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1、1 神经胃肠病学的研究进展使我们对于神经胃肠病学的研究进展使我们对于 FGIDs 的认识发生观念上的突破的认识发生观念上的突破 FGIDs现在被认为是一类独立的临床疾病现在被认为是一类独立的临床疾病Drossman DA. Gastroenterology 2006.130:13772FGIDs的相关病理机制观念的转变的相关病理机制观念的转变最初的观念最初的观念 罗马罗马标准标准 罗马罗马标准标准功能异常功能异常无器质性无器质性动力异常动力异常ENS动力异常动力异常内脏高敏感性内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节调节3FGIDs发病机制发病机制心理社会因素心理社会因
2、素内脏感觉异常内脏感觉异常肠道顺应性异常肠道顺应性异常脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常炎症炎症其他因素其他因素肠道动力异常肠道动力异常胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变4心理因素、身心应激与心理因素、身心应激与FGIDs发病机制发病机制 胃肠神经免疫系统胃肠神经免疫系统肥大细胞肥大细胞精神心理因素精神心理因素身心应激身心应激胃肠敏感性胃肠敏感性C N S E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HTFGIDs5功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDsFGIDs）的重大事件）的重大事件: :第一个事件：第一个事件：3030年前医学模式的转变年前医学模式的转变从从
3、300300年来的年来的 单一疾病模式转为生物单一疾病模式转为生物- -心理心理- -医学模式医学模式。第二个事件：第二个事件：在过去在过去2020年检查手段显著增加，能够定量年检查手段显著增加，能够定量 分析分析FGIDsFGIDs。第三个事件：第三个事件：在过去在过去1010年开发并应用新的药物治疗年开发并应用新的药物治疗FGIDsFGIDs。罗马诊断标准罗马诊断标准在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用 6IBS诊断诊断1#FGID分类分类19901994Rome 1书书1992-1995Rome 11999Rome IIGut增刊增刊2000Rom
4、e II书书2006RomeIII功能性胃肠病的罗马标准演变功能性胃肠病的罗马标准演变7FGIDs 新分类新分类 ROME 2006 DDW罗马罗马 2006 成人成人 6类类F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病 （7）F1.功能性大便失禁功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍功能性排便障碍 E1.胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2.胆道胆道SO功能障碍功能障碍E3.胰管胰管SO功能障碍功能障碍C1.肠易激综合征肠易激综合征C2.功能性腹胀功能性腹胀C3.功能性便秘功能性便秘C4.功能性腹泻功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病E.胆囊和胆囊和SO
5、功能障碍（功能障碍（3）B1.功能性消化不良功能性消化不良-餐后不适、上腹痛餐后不适、上腹痛B2.功能性嗳气症功能性嗳气症-吞气症吞气症 非特异性非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征成人反刍综合征A1.功能性烧心功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A4.癔球症癔球症B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病 （8）D.功能性腹痛综合征（功能性腹痛综合征（1）C.功能性肠病功能性肠病 （5）A.功能性食管病（功能性食管病（4）8时间方面的变化：现在推荐改为症状从诊断前
6、6个月以及目前仍处于活动期（符合标准）持续3个月。与罗马II:症状超过12个月中的12周分类的变化：反刍症状从功能性食道疾病（分类A）改为功能性胃十二指肠疾病（分类B）。这一改变反映了这一疾患起源于胃和腹部的功能紊乱。功能性腹痛（FAPS）从功能性肠病（分类C）单独移出，成为分类D：这一修改是基于越来越多的证据表明FAPS与正常的内脏调节信号的中枢神经系统放大有关，而非胃肠道本身的功能异常创建两个儿科分类。罗马II分类中儿童FGIDs现在分类为：新生儿/幼儿（G类）和儿童/青少年（H类）。这个变化是由于两个小类中儿童生长发育的不同临床情况所致9标准的改变：消化不良分为两种情况：餐后不适综合征和
