧耗的影响因素：室壁张力、心率和心肌收缩力收缩力氧供需平衡氧供需平衡心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心氧供需平衡氧供需平衡增加氧供增加氧供增加冠脉的灌注压：扩容或增加冠脉的灌注压：扩容或受体激受体激动药动药增加冠脉血流：增加冠脉血流：扩扩血管血管药药（硝甘、（硝甘、钙钙离子拮抗）离子拮抗）增加氧含量：提高血增加氧含量：提高血红红蛋白蛋白浓浓度或吸入氧分度或吸入氧分压压减少氧耗减少氧耗降低心率降低心率降低室壁降低室壁张张力（力（缩缩小心室）小心室）降低心肌收降低心肌收缩缩力力主主动动脉球囊反搏脉球囊反搏心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心2007
11、/2009 ACCF/ AHA Algorithm 2007/2009 ACCF/ AHA Algorithm 急症手术Step1是安排手术术后风险管理否step25年内支架是是否有复发的症状Consideroperating roomstep3否最近冠脉评价yes安排手术临床预测step4临床预测风险大冠脉造影否冠脉痉挛或应激试验没有异常有异常否取消或推迟手术心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心2007/2009 ACCF/AHA 术前支架指南术前支架指南支架后时间球囊扩张裸支架药物洗脱支架延迟手术安排手术安排手术延迟手术 14 30-45 30 365心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中
12、心2007/2009 ACCF/AHACABG手术后手术后3月可以考虑非心脏手术月可以考虑非心脏手术心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心房房 颤颤往往伴有风心病往往伴有风心病诊断：三个诊断：三个”绝对绝对”术前处理：评估心功能、控制心室率、心术前处理：评估心功能、控制心室率、心超、抗凝、改善心功能超、抗凝、改善心功能术中处理：血流动力学稳定术中处理：血流动力学稳定心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心风湿性心脏病风湿性心脏病了解病理生理：狭窄或返流了解病理生理：狭窄或返流术前处理：病史、心超、心功能评估术前处理：病史、心超、心功能评估术前药：阿片药、苯二氮卓类术前药：阿片药、苯二氮卓类麻醉处
13、理：合适的麻醉药、血流动力学稳麻醉处理：合适的麻醉药、血流动力学稳定、合适的心率、合适的容量定、合适的心率、合适的容量心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心先心病先心病左向右分流左向右分流右向左分流右向左分流心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心2007/2009 ACCF/ AHA Algorithm 急诊手术Step1yes手术术后风险管理Nostep2活动性心脏疾病yes评估和治疗手术step3No低风险手术yes手术No功能好(METs 4)step4Nostep53个以上风险1-2 风险因素血管手术运动试验中风险手术手术（控制心率）考虑进一步无创检查血管手术中风险手术 无风险因素心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心Shortcut to 2009 Update急诊手术- 手术室低风险手术 - 手术室功能好 - 手术室Consider testing if it will change management 风险因素数目0 = 手手术1-2 = 手手术+/- 心率控制3+ 中等手术= 手手术 +/- 心率控制3+血管手血管手术 =进一步检查心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心