7、上腹部疼痛综合征。与罗马II中的运动障碍样和溃疡样消化不良相似。现在定义为以生理学支持为特征的症候群而非以前以上腹部不适或腹痛为基础的定义胆囊Oddi括约肌功能障碍的标准更加严格。基于症状的诊断及排除标准更严格IBS亚型的修改：推荐腹泻、便秘以及两者混合的亚型应该基于一个源于大便性状的简单分类。10诊断必须具备以下所有条件：烧灼样胸骨后不适或疼痛没有胃食管反流导致该症状的证据没有食管动力疾病的组织病理学依据诊断前至少6个月存在症状, 后3个月符合诊断标准11与GERD的鉴别：内镜和PH监测:酸反流异常，症状和酸反流相关，抗反流治疗有效的排除;表现更大的焦虑和躯体化积分则支持发病机理：内脏感觉受
8、到干扰，患者对PH值轻度改变的反流物的过度敏感；精神心理因素12健康人群中患病率是46%,中年发病率最高诊断必须具备以下所有条件：诊断必须具备以下所有条件：持续或间断的，咽喉部无痛性梗咽或有异物存留感感觉产生于两餐之间没有吞咽困难或吞咽疼痛没有胃食管反流导致该症状的证据没有食管动力疾病的组织病理学依据发病：吞咽过急或频繁吞咽可能使空气滞留在食管近端诱发，食管高敏性，生活应激。13符合以下各项中一项或一项以上餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感排除引起这些症状的器质性疾病诊断前至少6个月存在症状, 后3个月符合诊断标准功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病:功能性消化不良（功能性消化不良（B1B1）14
9、功能性消化不良分型功能性消化不良分型餐后不适综合征（PDS）：进食相关性功能性消化不良上腹痛综合征（EPS）功能性消化不良功能性消化不良15*必须满足症状出现必须满足症状出现6个月，最近个月，最近3个月有典型的症状发作的诊断标准个月有典型的症状发作的诊断标准餐后不适综合征(PDS)的的诊断标准*餐后饱胀不适餐后饱胀不适发生在正常进食量后发生在正常进食量后一周至少发作数次一周至少发作数次或或 早早 饱饱影响正常进食影响正常进食一周至少发作数次一周至少发作数次必须包括以下一种症状必须包括以下一种症状支持诊断的依据：上腹发紧或餐后恶心或大量的打嗝;可能同时存在上腹痛16必须包括以下条件：必须包括以下
10、条件：疼痛或烧灼疼痛或烧灼间断性间断性上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1次次并且无：并且无：*必须满足症状出现必须满足症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有典型的症状发作个月有典型的症状发作的诊断标准的诊断标准泛发性的或位泛发性的或位于其他腹部或于其他腹部或胸部等区域胸部等区域排便或排气排便或排气后可缓解后可缓解符合胆结石或符合胆结石或Oddi括约肌功括约肌功能紊乱的标准能紊乱的标准支持诊断的依据：支持诊断的依据：疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后;疼痛可以有进餐诱导或缓解,但可能在在禁食时发生;餐后不适综合征可能同时存在17胃窦收缩性异常胃窦收缩性异常发胀发胀
11、消化不良患者胃肠动力功能紊乱消化不良患者胃肠动力功能紊乱胃排空延迟胃排空延迟胃底舒张胃底舒张/容受性舒张功能损伤容受性舒张功能损伤胃窦充盈胃窦充盈早早 饱饱diagram adapted from Quigley,Aliment Pharmacol Thec 2004;20:56Cremonini & Talley,Aliiment Pharmacol Thec 2004;20:4018消化不良相关症状和进食消化不良相关症状和进食相关病生理机制相关病生理机制Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239胃排空延迟胃排空延迟胃扩张的高敏感性胃扩张的高敏感性容受
12、性舒张受损容受性舒张受损消化不良伴恶心，呕吐及餐后饱胀感消化不良伴恶心，呕吐及餐后饱胀感消化不良伴腹痛，嗳气及体重下降消化不良伴腹痛，嗳气及体重下降消化不良伴早饱，及体重下降消化不良伴早饱，及体重下降19肠易激综合征肠易激综合征(IBS)(IBS)功能性腹胀功能性腹胀功能性便秘功能性便秘功能性腹泻功能性腹泻非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病诊断前症状出现诊断前症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有典型的症状发作个月有典型的症状发作天月天月20罗马罗马标准：标准：IBSIBS反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两条以上：两条以上：排便后缓解排
13、便后缓解发作时伴排便频率的改变发作时伴排便频率的改变发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变诊断前症状出现诊断前症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有典型的症状个月有典型的症状发作发作天月天月21其它支持其它支持IBS诊断的症状，诊断的症状， 如如:排便频率的异常：排便频率的异常：a. 每周小于等于每周小于等于3次，或次，或 b. 每天大于每天大于3次；次；大便性状的异常：大便性状的异常：c. 粪便呈块状粪便呈块状/质地坚硬，或质地坚硬，或 d. 糊状糊状/水样便；水样便；排便费力；排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、排便费力；排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。腹胀。 22根据
14、粪便性状分类的根据粪便性状分类的IBSIBS亚型：亚型：A A便秘：便秘：Bristol StoolBristol Stool分型分型 1-21-2：分散的，似坚果的：分散的，似坚果的块状硬便或香肠形块状粪便块状硬便或香肠形块状粪便B B腹泻：腹泻： Bristol StoolBristol Stool分型分型 6-76-7：糊状或水样便：糊状或水样便C C不使用止泻剂或是泻药的情况下不使用止泻剂或是泻药的情况下2324罗马罗马 IBS排便习惯亚型分类排便习惯亚型分类Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480IBS-C 块状块状/硬便硬
15、便25%，且糊，且糊/水样便水样便25%；IBS-D糊糊/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-M糊糊/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-U排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要型的要求求25IBS-CIBS-DIBS-MIBS-U2550751000255075100% 糊糊 状状 或或 水水 样样 便便%块块状状或或硬硬便便图图1. 二维图表展示了根据粪便性状确定的二维图表展示了根据粪便性状确定的4种种IBS亚型。亚型。 George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130
16、;1480149126病程中病程中IBSIBS的亚型间可以稳定存在也可的亚型间可以稳定存在也可以相互转换以相互转换IBS-C=便秘型 IBS-D=腹泻型IBS-A/M=腹泻便秘交替/混合型病程中，75%患者会有病情变化更多患者转变为为IBS-C，而不是IBS-D一年以上随访，1/3患者从IBS-C转变为IBS-DSimren et al, Scand J Gastroenterol 2001; 36:545 Tillisch et al, Am J Gastroenterol 2005; 100:896Mearin et al, Eur J Gastroenterol Heoatol 2003
17、; 15:165 Drossman et al, Gastroenterology 2005; 128:580IBS-CIBS-C19%-44%19%-44%IBS-DIBS-D15%-36%15%-36%IBS-A/MIBS-A/M19%-49%19%-49%27由于特异性症状尚不稳定，更倾向于使用由于特异性症状尚不稳定，更倾向于使用IBSIBS伴腹泻，伴腹泻，IBSIBS伴便秘取代腹泻型伴便秘取代腹泻型IBSIBS和便秘型和便秘型IBSIBS发病是由复杂因素所致：动力异常，内脏高敏感性，粘膜发病是由复杂因素所致：动力异常，内脏高敏感性，粘膜免疫失调，感染、菌群改变和免疫失调，感染、菌群改变
18、和CNS-ENSCNS-ENS失调，遗传与环境失调，遗传与环境因素，社会心理紊乱等，在不同的个体或者同一个体不同因素，社会心理紊乱等，在不同的个体或者同一个体不同时间，这些因素的作用不同时间，这些因素的作用不同George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;130;1480149128宿主的微生态环境受到感染的影响，改变了宿主的微生态环境受到感染的影响，改变了a)a)淋巴细胞淋巴细胞b)b)肥大细胞肥大细胞c)c)黏膜的内分泌细胞黏膜的内分泌细胞释放多种炎性介质释放多种炎性介质 ，破坏正常肠道屏障，破坏正常肠道屏障引起肠道转运加快、分泌增多引起
19、肠道转运加快、分泌增多29黏膜免疫和炎症黏膜免疫和炎症粘膜炎症粘膜炎症粘膜免疫粘膜免疫肠道菌落肠道菌落FGIDs 的胃肠道症状的胃肠道症状内脏高敏感性内脏高敏感性Drossman DA. Gastroenterology, 2006;130(5):1377-1390胃肠动力胃肠动力30遗传易感性遗传易感性IBSIBS患者患者IL-10IL-10水平水平的降低的降低肠粘膜神经敏感性的改变肠粘膜神经敏感性的改变IBSIBS患者患者SERTSERT多态性多态性5HT水平改变水平改变IBSIBS患者患者G G蛋白多态性蛋白多态性CNSCNS和肠道行为改变和肠道行为改变FGIDsFGIDs家族聚焦性家族
20、聚焦性31至少满足以下标准中的两项或两项以上至少满足以下标准中的两项或两项以上在最近在最近3 3个月内每月至少个月内每月至少3 3天出现反复腹胀或天出现反复腹胀或见腹部膨隆见腹部膨隆不符合不符合FD,IBSFD,IBS或其他功能性胃肠病诊断标准或其他功能性胃肠病诊断标准 诊断前症状出现诊断前症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有症状个月有症状发作发作天月天月32罗马罗马标准标准: : 功能性便秘（功能性便秘（C3C3）至少满足以下标准中的两项或两项以上至少满足以下标准中的两项或两项以上（超过（超过25%时间）时间）排便费力排便费力 块状块状/硬便硬便粪便未排尽感粪便未排尽感 肛门直肠有
21、梗阻或堵塞感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用人工手法帮助排便要用人工手法帮助排便 每周排便少于每周排便少于3次次未使用泻药患者中，稀便少见未使用泻药患者中，稀便少见尚不够诊断尚不够诊断IBS诊断前症状出现诊断前症状出现6个月，最近个月，最近3个月有症状发作个月有症状发作天天月月33无痛性糊状便或水样便无痛性糊状便或水样便 75%75%诊断前症状出现诊断前症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有症状发作个月有症状发作天月天月34必须包含以下所有条目：持续或近乎持续的腹痛与生理行为（即进食排便或月经）无关或仅偶尔有关日常活动能力部分丧失疼痛不是伪装的不满足其他能解释疼痛的功能性胃肠病的诊断机制：中
22、枢神经病性的疼痛，对内脏感觉的放大所致功能性脑影像学技术发现额皮质层、边缘叶区和脑干区相互作用产生影响患者对症状感觉认知的神经生物物质诊断前症状出现诊断前症状出现6 6个月，最近个月，最近3 3个月有症状发作个月有症状发作35局限于上腹和或右上腹的疼痛发作并具备以下标准：发作持续分钟或以上在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发疼痛维持一个稳定的水平疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病36诊断必须具备以下三条：诊断必须具备以下三条：胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝酶、结合胆红素和淀粉酶脂肪酶正常
23、确诊应具备：确诊应具备：无胆囊结石、胆泥和微小结石在分钟内持续静脉输注八肽，胆囊排空异常（）胆囊切除术后超过个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应处理：胆囊切除处理：胆囊切除37诊断必须具备以下两条：诊断必须具备以下两条：符合胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶脂肪酶正常分为三型：分为三型：型：胆性疼痛，、胆红素、大于正常倍，并至少存在项或项以上的异常，超声提示胆管扩张mm型：胆性疼痛和其中项上述实验室或影象学异常型：仅有反复的胆性疼痛且无上述实验室或影象学异常处理：处理：型：型： ERCP+ESTERCP+EST；IIII型和型和IIIIII型：药物型：药物: :硝苯地平或硝苯地平或ESTES
24、T38诊断必须具备以下两条：诊断必须具备以下两条：符合胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶脂肪酶增高处理：处理：ERCP+ESTERCP+EST39诊断标准：必须满足功能性便秘的诊断在反复尝试排便的过程中，至少满足以下项： 根据球囊逼出试验或影像学检查存在排出障碍的证据； 测压法或影像学检查或EMG发现盆底肌肉不协调收缩，或括约肌基础静息压松弛小于20%； 测压法或影像学检查发现推进力量不足；40罗马罗马标准：标准：功能性排便障碍分型 不协调性排便排便推进不足 反复尝试排便的过程中，盆底肌肉不协调收缩，或括约肌基础静息压松弛小于20%；而有足够的推进力量 反复尝试排便的过程中，推进力量不足，
25、伴或不伴有盆底肌肉不协调收缩或括约肌基础静息压松弛小于20%功能性排便障碍41FGIDFGID的诊断与处理的诊断与处理 严重程度：严重程度： 轻度轻度 中度中度 重度重度 医患关系和对疾病的教育医患关系和对疾病的教育对症、运动、饮食和放松对症、运动、饮食和放松心理障碍药物心理障碍药物认知行为治疗认知行为治疗人际关系人际关系应激、放松、催眠应激、放松、催眠 小剂量小剂量TCA 或或SSRI、SNRI4-6W 剂量剂量4-6W联合药物联合药物换药或加药换药或加药精神心理会诊精神心理会诊胃肠症状胃肠症状 精神心理损害精神心理损害 以往治疗以往治疗421. 分类上更具实用性（分类上更具实用性（FD、IBS的分类）的分类）2. 融入了已知的生理学改变的机制（动力、内脏高敏感融入了已知的生理学改变的机制（动力、内脏高敏感性等）性等）3. 从强调从强调ENS的作用提高到重视脑肠轴调控等总体水平的作用提高到重视脑肠轴调控等总体水平的改变的改变4. 以症状为基础发展到依据生理学依据以症状为基础发展到依据生理学依据5. 淡化了功能性和器质性的界限，更强调神经胃肠病学淡化了功能性和器质性的界限，更强调神经胃肠病学的作用的作用对罗马对罗马III标准的评价标准的评价4344个人观点供参考，欢迎讨论
